心脏检查－听诊ppt课件

1、心脏检查听诊心脏检查听诊四川大学华中医院心血管内科四川大学华中医院心血管内科崔崔 凯凯 军军听听 诊诊一一听诊体位听诊体位二二平卧位平卧位三三左侧卧位左侧卧位四四坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位：听诊体位： 左侧卧位左侧卧位听听 诊诊听诊体位：听诊体位： 坐位前倾坐位前倾听听 诊诊一一心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区二二听诊内容听诊内容三三心率心率四四心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤五五心音心音六六心音改动心音改动七七额外心音额外心音八八杂音杂音九九心包摩擦音心包摩擦音听听 诊诊心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位

2、及其听诊部位心心 音音一一S1S1与与S2S2的鉴别的鉴别二二S3S3：安康儿童及青少年可及：安康儿童及青少年可及三三S4S4：病理性，高血压、肥厚性心肌：病理性，高血压、肥厚性心肌病病四四心音的鉴别见下表心音的鉴别见下表标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖搏心尖搏动动最响部位最响部位S1S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.08

3、0.08s s之后之后心底部心底部S3S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧心音改动心音改动n心音强度改动心音强度改动n心音性质改动心音性质改动n钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律n心音分裂心音分裂nS1分裂分裂n生理生理 儿童与青少年儿童与青少年n病

4、理病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等完全性右束支阻滞、右心衰竭等nS2分裂分裂n生理生理 儿童与青少年儿童与青少年n病理病理 任何缘由引起一侧心室排血量过多或任何缘由引起一侧心室排血量过多或排排n 血时间延伸血时间延伸心音强度改动心音强度改动1nS1加强：加强：n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢n完全性房室传导阻滞大炮音完全性房室传导阻滞大炮音nS1减弱减弱n二尖瓣封锁不全二尖瓣封锁不全n自动脉瓣封锁不全、自动脉瓣封锁不全、P-R间期延伸间期延伸n心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰竭竭nS1强弱不等强弱不等n房颤房颤n完全性房室传导阻滞大炮音

5、完全性房室传导阻滞大炮音心音强度改动心音强度改动2nS2 = A2 + P2S2 = A2 + P2nS2S2加强加强n原理：源于循环阻力添加或血流量添加原理：源于循环阻力添加或血流量添加nA2A2加强：高血压、动脉粥样硬化加强：高血压、动脉粥样硬化nP2P2加强：肺心病、左向右分流的先心病加强：肺心病、左向右分流的先心病nS2S2减弱减弱n原理：源于循环阻力减少或血流量减少原理：源于循环阻力减少或血流量减少n 瓣膜封锁不全、低血压瓣膜封锁不全、低血压nA2A2减弱：自动脉瓣狭窄或封锁不全减弱：自动脉瓣狭窄或封锁不全nP2P2减弱：肺动脉瓣狭窄或封锁不全减弱：肺动脉瓣狭窄或封锁不全额外心音额外

6、心音舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩早期放射音收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩早期放射音收缩早期放射音n收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐n洪亮呈爆裂样声音洪亮呈爆裂样声音n机制机制n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音n非放射性，性质与前一样非放射性，性质与前一样n常见于二尖瓣脱垂常见于二尖瓣脱垂n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音收缩晚期杂音n = 二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征舒张期额外心音舒张期额外心音

7、一一奔马律奔马律二二在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在心率常增快，每分钟在100次以上。与次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声所组成的韵律如奔弛的马蹄声三三舒张期奔马律舒张期奔马律 实为病理性实为病理性S3，出如今舒张，出如今舒张中期，短促而低调中期，短促而低调四四收缩期前奔马律收缩期前奔马律 S1之前出现一附加的声音之前出现一附加的声音与与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理组成奔马律。此音较低钝，为病理性性S4五五重叠型奔马律重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时相互重叠

8、所引起奔马律在心率相当快时相互重叠所引起舒张期额外心音舒张期额外心音 2n二尖瓣开放拍击音开瓣音二尖瓣开放拍击音开瓣音n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nS2后，音调高、响度强、时限短促的锋利后，音调高、响度强、时限短促的锋利拍击性附加音拍击性附加音n心包叩击音舒张早期附加音心包叩击音舒张早期附加音nS2后后0.1sn心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘n见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎n肿瘤扑落音肿瘤扑落音 n 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改动，心尖内侧音调较低，且随体位改动，心尖内侧钟摆律或钟摆律或/和胎心律和胎心律一一钟摆律钟摆律Pendul

