中风病诊疗常规精

1、2013年优化中风病(脑梗死)诊疗方案一诊断.疾病诊断1 .中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的 中风病中医诊断疗效评定标准(试行，1995年)主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪 斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。起病形式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄：多在40岁以上。具备2项主症以上，或1项主症2项次症，结合起病、诱因、先兆症状、 年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2 .西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定 的中国急性缺血性脑卒中诊治

2、指南 2010。(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺失，少数为全面神经功能缺失(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。.疾病分期.急性期：发病2周以内，中脏腑最长至 1个月。.恢复期：发病2周至六个月。.后遗症期：发病6个月以后.病类诊断.中经络：中风病无意识障碍者。.中脏腑：中风病有意识障碍者。.证候诊断1 .中脏腑：.痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，痰鸣 漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔 白腻，脉沉滑缓。.痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，

3、鼻 鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质 红，苔黄腻，脉弦滑数。.元气败脱证：昏馈不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便 自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2 .中经络.风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消 失，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干， 脉弦数。.风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消 失，头晕目眩，痰多而粘，舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。.痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消 失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦

4、滑或偏 瘫侧弦滑而大。.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消 失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 .气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色 恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溃，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔 白腻，有齿痕，脉沉细。.痰瘀阻窍证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消 失，情绪低落，兴趣减退，痰多流涎，悲观、迟钝、沉默呆板，舌质暗淡，舌 苔白腻，脉弦滑。二.治疗方案.分型论治3 .中脏腑：.痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。主方：涤痰汤（济生方）配合灌服或鼻饲苏合香丸（太平惠民和剂

5、 局方）。药物：半夏12g,陈皮9g,茯苓15g,胆南星12g,竹茹12g,石菖蒲9g.痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。主方：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸（温病条辨）。药物：羚羊角粉3g,生石决明20g,夏枯草9g,菊花10g,龟板10g,胆南星 15g,天竺黄12g,白芍15g丹皮12g,生地10g。.元气败脱证治法：益气回阳固脱。主方：参附汤（圣济总录）。药物：人参12g,附子10g4 .中经络.风火上扰证治法：清热平肝，潜阳熄风。主方：天麻钩藤饮（杂病证治新义）加味。药物：天麻15g,钩藤15g,生石决明30g,川牛膝18g,黄苓12g,桅子 12g,夏枯草12g,益母草12g,

6、海藻15g,全蝎6g,大黄6g （后下）。.风痰阻络证治法：熄风涤痰，活血通络。主方：半夏白术天麻汤（医学心悟）加减。药物：半夏12g,茯苓15g,白术12g,胆南星12g,石菖蒲12g,天麻 12g,地龙15g,全蝎10g,川茸15g,红花10g,当归10g。.痰热腑实证治法：清热涤痰，通腑泻热。主方：星篓承气汤（验方）加减。药物：大黄10-15g （后下），芒硝10g （分冲），全瓜篓15-30g,胆南星 6-10g。桅子10g,黄苓10g,天竺黄10g。阴虚风动证治法：滋阴熄风。主方：镇肝熄风汤（医学衷中参西录）加减。药物：龙骨30g（先煎），牡蛎30g （先煎），赭石30g （先煎），

7、龟甲20g （先煎），白芍15g,玄参15g,天门冬12g,川牛膝30g,川楝子12g,茵陈 18g,麦芽15g,钩藤15g,菊花12g。气虚血瘀证治法：益气活血。主方：补阳还五汤（医林改错）加减。药物：黄苣60g,当归12g,川茸12g,桃仁9g,地龙12g,赤芍12g,红 花9g,石菖蒲9g。.痰瘀阻窍证治法：涤痰活血开窍。主方：涤痰汤（济生方）、活血通窍汤（医林改错）加减。药物：半夏10g,胆星10g,陈皮10g,枳实10g,菖蒲10g,郁金12g,竹 茹10g,川茸10g,赤芍10g,桃仁10g,红花10g,麝香0.1g,老葱10g,生姜 10g。5 .常见变证的治疗中风急性期重症患者

8、出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数 者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏澹语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄 燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、 厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀 豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱藤子，鲜姜以和胃理气降 逆。兼有气虚者，可加生晒参。呕血:出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔 薄黄，或少苔、无苔，脉弦

9、数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、 赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、 生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。.中成药1.口服药.清开灵口服液：每次10ml,每日3 -4次。适用于痰热内闭、痰热腑实 证。.步长脑心通胶囊：每次4粒，每日3次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫。.灯盏生脉胶囊：每次2粒，每日3次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫，失 语，口眼歪斜，肢体拘挛麻木，可预防中风。.大活络丸：每次1丸，每日2次。适用于气虚血瘀或痰瘀阻络之中风偏 瘫，麻木，肢体拘挛等中风后遗症。.脉络宁口服液：每次20ml,每日3次。适用于风火上扰之中风。.知

