医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审

1、医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业 违反医疗机构管理条例、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国献血法等法律法规1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；2. 适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处李益群行风建设出院病人综合满意度<85%已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。在2010年继续

2、开展测评调查，每季度1次。2010年10月纪检监察审计处翁毅力医疗安全评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2009年有1起一级次要责任医疗事故）加强医疗安全工作2010年全年医务处护理部杨 明袁惠萍重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报1、2已达标。无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。 加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。2010年全年各科室医院等级评审自查情况及整改计划表 二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间

3、整改责任部门整改责任人备注医院核定床位数应同时达到下列标准：1、三级甲等700张2、床位使用率90%（基数为核定床位数）核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（90%）。请省卫生厅发文确定床位数20010年6月办公室高卫安床位主要专科分科数三级甲等：大内科、大外科床位相加医院总床位数50%已达标：内科248张，外科288张，大内科+大外科/总床位=70.5%（50%）出院病人平均住院床日三级甲等16天已达标：平均住院床日12.46天（16天）在2010年继续进行控制2010年全年医务处信息处朱蓓程洪完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%已达标：

4、 及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。（医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐）卫生技术人员配备比例1、床位：卫技人员1：1.15以上2、床位：护理人员1：0.6以上（含合同制执业护士）1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09（标准1：1.15）2床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53（标准1：0.6）需补充执业护士70人2010年8月人力资源部徐方明主要科室高级卫生技术人员配备三级甲等 1、急诊科 （A） 2、ICU （A） 3、内科 （8A） 4、外科 （8A） 5、妇产科 （2A） 6、儿科 （2A） 7、耳鼻喉科 （A） 8、口腔科 （A

5、） 9、眼科 （A） 10、影像科 （A） 11、麻醉科 （A） 12、护理部门（A） 13、药剂科 （A） 14、检验科 （A） 15、病理科 （A） 16功能检查 （2B） 检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B缺少正高数6名：急诊科1、ICU 1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1可从另外院区借用人员，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正高，短时间内引进人才有难度2010年9月人力资源部徐方明卫生技术人员学位1、三级甲等 硕士以上25名（其中博士10名）硕士已达标：60名博士：3+1名8月份前力争引进3名博士人力资源部徐方明医院教学及进修1、为高等医学院校教

6、学医院2、接受进修： 三级甲等2个三级和4个二级医院已达标科研立项与成果科研立项（主持人为本单位）：三甲：国家级1项或省部级2项科研成果（主持人为本单位）：三甲：省部级二等奖以上1项科研立项：已达标（ 国家级 1 个省部级 7 个） 科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项在2010年省政府评奖中力争获得二等奖2010年8月科教处胡晓斐外聘卫生技术人员管理1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员）2、外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书3、外聘人员聘用手续齐全：（1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案（2）本区域外的外聘人员需

7、报同级行政部门批准1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。2、3已达标完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。2010年5月人力资源部医务处徐方明朱 蓓技术准入许可开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅争取省卫生厅批文2010年6月医务处李益群医疗收费1、收费项目明码标价2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上1、2、3 已达标在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装查询系统。2010年9月药品政策执行药品政策

8、情况及药品质量管理1、药品比例2、药品指标3、有无假冒伪劣药品执行药品政策和药品管理1 药品比例今年一季度：52-53%（市卫生局标准49%）2、3、已达标重新确定各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。2010年5月医务处药剂科核算办李益群童立年房 玲手术类别特类及四类手术比例三甲医院20%特类与类手术：未达标14%（标准20%）核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。2010年4月出台措施医务处核算办李益群房玲信息管理1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件2、医院信息系统（HIS）必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询1、2已达标完成HIS、LISPA

9、CS系统升级、完成电子病历工程。2010年6月信息处程洪医疗安全1、按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议；并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员2、评审期内没有发生负有主要责任或安全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故2、2009年度发生1起一级医疗事故负次要责任（省医学会鉴定）医院等级评审自查情况及整改计划表三类指标（评分指标）一、行政组 270分（一）科室设置与人员配备 30分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成情况责任部门责任人备注医院人员配备 床位数：卫技人员三级甲等1:1.27 床位数：护理人员1:0.6 床位数：病房人员1:

10、0.4 床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09 床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53 床位：病房护理人员=760：260=1：0. 34拟分2批招聘卫技人员150名，其中护士70名2010年8月人力资源部徐方明职能科室三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职能的相关部门目标完成准备文件台帐院办高卫安临床科室一级临床专科：必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（或心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、传（感）染科缺：精神卫生科、康复科建立6月底前医务处李益群二级临床专

11、科： 内科：必设心血管、呼吸、消化、血液、肾内专科，三甲另设其他三个以上专科。 外科：必设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他二个以上专科 妇产科应设妇科、产科 儿科设二个以上专科内科缺一个专科妇产科在总院无产科建立精神卫生专科6月底前医务处院办李益群高卫安医技科室三级医院应设置以下医技科室：药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室目标完成准备医院文件以及市卫生局报批文件5月底院办高卫安科室人员配备 二级专科配备高级职称 医务科按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员（实际开放大

12、于核定床位的按实际开放） 三甲：护士长均需大专需大专以上学历或副高以上职称目标完成其他科室人员配备营养科：三甲4人。至少配备经专业培训的中级以上人员1名营养科：缺1人（标准4人）输血科：已达标招用营养科专业人员1名成立输血科4月底人事徐方明输血科（血库）：三甲5人，配副主任医师以上人员进行输血会诊（可兼职）重点专科设置与人员配备 重点专科设置数：三甲10个每个重点专科须有20张以上床位 须有正高职称人员部分专科无正高人员。（见二类指标）无明确专项资金投入招聘相关人员建立专项资金投入台帐6月底前人事财务徐方明房玲（二）行政管理 25分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整

13、改完成情况责任部门责任人备注计划管理医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过职代会审议医院计划台帐医院5年规划及职代会审议台帐补充台帐编写医院5年规划6月底前工会党办董平楼世峰年度工作计划中目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法目标完成，管理人员工作目标未进行专门培训组织管理人员进行培训6月底前科教处胡晓斐计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析计划实施中，绩效与偏差原因分析不明确2009年工作总结内容补充6月底前院办高卫安医院内部管理组织医院应建立下列管理组织并履行职责 学术委员会； 医疗质量管理委员会（下设医疗、护理、医技、院感、输血、门急诊和病历

14、质控小组）； 医疗质量监控办公室； 药事管理委员会； 设备与物资管理委员会； 医疗抢救小组； 行风建设领导小组； 医疗费用管理小组； 医院信息管理小组所有管理组织未明确在医院临床医技科室中层干部聘任后建立，明确管理组织职责、建立工作台帐。5月底前相关职能部门：医务处、科教处、党办、财务管理中心、信息处等孙伟方丁贤君张国强医院工作制度医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程 院务会或党政联席会 行政办公会（职能科室会议） 院中层干部例会 职代会原舟山市人民医院制度建立，但现舟山医院制度尚未建立，台帐已经落实建立舟山医院会议制度6月底前党办院办楼世峰高卫安医院总值班制度和总值班现场处理问题

15、能力原舟山市人民医院制度已经建立，台帐齐全建立舟山医院制度5月底前院办高卫安行政查房制度 至少每月一次行政查房 查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房内容可以选择）原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全建立医院行政查房制度，制定行政查房考核表。4月底前院办高卫安建立请示报告制度和突发事件处理预案 明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容 重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全建立舟山医院制度建立重大事件请示报告本。6月底前院办高卫安落实岗位职责建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工管理制度）原舟山市人民医院制度建

