揭阳“5·1”“汉陆”轮沉没事故调查报告

1、本事故报告有删节，旨在吸取事故经验教训，促进水上交通安全，不针对任何单位和个人。揭阳“5·1”“汉陆*”轮沉没事故调查报告一、事故简况及调查情况事故简况2013年5月1日约1000时，“汉陆*”轮装载高纤板737.28吨共288件从海口马村港开航，拟开往温州温溪港。5月4日约1750时，该轮在惠来靖海电厂航道#1、#2南侧约1海里位置处沉没，沉没后船底朝上并发生漂移，经5月13日现场探摸，确认具体沉船位置为：22°58.217N/116°31.619E，事故造成船舶沉没，1人死亡，直接经济损失约257.8万元，构成水上交通重大事故。事故调查情况事故发生后，揭阳海事

2、局迅速成立事故调查组开展事故调查工作。通过对船长、大副、三副、水手和公司海务主管进行询问调查，检查船舶和船员证书，查看AIS回放航迹，录得询问笔录16份，AIS航迹图1张，其他资料若干。二、船舶、船员、公司概况（一）船舶概况船名：汉陆*船籍港：宁波船舶种类：一般干货船船体材料：钢质建成日期：2007年7月13日尺度：总长：52.8米，型宽：8.8米，型深：4.15米，吨位：总吨496，净吨277主机：数量1，型号6190ZLC1-2,功率218.00KW船舶所有人：薛某汉船舶经营人：宁波汉*物流有限责任公司（二）船员情况事发时，船上共有船员7名，其中持证船员6名，厨工1名，检查船员证书全部有效

3、，持证船员职务分别是船长兼职G证1名、大副1名，三副1名，水手2人，轮机员1名。船舶配员符合该轮中华人民共和国最低安全配员证书要求。船长薛*通和值班水手薛*夫是事故发生时当班船员。船员持证情况如下：船长：薛*通，51岁，浙江宁海县人，持宁波海事局签发未满500总吨船长证书，证书编号：DHA131201000737，证书有效期到2015年10月27日。所持GMDSS通用操作用证书号码：JHE323201201471。大副：叶*毕，41岁，安徽人，持有湛江海事局签发未满500总吨大副证书，证书编号DFA132201000435,证书有效期到2015年12月28日。三副：薛*安，56岁，浙江人，持有

4、湛江海事局签发的未满500总吨的大副证书，证书编号DKC132201201777,证书有效期到2016年12月31日。轮机员：薛*明，60岁，浙江人，持有湛江海事局签发的未满750千瓦大管轮证书，证书编号DKC232201202463，证书有效到2016年12月31日。水手：薛*夫，48岁，浙江人，持有宁波海事局签发未满500总吨值班水手证书，证书编号DHG135201100708，证书有效期到2016年5月9日。水手：薛*安，51岁，浙江人，持有宁波海事局签发的未满500总吨值班水手证书，证书编号BHA145201200922,证书有效期到2016年12月31日。（三）船舶公司情况1.宁波汉

5、*物流有限责任公司成立于2011年5月，原经营货物代理，公司于2012年12月经交通运输部批准经营国内沿海航线、长江中下游及珠江三角洲普通货船运输，公司共管理16艘船舶，其中自有船舶3艘，其他均为挂靠管理船舶。公司所有船舶均在500总吨以下，没有运行管理体系。公司总经理兼海务主管薛*汉；海务员薛*晓；机务主管薛*青；机务员薛*兴。公司与“汉陆*”轮船长薛*通签订了船舶安全管理责任书，明确了船长职责，对船长履行船舶安全管理职责给予了必要的支持。有建立船舶营运航次台帐，对“汉陆*”轮最近一次的安全检查与隐患（重大危险源）督察为2013年2月20日开展。2.应急反应据宁波汉*物流有限责任公司海务主管

6、薛*晓陈述，公司与船舶固定在每天0800-0900时通过电话联系掌握船舶动态并播送气象信息。公司是在5月4日1915时接到中国海上搜救中心通知才得知“汉陆*”轮遇险的，之前没有收到船舶任何关于险情的报告。因“汉陆*”与宁波汉*物流有限责任公司为委托挂靠方式，公司在接警后的反应主要为与“汉陆*”所有人薛*汉之间的沟通以及配合揭阳海事局开展事故调查和沉船打捞事宜。（四）载货及其装载情况船舶装载高纤板737.28吨，共288件。据大副笔录，货物装载后只有最上层进行绑扎，其他均没有进行绑扎，货物装完后高出货舱口20-30公分。根据海运常见货物积载因数表：纤维板（HARDBOARD）积载因数为2，包装为