10、柏地黄丸：每次6g,每日3次。适用于阴虚风动之中风。2.注射剂.清开灵注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴 注，每日1次。适用于中脏腑痰热内闭证。.醒脑静注射液：10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉 滴注，每日1-2次。适用于中脏腑痰蒙清窍证。.参麦注射液：60ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴 注，每日1 -2次。适用于脱证或由闭而脱，气阴俱伤的危急证。脉络宁注射液：10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉 滴注，每日2次。适用于风火上扰、阴虚风动之证。.舒血宁注射液：20ml加入5%葡

11、萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴 注，每日1次。适用于各种证型。.丹红注射液：20-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1次适用于各种证型。灯盏细辛注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉 滴注，每日1-2次。适用于气虚血瘀之中风。疏血通注射液：6ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴 注，每日1次。适用于瘀血阻络之中风中经络急性期。苦碟子注射液：10-40ml加入5%1萄糖注射液或0.9藏水250ml中静脉 滴注，每日1次。适用于属于中风热证者。熏洗疗法中风病恢复期肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部、足部

12、血管神经性 水肿用外洗方：伸筋草30克、透骨草30克、川椒20克、红花15克、片姜黄 20克、桑枝30克、川茸20克、黄苣30克。每日1-2次熏洗患肢。针灸1 .体针取穴：百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、足三里、阳陵 泉、三阴交。操作：初期宜用泻法或平补平泻法，后期用补法，双侧取穴。2 .头针取穴：感觉区、运动区、语言区、足运感区。操作：沿皮刺入0.5-1寸，频频捻针，留针30分钟，每日1次或隔日1 次。3 .透穴疗法取穴：前顶透百会，膻中透中庭推拿主要适用于中风病恢复期和后遗症期的半身不遂。其手法可用推、拿、 按、滚、擦、捻、搓诸法。取穴：风池、肩井、眉禺、天井、手三里、合谷、环

13、跳、阳陵泉、委中、 承山。部位：面部，背部及四肢，以患侧为重点。（六）中低频治疗仪、康复训练3 .中医治疗难点分析及对策：1 .血管性帕金森综合征（VPS）（1）血管性帕金森综合征（VPS是卒中常见的并发症之一，由脑血管病危险 因素引起的一类继发性帕金森综合征。近年来随着人口老龄化的日趋明显，脑血管疾病发病率的上升，本病的发病率亦日趋攀升。大多数 VPS病人对左旋多巴治 疗效果不佳，因此VPS也被WHO列为难治性疾病。（2）治疗措施：血管性帕金森综合征的治疗：临床观察我们发现血管性帕金 森综合征患者多属于颤证”范畴，既往中医药对本病病机及治疗多从阳亢化风 之肝风阳证入手。我们经过多年临床观察与

14、治疗总结，首次提出脾肾阳虚，血瘀动风”为血管性帕金森综合征主要病机的观点，首次采用温补脾肾、逐瘀定风 法，以自拟温阳逐瘀定帕汤治疗本病，处方：党参 30g、黄苣30g、巴戟天 15g、白术10g、茯苓15g、白芍20g、木瓜20g、葛根20g、天麻15g、全蝎粉 3g （冲服）、水蛭粉2g （冲服）、川茸20g、鸡血藤15g、甘草6g,日一剂，水煎服，2/日，28天为一个疗程，观察二个疗程，取得了较好的临床效 果。2 .卒中后抑郁(1)卒中后抑郁是目前治疗脑卒中的又一新的难点，是脑卒中患者常见的情 感障碍性疾病，除半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，感觉减退等表现外尚伴有 情绪低落，兴趣减退等精神障

15、碍，并有相应的思维和行为改变，表现为悲观、 迟钝、沉默、呆板、无助、无欲，因发病率高占卒中患者的40-50%直接影响卒中患者的神经功能康复和生活质量并增加患者的病死率，现代医学多采用抗 抑郁治疗因其副作用多引起睡眠增多、周身无力等，势必影响患者肢体功能锻 炼而延误康复，故卒中后抑郁是传统医学目前治疗的难点。(2)治疗措施：卒中后抑郁的治疗：临床观察我们发现卒中后抑郁患者多属 于中风后痰瘀阻塞清窍，而影响了 无神之府”所致，经过反复的临床筛选，辨 证论治，治疗采用活血开窍法，通窍活血汤和涤痰汤加减；活血开窍法治疗脑卒中后抑郁临床研究”即为解决此难点而立科研课题。药物：半夏 10g,胆星 10g,

16、陈皮10g,枳实10g,菖蒲10g,郁金12g,竹茹10g, JI茸10g,赤芍 10g,桃仁10g,红花10g,麝香0.1g,老葱10g,生姜10g。通窍活血汤活血开 窍，涤痰汤化痰开窍，两方合用祛除脑中瘀血和痰浊，使患者精神、思维恢复 正常。配合针灸及透穴疗法主穴：双侧本神、神庭、百会、大椎、内关、太冲、 神门。透穴疗法：前顶透百会，膻中透中庭。4 .疗效评价.评价标准1 .中风证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改 变。2 .疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表(GCS、美国国立卫生研究院卒中 量表(NIHSS评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力