16、立，台帐齐全建立舟山医院制度5月底前人力资源部徐方明工作人员履行岗位职责状况原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全完善舟山医院考核台帐5月底前人力资源部徐方明管理人员培训对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要员工培训目标完成现舟山医院中层干部培训计划未制订，无台帐建立舟山医院中层干部培训计划，完成今年培训，建立台帐8月底前院办科教处高卫安胡晓斐工作人员仪表仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份）目前胸牌未统一。制作新胸牌5月底院办高卫安职工满意度 职工对工作的满意度90% 职工对医院领导班子的满意度90%党办楼世峰执行法律法规 评审期内无因职务犯罪被判刑（缓刑） 违法发布医疗广告 无超诊

17、疗范围执业 非营利性医疗机构不得投资与其他组织与个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“项目”史晓龙案件医院精神文明与文化建设 创办院刊或院报 开展职工文艺体育活动 各类主题教育活动和组织公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血等） 设计使用医院形象标识缺医院院徽，文艺体育活动及主题教育活动台帐不全。尽快确定院徽；建立健全台帐。4月底前院办工会高卫安董平（三）医疗安全管理35分评审项目评审内容及要求现在情况及存在主要差距整改措施及建议整改完成时间责任部门整改责任人备注医疗事故争议登记制度1、各科专人登记，有签名和时间2、全院登记项目统一、规范3、使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件1、各

18、科登记格式及内容欠统一2、医疗安全管理软件（浙江省统一购买是否能用？）1、各科完善相应台账，医务科督查2、印刷统一的投诉接待表、差错事故表、5月份医务处各临床、医技、药剂科、后勤中心医务处各科室主任现在首接待负责制，各科室是否都需要准备？差错事故表已经不适合实际操作是否修改？如何改？医疗安全报告制度科室每月向医务科报告医疗安全情况各科未及时、真实上报，存在瞒报现象医务科督查各科室，同时补建相关台帐5月份医务处、各临床、医技、药剂科医务处各科室主任建立制度对预报者减责重大事故争议6小时内上报卫生局符合要求医务处职能科室每季度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈，并向院长作 出分析报告符合要求医务处

19、医院每半年书面向卫生局报告1次符合要求医务处医疗事故争议处理1、处理：一般争议1周；重大争议1月处理时间实际不可能完成根据要求重新整理台账6月份医务处各科室医务处各科室主任处理程序符合要求已定性的医疗事故，对责任人员处理时间1月责任人员尚未处理补处理文件5月份医务处、院办、人力资源部医务处医疗差错事故防范措施设医疗服务质量监控组织和专（兼）监控人员有各质控组织，但人员需调整调整人员4月份医务处、院办医务处、院办专门投诉接待室，实时录像和录音符合要求医疗事故预防制度和处理预案有全员性医疗安全培训符合要求定期召开医疗安全会议：医院每季一次，科室每月一次，分析研究不安全因素，提出整改医院层面符合要求

20、，但科室医疗安全会议内容与要求有差距临床科室按要求召开会议并做好台账。统一医疗安全会议记录本5月份医务处每季度医疗安全会议台账各项医疗制度落实，职能科室每季度检查汇总一次符合要求每季不同层面医疗质量检查台帐。医疗安全效果评价1、 医疗事故2、 医疗评价：1 医疗投诉中涉及质量投诉比例2 医疗纠纷结案占投诉的比例 医疗赔偿占业务收入比例06年至10年，我院医疗事故？起我院实际赔款：？总共需扣分？未鉴定过但发生赔款的纠纷台账重新整理，尽量减少扣分6月份医务处、财务管理中心发生赔款台账整理（四）医院信息系统管理 25分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部

21、门整改责任人备注医疗统计与病案管理医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析已达标病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便已达标图书馆（室）管理符合浙江省医疗机构图书馆工作规范或建立相应制度，图书资源利用率高已达标需要查询评分细则6月信息处程洪提供电子阅览和检索服务已达标组织机构和制度建设制定医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度已达标住院系统（医嘱、出院、入院、病区药房）已达标库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材）已达标单机版，正在改进临床检查管理系统已达标医学影像系统（影像、内镜、超声、病理）已达标单机版，正在改进医技管理系统（手术、麻醉、用血）已达标医生、护士工作站（