9、ar rhythm：心尖部第一心：心尖部第一心音性质改动，音调类似第二心音，心率快，音性质改动，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。钟摆律。二二假设同时有心动过速，心率假设同时有心动过速，心率120次次min以上，以上，酷似胎儿心音称为胎心律酷似胎儿心音称为胎心律embryocardia三三临床意义临床意义四四主要由于心肌有严重病变主要由于心肌有严重病变五五心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改动心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改动而似第二心音

10、，常见于心肌炎、急性心肌堵而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌堵塞塞S2分裂分裂n生理性分裂生理性分裂n通常分裂通常分裂P2落后于落后于A2n右室射血延伸右室射血延伸n完右完右n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n左室射血缩短左室射血缩短n二尖瓣封锁不全二尖瓣封锁不全n室间隔缺损室间隔缺损n固定分裂固定分裂n房间隔缺损房间隔缺损n反常分裂逆分裂反常分裂逆分裂 即即A2落后于落后于P2n完左完左n自动脉瓣狭窄自动脉瓣狭窄n重度高血压重度高血压S2分裂分裂杂杂 音音一一正常心音以外在收缩期和或舒张期出正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种继续时间较长的异常声音现的一种继续时间较长的异

11、常声音二二可与心音分开或相延续，甚至遮盖心音可与心音分开或相延续，甚至遮盖心音杂杂 音音n机理机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致动所致n血液流速增快血液流速增快n瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n瓣膜封锁不全瓣膜封锁不全n心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道n心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n血管腔扩展血管腔扩展杂音产活力理杂音产活力理1n血液流速增快血液流速增快n血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮n猛烈运动猛烈运动n严重贫血严重贫血n发热甲亢

12、发热甲亢n瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n血流经过狭窄处产生湍流而构成杂音血流经过狭窄处产生湍流而构成杂音n二尖瓣狭窄、自动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、自动脉瓣狭窄n肺动脉瓣狭窄、自动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、自动脉缩窄n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n瓣口相对狭窄也可构成杂音瓣口相对狭窄也可构成杂音杂音产活力理杂音产活力理2n瓣膜封锁不全瓣膜封锁不全n器质性病变畸形、粘连、穿孔所致器质性病变畸形、粘连、穿孔所致n心腔扩展引起的相对封锁不全，如扩张心腔扩展引起的相对封锁不全，如扩张型心肌病型心肌病n心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道nVSD室间隔缺损室间隔缺损nPDA动脉导管未

13、闭动脉导管未闭n动静脉瘘动静脉瘘nASD房间隔缺损房间隔缺损杂音产活力理杂音产活力理3n心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n心室内假腱索心室内假腱索n乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端n血管腔扩展血管腔扩展n动脉瘤动脉瘤n动脉夹层动脉夹层杂音产活力理杂音产活力理一一 听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点n最响的部位最响的部位n传导方向传导方向n杂音发生的时间杂音发生的时间n杂音的性质杂音的性质n强度与形状强度与形状n杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系n 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊

14、要点1 1一一最响的部位最响的部位二二往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位三三心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变四四自动脉瓣区自动脉瓣病变自动脉瓣区自动脉瓣病变五五肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变六六胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点2n传导方向传导方向nMR-MR-左腋下左腋下nAS-AS-颈部颈部nMS-MS-无传导无传导杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点3n杂音发生的时间杂音发生的时间n首先识别首先识别S1S1与与S2S2n此点对判别瓣膜病变的性质有重要意义此点对判别瓣膜病变的

15、性质有重要意义n收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性n舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性n延续性杂音：器质性延续性杂音：器质性n双期杂音：双期杂音：n早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：nMSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MRMR：全收缩期：全收缩期杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点4n杂音的性质杂音的性质n主要决议于心脏杂音的音色和音调主要决议于心脏杂音的音色和音调n声波的频率声波的频率n音调柔和粗糙音调柔和粗糙n功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和n器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙n音色音色n吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器

