入院医患谈话记录

1、.重庆市巴南区中医院医患沟通谈话记录 患者姓名：张宗英 性别： 女 年龄：60岁 住院号：62647科别：内科 床号：43谈话时间：2010-03-29 谈话地点：病房 谈话人员：医方：刘瑶 患方：患者及其家属 为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗，我们一起进行一次正式谈话： 一、欢迎入住惠民病房，我是您的主管医生，叫刘瑶，你的主管护士是黄静，有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。 二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复，患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效

2、不佳，由患方承担一切后果，与医方无关。 三、根据病史资料和检查情况，我们初步考虑患者所患疾病是：原发性高血压 四、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：扩血管、降血压及抗眩晕 五、由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效；2.发生药物过敏反应等医疗意外；3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断，治疗操作；4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重； 5、 其他不可预计的情形等情况。 六、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的

3、检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。七、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现：1.病情加重；2、潜在疾病发展并发现，治疗不及时；3.疾病并发症，医疗意外，药物副反应，处理不及时；4.未留陪伴至跌伤，钱物丢失等意外发生；5.其他不可预计的情形等情况。八、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要（比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时）在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查（乙肝五项）。九、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了

4、入院宣教，包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”，住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。十、病人和（或）病人家属提出的意见和建议：病人或家属的意见或建议：1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案；2、同意留陪伴；3、如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物，自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。患者或家属其他需要特别说明的问题：我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时跟我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家属早日康复。 谈话对象签名： 与患者关系： 谈话医生、护士签

5、名：刘瑶 来院治疗医患沟通记录单(接诊) 姓名： 病室： 1、初步诊断： 2、病情状况： 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案：5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜 7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜：今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 治疗期间医患沟通记录单(治疗3日内) 姓名 病室： 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5

6、、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜：今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 治疗结束离开医院医患沟通记录单(返回当地) 姓名 病室： 1、最后诊断： 2、目前病情及简要治疗经过： 3、重要的复查检查及结果： 4、返回当地继续治疗注意事项： 5、病情的疗效分析及预后告知： 6、可能意想不到的其它事宜：今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 入院医

7、患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院号： 1、 初步诊断：2、 病情状况及病程阶段：3、 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：4、 进一步治疗及检查方案：5、 治疗风险、药物副作用：6、 需要患者及其家属配合的事宜7、 患者需要了解的其它情况：8、有无意想不到的事宜： 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 年 月 日 参加沟通的医师签字： 年 月 日住院期间医患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院号：1、 目前诊断：2、 主要治疗手段：3、 重要检查及结果：4、 可能出现的并发症：5、 药物使用

8、及其不良反应：6、可能意想不到的其他事宜： 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 年 月 日 参加沟通的医师签字： 年 月 日 注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。出院前医患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院号： 1、 简要治疗过程： 2、 出院前诊断：3、 治疗效果：4、 出院后注意事项：5、 出院用药及用法：6、 随访： 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 年 月 日 参加沟通的医师签字： 年 月 日术前医患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院号： 1、 明确诊断： 2、 手术方式：3、 麻醉方式：4、 术中可能存在的风险：5、 术中术后可能出现的并发症：6、 手术应注意事项： 7、需要家属配合事宜：今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 年 月 日 参加沟通的医师签字： 年 月 日术后医患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院