22、门诊、住院）未达标急诊4月15日前，住院试点4月20日前，门诊医生工作站6月份搬迁左右信息处程洪电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计已达标病人咨询服务（网站、触摸屏）已达标医院使用信息系统情况简介已达标医院信息系统有省级以上部门件鉴定证书已达标医院信息系统故障处理的应急预案和措施已达标医院信息系统故障处理的应急预案和措施已达标（五）职业道德与优质服务 25分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整 改完成时间整改责任部门整改责任人备注教育内容、形式 有专（兼）职的负责行风建设宣传报道的人员 有宣传计划，教育内容丰富，形式多样化，保证时间落实 集中教育覆盖

23、面90%无专（兼）职的负责行风建设宣传报道的人员，无宣传计划，无集中教育覆盖面台帐资料。制定行风建设宣传报道的人员领导小组，制定宣传计划，收集整理集中教育覆盖面台帐资料。6月党办院办楼世峰高卫安服务理念、便民措施 公示主要医疗项目收费价格和常用药品价格 设立咨询、预约、方便门诊，门诊、病房有适量公用电话 方便群众就医，便民措施公开透明，接受监督；门诊有轮椅、残疾人通道等设施；对持老年证者优先照顾服务1、 已公示，大厅配有触摸屏查询电脑。 2、设有咨询服务台、预约挂号服务处、方便门诊，门诊、病房有适量公用电话3、门诊便民措施公开透明；门诊有轮椅、残疾人厕所坑位等设施；对持老年证者优先照顾服务。需

24、经常更新价格信息。公示内容还可增加医院学科介绍及专家介绍。新门诊楼搬迁使用时仍需设置到位。新门诊楼厕所设计应有残疾人专用坑位9月办公室门诊部信息处后勤中心高卫安虞奇跃程洪吴阿淼简化门诊流程 提供适宜候诊场所，有专人管理 提高门诊工作质量与效率，消除排长队 候诊秩序井然 设门诊各科分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏，设分层（点）收费就诊环境及候诊场所欠适宜；通过错时开窗，目前基本消除了长队现象，偶有高峰时段个别短时的小长队。目前因候诊区域小，候诊秩序欠井然。设有门诊各科分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏，设有分层（点）收费新门诊楼改造使用后适当增加服务设施，可改善就诊环境。购置自助挂号机等设施，

25、继续加大对窗口服务的调控，以完全杜绝长队。搬入新门诊楼时启用信息化排队呼叫系统，优化流程，改善候诊环境。新门诊楼启用时设计有分层收费及导医分诊台，统一规范门诊标识和专家门诊介绍栏9月办公室门诊部后勤中心信息处高卫安虞奇跃程洪吴阿淼检查报告时间检验科：一般检查项目：急诊30分钟；平诊、病房2小时特殊检查：24-48小时内（细菌培养、染色体检查外）放射科：急诊片30分钟；平诊2小时特殊检查项目24小时病理科：冰冻30分钟 活检72小时 大标本（免疫组化）7天检验科、放射科、病理科、B超、心电图等医技检查目前基本达到报告时限要求，并有服务时限承诺制度。继续严格执行限时服务承诺，门诊搬迁时适时修订承诺

26、制度，统一格式制作上墙。9月检验科放射科病理科方国安张铁英李春生信访接待制订信访工作制度，建立责任制投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示意见。一般信访处理每起一周，特殊处理半月有信访工作制度和责任制，投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示意见。一般信访处理每起一周，特殊处理半月整理台帐资料9月党办院办楼世峰高卫安社会监督聘请社会监督员，每年1-2次监督评议活动针对存在问题提出整改措施有聘请社会监督员，去年进行1次监督评议活动，无整改措施。今年没开展，完成整改措施，安排时间开展6月纪检监察审计处翁毅力综合满意度 出院病人对医院综合满意度达90% 平时

