哮喘持续状态的救治

1、哮喘持续状态的哮喘持续状态的救治救治长兴县中医院长兴县中医院 倪美良倪美良哮喘持续状态哮喘呈急性重度发作哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%(PEFR50%预计值预计值) )对吸入对吸入 2 2受体激动剂受体激动剂反应差（反应差（PEFRPEFR增加增加10%10%）持续时间长持续时间长 (12(12小时以上小时以上) )病理基础 1. 1. 严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛 2. 2. 过度的粘液分泌过度的粘液分泌 3. 3. 明显的粘膜水肿明显的粘膜水肿 4. 4. 广泛的气道炎症广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键扭转这些因素是重症哮喘成功的关键诱发因素 1.1.长期用长期用

2、受体激动剂，未进行抗炎治疗受体激动剂，未进行抗炎治疗2. 2. 吸入大量的过敏物质吸入大量的过敏物质3. 3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4. 4. 强烈理化因子的激发强烈理化因子的激发5. 5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道道6. 6. 伴有各种并发症伴有各种并发症高危因素 曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入2受体激动剂临床类型1. 突发起病型突发起病型在在3 3小时内出现严重哮喘发作小时内出

3、现严重哮喘发作主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解粘膜下有大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少粘膜下有大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物 使用使用 受体阻滞剂受体阻滞剂2. 缓慢起病型缓慢起病型进行性气道壁炎症，气道分泌物聚积，支气管进行性气道壁炎症，气道分泌物聚积，支气管痉挛有关痉挛有关 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入临床表现临床表现提示哮喘严重的一些临床表现提示哮喘严重的一些临床表现1. 1. 呼吸时伴有三凹症，呼吸时伴有三凹症，FEV1FEV1或或P

4、EFPEF常低于正常常低于正常50%50%2. 2. 奇脉超过奇脉超过2.93kpa(22mmHg)2.93kpa(22mmHg)，PaCOPaCO2 2升高升高3. 3. 呼气明显延长呼气明显延长, ,呼气音低呼气音低, ,无哮鸣音无哮鸣音肺功能检查肺功能检查血气分析血气分析 Stage1 气道阻塞 PaO2 PaCO2 pH Stage2 V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pH Stage3 肺泡通气下降 PaO2 PaCO2 pH Stage4 呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 pHwood 临床评分标准项目 0分 1分 2分1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 9.

5、3 in air 9.3 in40%O2 SaO2或 93100%in air 93%in air 8.7 kPa 8.7 kPa 为呼吸衰竭1.1.喷雾吸入短效喷雾吸入短效 受体机动剂，第一小时每受体机动剂，第一小时每2020分钟吸分钟吸入入1 1次次2.2.吸氧，保持吸氧，保持 PaO PaO2 2 60 mmHg 60 mmHg或或SaOSaO2 2 95% 95%以上以上3.3.静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素4.4.禁用镇静药物禁用镇静药物二.初始治疗第第1 1小时每小时每2020分钟一次，连用分钟一次，连用3 3次，次，然后每小时一次然后每小时一次, ,根据喘息，逐渐延长用药间隔。

6、根据喘息，逐渐延长用药间隔。 保持心率保持心率180180次次/ /分，无室性异位节律发生分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；反复用药时要监测心血管功能和血钾；1. 1. 吸入吸入 2 2受体激动剂受体激动剂喷射性雾化吸入用药喷射性雾化吸入用药 2.2.吸氧吸氧 3050%3050%氧浓度，湿化氧浓度，湿化 维持维持 PaOPaO2 2 60 mmHg60 mmHg， SaOSaO2 2 95% 95%甲基强的松龙 第一次剂量2mg/kg， 然后每6小时1次，每次1mg/kg；氢化可的松 每次48 mg/kg, 每68小时1次 地塞米松 每次0.20.3 mg/kg, 每