16、样n放射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等放射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51n强度与形状强度与形状n杂音的强度杂音的强度n 即杂音的响度与其在心动周期即杂音的响度与其在心动周期中的变化中的变化n强度：强度：Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期n舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52n杂音的形状杂音的形状n是指在心动周期中杂音强度的变化规是指在心动周期中杂音强度的变化规律律n用心音图记录用心音图记录n类型：类型：n递

17、增型：递增型：MSMSn递减型：递减型：ARARn递增递减型：菱形递增递减型：菱形 ASASn延续型：顶峰在延续型：顶峰在S2S2处，下一个处，下一个S1S1前消前消逝逝n一向型：一向型：MRMR杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52杂音的形杂音的形状状杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点6n杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系n体位体位n左侧卧位左侧卧位-MS n坐位前倾坐位前倾-AR n由卧位或下蹲改为站立回心血量减少：由卧位或下蹲改为站立回心血量减少：n MR、TR、AR、PS、PR、HOCMn呼吸呼吸n深吸气回心血量添加：深吸气回心血量添加：TS、TR、P

18、S、PRnValsava 动作：动作：HOCMn运动运动n 使杂音加强使杂音加强杂音的临床意义杂音的临床意义一一有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件二二功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音三三功能性杂音功能性杂音四四生理性杂音生理性杂音五五无害性杂音无害性杂音六六相对性杂音：有临床意义相对性杂音：有临床意义七七与器质性杂音可合称病理性杂音与器质性杂音可合称病理性杂音八八器质性杂音器质性杂音九九收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义1一一二尖瓣区二尖瓣区二二功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢

19、亢三三特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局级、局限限四四相对性：左室扩展引起相对封锁不全相对性：左室扩展引起相对封锁不全五五高心病高心病六六冠心病冠心病七七贫血性心脏病贫血性心脏病八八扩心病扩心病九九器质性：器质性：一一风湿性二尖瓣封锁不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣封锁不全、二尖瓣脱垂一一一一特点：粗糙、吹风样、高调特点：粗糙、吹风样、高调一二一二全收缩期、全收缩期、3/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义2n自动脉瓣区自动脉瓣区n器质性：自动脉瓣狭窄器质性：自动脉瓣狭窄n特点：特点：A2A2减弱、放射性、响亮、粗糙减弱、放射

20、性、响亮、粗糙n常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导n相对性：相对性：n升自动脉扩张升自动脉扩张n高血压高血压n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n特点：特点：A2A2加强、杂音柔和加强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义3n肺动脉瓣区肺动脉瓣区n生理性：尤多见于儿童及青少年生理性：尤多见于儿童及青少年n特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以级以下下n相对性：肺血增多或肺动脉高压相对性：肺血增多或肺动脉高压n 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张n 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄n见于：见于：ASD、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄n器质性：肺动脉瓣狭窄器质性：肺动

21、脉瓣狭窄n特点特点:P2减弱、放射性减弱、放射性n 响亮、粗糙、常有震颤响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义4n三尖瓣区三尖瓣区n相对性：右室扩展引起三尖瓣相对封锁不相对性：右室扩展引起三尖瓣相对封锁不全全n柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/6级以下级以下n吸气加强吸气加强 右室扩展时杂音可移向心尖右室扩展时杂音可移向心尖n器质性：极少见器质性：极少见n 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动n胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间n室间隔缺损室间隔缺损VSDn肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病HOCM舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义1

22、一一二尖瓣区二尖瓣区二二器质性：二尖瓣狭窄器质性：二尖瓣狭窄三三S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音四四递增型、震颤递增型、震颤五五相对性：相对性：六六重度自动脉瓣封锁不全，重度自动脉瓣封锁不全，Austin Flint 杂音杂音舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义n自动脉瓣区自动脉瓣区n各种缘由的自动脉瓣封锁不全各种缘由的自动脉瓣封锁不全n风湿性自动脉瓣封锁不全风湿性自动脉瓣封锁不全n先天性自动脉瓣封锁不全先天性自动脉瓣封锁不全n特发性自动脉瓣脱垂特发性自动脉瓣脱垂n梅毒性、梅毒性、Marfan 综合征综合征n坐位前倾、自动脉瓣第二听诊区坐位前倾、自动脉瓣第二听诊区n舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传