27、考核出院病人满意度85%基本达到标准安排时间检查一次6月党办、纪检监察审计处、护理楼世峰翁毅力袁惠萍（六）临床医疗质量与工作效率指标20分评审项目评审内容及要求现在情况及存在主要差距整改措施及建议整改完成时间责任责任部门整改责任人备注病床使用率90-105%我院98%，符合。08版医院管理评价指南要求为85-93%，我院超标。平均住院日16天我院12.46天，符合要求08版医院管理评价指南要求为15天，也符合要求入院病人3日确诊率90%我院96.3%，符合要求入、出院诊断符合率95%符合手术前后诊断符合率95%符合临床与病理诊断符合率95%符合危重病人抢救成功率85%我院为62%，不符合医生填

28、写方法有问题，需重新强调危重病人抢救成功的定义。重新统计。6月份医务科、信息处李益群程洪08版医院管理评价指南要求为80%，我院差距大。尸检率2例不符合要求尽量动员各临床科室各科主任单病种质控单病种纳入医院、科室质量管理，有措施，有资料按照09年医疗质量持续改进要求，单病种质控有差距，院科二级质控尚未全部开展加强单病种院科二级质量监控体系，建立管理制度、措施并督查5月份医务科及相关临床科室（内2科、内3科、内4科、外5科、）李益群、唐维国、袁国裕、董央庆、赵嘉懿（七）服务与任务20分评审项目评审内容及要求现在情况及存在差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注医疗服务医院服务辐射

29、能力：本市地区外病人20%未达到扩大宣传，吸引病人9月前院部院部完成支农任务符合要求预防保健和社区医疗服务健康教育1、 有专门的防保管理组织，监控教育有专人负责2、 医院设固定的健康教育栏符合要求职工保健符合要求传染病和突发公共卫生报告制度符合要求业务指导与进修按二类评审指标要求指导下级医院业务工作符合要求按二类评审指标要求接受进修任务来进修医院数目不够：三级：目前仅中医骨伤联合医院一家。补进修台账：市妇幼保健院来院进修。6月份医务处李益群（八）教学管理20分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注教学任务承担高等院校本科及临床教学任务

30、及全科医学教育缺全科医学教育建议：舟山医院为全市全科教育培训基地6月份科教处请领导协调师资队伍能达标教学设施三甲医院有电化教室无6月份临床教学实施各种操作完成率达标病人维权意识增强，学生操作完成率难以达标定期抽查6月份科教处胡晓斐（九）科研管理 50分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注科研管理科研经费投入占医院总收入的1%以上不足建议:请财务把实验室配置的仪器设备列入科研经费支出6月份科教处财务管理中心胡晓斐房 玲科研立项国家级重点项目1项国家一般项目或省部重点项目3项省部级一般项目8项基本达到科研成果国家级进步二等奖以上或省部级

31、进步一等奖1项无无法达到国家级进步三等奖以上或省部级进步二等奖3项无今年申报一项,难度较大科教处胡晓斐省部级进步三等奖以上或厅市级进步二等奖5项达到省部级二等奖1项（二类指标）无今年申报一项,难度较大科教处胡晓斐重点学科、重点实验室省级重点学科无无法达到重点实验室无无法达到（十）继续教育与“三基”培训20分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备 注住院医师规范化培训按卫生部要求培训住院医师轮转不规范规范轮转6月份医务处/科教处李益群/胡晓斐注：参照卫生部2009-11标准：近五年内：1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用次数，SC

32、I收录论文数 2.获得国家、省级科研基金数 3.承担高等医学教育 4.研究开发适宜技术 5.要有国家药理基地 6.承担省级或国家级临床专科技术工作 7.承担医学博士或博士后教育 8.承担同级医院高层次卫生技术人员培训在职人员继续教育按卫生厅继续教育一、二类学分要求能达标承担继续教育任务评审期内承担一类学分继教项目：三甲15项，其中国家级5项，省级10项。国家级少二项 业务学习院级业务学习每季一次；科级业务学习每月一次能达标专业技术人员考核专业技术考核每年不少于一次能达标住院医师“三基”考试每年不少于一次能达标二、临床组460分（一）急诊管理30分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整