7、BUNDLE（捆、件）。当航次货物装载超出货舱口20-30公分，用帆布封盖。根据船舶与海上设施法定检验规则（国内航行海船法定检验技术规则2004）第三篇2.4.8（舱口盖布）“舱口盖布应是防水的和有足够的强度，其材料应经认可”，2.5.3（保证风雨密的装置）“保证和维持风雨密的装置，应经认可”。该船当航次装载货物采用帆布封盖，没有证据证明保证风雨密的封舱装置以及使用的材料有经过认可，当航次涉嫌未遵守船舶海上航行交通安全所涉及的操作规程和规章制度。三、事故水域的通航环境情况气象海况1.广东省气象局2013年5月4日05时发布强风消息：汕头附近海面：东北风5到6级阵风7级；汕尾附近海面：偏东风6级

8、阵风7级。2.事故水域当时气象海况根据“汉陆*”报告和对“粤电拖5”求证，事故水域当时东北风7级，阵风8级，涌浪3米左右，事故发生当时该水域出现强对流天气，阵性强风，暴雨。通航环境情况事故发生地点位于惠来靖海湾靖海电厂航道#1浮南侧一海里多，进出靖海湾和电厂船舶会经过该水域，通航密度相对不大。根据AIS回放数据，约1750时位置图如下：(三)船舶航向根据船长薛*通笔录，水手叶*毕笔录和查看AIS信息，推断该船航向变化为，船舶原航向为50-60度范围，船首迎风；后计划进入靖海港锚泊避风至1700时航向转变为035度至沉没前1750时为010度，船舶右舷受风。四、事故搜救情况2013年5月4日20

9、56时，揭阳海事局指挥中心接到110报警称惠来靖海电厂#1浮南侧“汉陆*”轮沉没，船上7名船员，1人游泳上岸报警，其他6人失踪。同时接到广东省海上搜救中心传真406MHZ信标报警信息。揭阳海事局指挥中心接报后迅速启动应急预案，组织开展搜寻救助工作。2100时迅速了解沉船情况：该船是1750-1800时左右沉没，船长游到资深港报警，其他船员登上工作艇，往西南方向漂移。2121时派出“粤电拖5”轮和海事执法人员到事发水域开展搜救，同时协调渔政、边防和附近船舶、渔船参与搜救。2307时广东省海上搜救中心协调“南海救199”轮自南澳基地出发开往现场协助搜救。2337时协调“葵交拖01”轮参与搜救。23

10、50时工作艇上5人被当地竹排救起，人员安全，轮机员失踪，继续根据潮流方向扩大范围搜寻。5日0830时，“南海救199”轮、“葵交拖01”轮、“粤电拖5”及获救船员、当地渔民、海事人员继续扩大范围搜寻失踪船员。1010时，失踪船员遗体在惠来芦园附近海域被找到，经确认是“汉陆*”轮轮机员薛*明。五、事故损害情况1.死亡1人。2.事故造成船舶沉没，货物全损，直接经济损失约257.8万元。按照水上交通事故统计办法，该事故为重大等级水上交通事故。六、基本事实分析认定（一）沉没时间根据对船长和值班人员的询问，沉没的大概时间是1750-1800时之间。根据AIS回放数据该船最后更新时间为1750时，AIS每

11、10秒钟更新一次数据。船舶在沉没时AIS失去电源信号消失，符合AIS信号1750时停止更新的特征。认定，船舶沉没时间为5月4日1750时。（二）沉没地点根据AIS数据回放显示4日1750时船舶位置为22°5818N/116°3219E。认定船舶沉没位置为22°5818N/116°3219E。七、事故经过（一）根据船员询问笔录、AIS回放、记录数据，经分析得出的事故经过： 5月1日约1000时，“汉陆*”轮从海口马村港装载737.28吨共288件高纤板，拟开往温州温溪港。4日约1500时，该轮位于惠来沿海石碑山西边海域时船舶遇到大风浪，值班大副通知船长，船

12、长决定就近到龟岛西侧水域抛锚避风。1540时船舶到达龟岛西侧水域时发现涌浪太大无法抛锚，船长决定天黑前到靖海湾抛锚。1735-1750时 船舶开到位于靖海电厂航道#1浮南侧一海里多位置转入靖海湾时，船舶遭遇横浪，右舷甲板上浪严重，上浪后由于船舶出现右倾后无法恢复正平，海水越过船舶右舷舷墙，船舶继续右倾，随后发生沉没并倒扣漂浮。沉没前船长命令弃船，5名船员上工作艇，船长跳海，轮机员穿戴保温服最后跳海，因风浪大无动力工作艇无法接近轮机员，最终失散。2056时船长登岸后报110指挥中心,110指挥中心转报给揭阳海事局指挥中心。2350时，工作艇上5人被当地竹排救起，轮机员失踪。1750：船舶航向01