7、68小时1次 。 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量， 继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg3.应用糖皮质激素4.4.其它其它1). 保持呼吸道湿润 补液,生理维持量11 .5倍 避免环境过分干燥2).控制感染 气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性3).禁用镇静药物1.中度哮喘发作PEF 6080体检：中度症状，有辅助呼吸肌活动每小时吸入受体激动剂和抗胆碱能药物吸入或静脉用糖皮质激素如果病情缓解，持续治疗13小时2.重度哮喘发作PEF 70%回家处理1. 继续吸入受体激动剂和抗胆碱能药物， 每日24次2.雾化吸入糖皮质激素(

8、普米克令舒)3.考虑口服糖皮质激素处理：观察与随访： 病人教育 如何观察病情，正确用药 随访计划 制定长期治疗方案 最后1次吸入后症状不能完全缓解或1小时内反复 临床表现 轻到中度症状 PEF50 高危患儿2.1小时反应不完全处理： 住院治疗 吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 静脉用糖皮质激素 吸氧 考虑静脉滴注氨茶碱进一步观察与处理： 如症状缓解， PEF70% ,可以回家处理 如612小时内症状无改善，转ICU病房3.1小时内反应不好 1小时内病情无改善或恶化 临床表现 重度症状、嗜睡、意识模糊 PEF30 高危患儿 PaCO2 6kPa处理： 吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 雾化吸入糖皮质激素

9、(普米克令舒) 静脉用糖皮质激素 吸氧 静脉滴注氨茶碱 必要时可选用皮下、肌肉或静脉给予受体激动剂 必要时可选用硫酸镁制剂 必要时可气管插管，机械通气用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用 特布他林： 负荷量 10 g/kg 维持量 0.1 g/kg.min 直至出现疗效或副作用 异丙肾上腺素： 首剂 0.1 g/kg 以 0.1 g/kg.min 为单位逐渐加量 调整至出现疗效或副作用 最大量 1 g/kg.min 静脉用静脉用 受体激动剂受体激动剂 静注：每次静注：每次24mg/kg + 25%GS 24mg/kg + 25%GS 静脉推注静脉推注 Q68hQ68h，速度，速度0.2

10、mg/kg/min0.2 mg/kg/min 静滴：负荷量静滴：负荷量 68 mg/kg 68 mg/kg，3030分分钟钟 内滴入内滴入 维持量维持量 每小时每小时 0.51 mg/kg. 0.51 mg/kg.静滴静滴茶碱类药物茶碱类药物 抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管 用于用于6 6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿 MgSO4MgSO4：每次：每次 25mg/kg + NS 100ml Ivgtt 2030 25mg/kg + NS 100ml Ivgtt 2030分钟分钟 可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副

11、作用可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用硫酸镁硫酸镁机械通气指征：机械通气指征：1.1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱2.2.呼吸肌极度疲劳呼吸肌极度疲劳3. 3. 血气分析：血气分析： PaOPaO2 2 8kPa (60mmHg) 100%O6.65 kPa 6.65 kPa (50mmHg)(50mmHg)4.4.有并发征：气胸，纵膈气肿等有并发征：气胸，纵膈气肿等机械通气1. 1. 血气分析血气分析 PaCOPaCO2 2 低低 : : 有代偿能力有代偿能力 PaCOPaCO2 2 正常或增加正常或增加 : : 已无代偿能力已无代偿能力2. 2. 血电介质血电介质 要注意低钾血症要注意低钾血症3. 3. 胸片胸片 治疗效果不明显或病情恶化患儿，治疗效果不明显或病情恶化患儿， 要观察是否伴有肺不张、气胸、气道异物等要观察是否伴有肺不张、气胸、气道异物等密切观察和监护婴儿难治性喘息的处理婴儿喘息反复发作的常见原因1. RSV等病毒感染2. 存在基础疾病 胃食道反流病 肺功能受损或发育不良 早产儿 支气管肺发育不良 慢性肺部感染(CMV、细菌) 先