33、改措施及建议整改完成时间责任科室整改责任人备注科室设置设置挂号室，分诊室，接诊室，抢救室，监护室、观察室，治疗室，手术室，药房、化验室、收费室设置监护室>核定床的1%观察室床位>核定床的2%急诊楼改造后完成9月份基建处、急诊科吴阿淼于敏王舟波急诊分科1.必设内、外、儿科2.二级专科分科急诊2个缺儿科，二级分科不够增设儿科，加二级分科如神经内科、急诊心血管急诊、骨科急诊等6月份医务处、人力资源部李益群徐方明急诊制度管理建立首诊负责制、留观病历书写制度等实际操作每个急诊医生每个月只写2份留观病历对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律写留观病历。制定制度。 5月急诊科、

34、医务处于敏王舟波李益群非固定人员轮转时间不少于半年个别的还有不到半年所有拟升副高的主治医必须到急诊轮转半年4月医务处李益群固定人员按核定床位数的1%设置，其中副主任医师以上不少于1/3符合要求 进修生及低年资住院医不得单独出急诊值班符合要求应急能力接诊时间5分钟，各部门密切配合，急救药品质量完好，绿色通道畅通，有具体措施、方法、范围符合要求补充完善绿色通道制度4月医务处李益群急诊水平急救常规、抢救方案齐全；医务人员熟练操作设备质量持续改进检查，被抽查医生抢救处理原则掌握欠佳。加强科室业务学习，一周一小讲课，一月一大讲课。同时派出轮转、进修。6月急诊科于敏王舟波留观病历按卫生部书写要求书写基本符

35、合要求，但数量不够对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律也留观病历。6月急诊科于敏王舟波抢救设备设备配备：呼吸机不得少于监护床位数的50%目前急诊科监护床位4张，呼吸机2台符合要求，但如急诊改造后增加监护床位，呼吸机需增加如增加床位，则需再配备呼吸机。设备物资采购中心、急诊科、医务处王惠军科室部门急诊ICU、急诊放射、急诊病房、目前均没有急诊楼改造后设立9月基建处、医务处傅裕君按09年急诊质控检查标准24小时安保设置没有需要增加安保人员急诊24小时固定一人；在重点部位安装监视系统。9月保卫处、人力资源部、设备采购中心李力徐方明王惠军09年急诊质控检查标准抢救设备临时起搏器1-

36、2台没有购买一台起搏器6月设备采购中心王惠军于敏09年急诊质控检查标准加强急诊管理和落实核心制度急诊质控重点病种的流程和规范各种台帐齐全记录完整重点病种（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等）的流程和规范，各种台帐不齐全（台帐全但分类有些混乱（分的更加细），记录完善（没有危重病人讨论）建立制度：重点病种的急诊服务流程和规范（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等）完善台帐6月急诊科、相关学科于敏王舟波09年急诊质控检查标准急诊医务人员专业培训75%有上岗证目前只有30%外出参加培训或在舟山急诊医学会成立后办学习班6月急诊科医务处于敏王舟波李益群09年急诊质控检查标准急诊医疗文书留观病历和急诊住院病历留观病历

37、不合格、急诊住院病历只有去年的3个月制作合适的留观病历书写格式，等待急诊病房的成立。6月急诊科医务处于敏王舟波李益群09年急诊质控检查标准（二）门诊管理20分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整 改完成时间整 改责任部门整 改责任人备注专病、咨询门诊设糖尿病、老年病、高血压、心理咨询门诊；传染病门诊设置符合要求已开展有糖尿病、高血压、心理咨询专科门诊，老年病门诊目前无人坐诊。传染病门诊设置部分未达到规范要求。落实老年病门诊坐诊人员，适当增加糖尿病、高血压、心理咨询门诊班次。规范传染病门诊硬件设置和人员配备及工作流程。2010年6月门诊部、医务处、院感处、感染性疾病科等