13、0°，航速4-5节，正处于退潮初现阶段，船舶接近右正横方向迎风受浪。船舶干舷不足1米，舷墙1.2米，浪高4米左右，甲板大幅上浪，且受货舱高度和高出货舱货物的影响，大量海水都被挡在船舶右舷，右舷甲板排水通道为舷墙下方高25CM的缝隙和两个直径7-8CM的管道。排水能力不足。造成右舷甲板积水导致船舶右倾不断加大超过船舶最大静稳性力臂对应角（满载状态为31.0°）5日1010时，轮机员薛*明在惠来芦园附近海域被找到，确认死亡。（二）船舶沉没过程模拟分析风浪来向（NE）1630：船长接大副班，航向075度，此时NE风8-9级，浪高4-5米。此时正处于转潮阶段，船舶受潮流影响不大，因

14、此为抵御大风的影响，船首向实际小于075°，因此船舶船体基本处于顶浪顶风航行。因此只有船头上浪，纵摇为主1700：船舶航向035°此时船舶偏右舷顶风迎浪，船舶右舷开始出现上浪积水现象，船舶出现开始出现较大横摇，也出现右倾现象八、事故原因分析（一）客观因素：遭遇风浪恶劣海况1.“汉陆*”轮在惠来沿海靖海电厂航道外水域遭遇东北风6-7级，阵风8-9级左右，导致船舶发生大幅横摇。2.海域浪高3-4m，超出船舶干舷和舷墙的高度，右舷甲板严重上浪，右舷甲板积水，提供一个较大的右倾力矩同时提高了船舶重心，降低了船舶稳性力臂，导致船舶形成右倾并不断加剧最终导致翻沉。3.根据潮汐表（第II

15、I册），推断事故水域在船舶遇险时为刚开始退潮阶段，船舶右侧方向迎风。船舶当时航速不高，且船头受风面积较小，船舶为抵消潮流影响维持035°航向，船首向应该小于035°。而涌浪与退潮潮流反向叠加会使得海浪情况更加恶劣，船舶受浪影响情况更加严重。（二）人为因素：1.冒险航行船舶在获悉风浪较大的情况下并没有选择就近锚泊避风，距离船舶沉没地点最近的避风锚地为汕尾澳头避风锚地，而船舶选择继续航行。2.错误操作冒险航行至石碑山角水域时，船舶航向为050-060，船舶正面迎风，船身纵摇为主，单侧受风浪情况不明显，不会导致单舷大量上浪，在改变航向至035并继续减小的情况下，船舶右舷逐渐趋近于

16、正横迎风浪，放大了风浪的影响，导致甲板不断上浪积水导致右倾沉没。（三）直接原因：船舶装载不符合规范要求当航次货物超出货舱口装载，舱口盖布和保证风雨密装置都没有经过认可；以帆布遮盖形势取代钢质舱口盖板，没有经过认可；均不符合中华人民共和国海事局船舶与海上设施法定检验规则国内航行海船法定检验技术规则2004的有关要求，舱口盖板、舱口盖布等保证风雨密装置强度及其有效性都存在不足。且当航次货物装载没有合理充分绑扎，船舶实际并不处于适航状态，导致的后果主要为：1.货舱海水倒灌船舶在开航时没有盖钢质货舱，只盖帆布并用绳子加固，没有盖钢质货舱盖无法保证满足风雨密要求，导致船舶在遭遇大风浪时货舱进水，并在倾斜

17、状态下导致大量海水倒灌，形成自由液面，导致船舶不断加剧倾斜造成沉没。2.增加右舷积水因货物装载高出货舱20-30CM，较船舶右舷舷墙高，一定程度将打上船舶的海浪挡在了右舷，进一步增加了右舷的积水量，加快了船舶的倾覆。3.货物移位加剧横倾货物装载完毕后最上层用钢丝绳绑扎，第二层开始都没有绑扎，货舱壁两侧也没有加固支撑，因该类货物属于件装，每件之间会存在空隙，货物在遭遇大风浪后可能内部会出现货物移动，并在后期不断加剧这种现象，加剧船舶右倾。（四）间接原因：管理漏洞“汉陆*”轮挂靠“宁波汉*物流有限责任公司”，经营人实际对于船舶的日常经营和航行安全管理存在不到位情况，据公司海务主管薛*晓陈述，公司对于船员的知识更新培训和安全教育等方面都不及时，对于船舶安全适航方面的指导不够准确，对于船舶超出货舱装载货物的行为未及时加以制止。导致船舶在符合关于海上船舶安全与防污染的各项规定以及船舶适航性能保障方面存在不足。综上，本起事故主要是由于船舶遭遇大风导致船舶大幅横摇，同时遭遇恶劣海况船舶右舷甲板大量上浪后不能及时排出造成船舶右倾，导致船舶右倾加剧超过船舶最小倾覆角造成倾覆沉没，但也含有人为操作方面原因，包括冒险航线、错误操作和超出货舱装载货物。九、安全管理建议事故暴露出公司、船舶