38、科室虞奇跃人员配备1.门诊应由高年资住院医师以上担任，各诊室挂牌出诊。2.各学科每周2.5天有副高以上医生出诊。1.夜门诊及发热门诊有个别高年资住院医师以下人员坐诊现象。各诊室挂牌出诊已落实。2.血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学科副高以上医生出门诊尚未达到每周2.5天。1. 调配人员时严把门诊医生准入关。2.增加血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学科副高以上医生出门诊力量2010年5月门诊部、医务处、相关临床学科李益群虞奇跃门诊病历按卫生部门诊病历书写要求住院病人中部分无门诊病历，部分门诊病历书写不规范，字迹潦草。1.在住院现症病历质控检查过程中增加对住院病历中门诊病历的检

39、查，发现问题要求相关医生整改完善。2.加大对门诊现场病历的质控检查和整改力度。3.加快门诊医生工作站的建设以减轻医生书写负担。2010年9月门诊部、医务处、信息处、全体临床学科虞奇跃裴继强门诊质量1.各类申请单书写项目齐全，描写清楚2.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论制度。3.门诊处方合格率>95%。4.医生工作日志填写规范1.有三次门诊未确诊会诊讨论制度，但需修订。2.各类申请单书写缺项现象，描写欠清楚。3.门诊处方个别书写不规范、不合格现象。4. 医生工作日志个别填写缺项、地址欠详或编造，字迹不清现象。1.加大对门诊医疗文书的质控检查和奖惩整改力度。2.加快门诊医生工作站的建设

40、，实施门诊信息化以减轻医生书写负担提高文书质量。2010年9月门诊部、医务处、信息处、全体临床学科门诊服务问卷调查门诊个别部门个别人员服务过程中仍有病人不满意地方，特别是病人对合理检查和合理用药的意见较突出。进一步改善门诊就诊环境，简化门诊流程，加强窗口服务规范，加快新门诊楼改造搬迁。2010年9月门诊部及所有门诊工作相关临床、医技、行政职能科室虞奇跃董美媛浙江省门诊管理暂行办法和浙江省医疗质量持续改进计划活动方案建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括：岗位责任制度；首诊负责制度；门诊会诊制度；门诊医疗文书及处方质量管理制度；专家门诊和专家特需门诊准入、退出制度；

41、各服务窗口限时承诺服务制度；各类医疗诊断证明规范管理制度等。有首诊负责制度；门诊会诊制度；各服务窗口限时承诺服务制度。需医院层面修订发文的制度：包括门诊医疗文书及处方质量管理制度、专家门诊和专家特需门诊准入、推出制度、各类医疗诊断证明规范管理制度、门诊质量管理监控体系和奖惩制度、各服务窗口限时承诺服务制度等。医院层面修订发文以下制度：包括门诊医疗文书及处方质量管理制度、专家门诊和专家特需门诊准入、推出制度、各类医疗诊断证明规范管理制度、门诊质量管理监控体系和奖惩制度、各服务窗口限时承诺服务制度等。门诊部加强制度执行落实力度。2010年6月门诊部、医务处、院办李益群医院应通过多种形式（医院网站、

42、显示屏、公示栏等）及时、正确、规范公示各种门诊诊疗信息，方便患者就医。公示专家专科出诊信息。无门诊诊疗量及均次费用信息公示。动态公示当日门诊诊疗量，定期公示门诊均次费用统计信息。2010年9月门诊部信息处虞奇跃程洪门诊质量管理纳入各临床、医技科室目标考核内容，各科室指定专人负责本科室的门诊质量管理。门诊质量管理未纳入各临床、医技科室目标考核内容，部分相关科室（特别是临床学科）未指定专人负责本科室的门诊质量管理。将门诊质量管理纳入各临床、医技科室目标考核内容，要求各临床科室和医技科室指定专人负责本科室的门诊质量管理。门诊部所有门诊工作相关临床、医技科室虞奇跃浙江省门诊管理暂行办法要求便民服务内容

43、（一）医院在门诊大厅设置公示栏、电子触摸屏等，并利用医院网站向社会公开有关医疗服务信息。公开内容主要为：医疗机构执业信息；各诊疗科室医师出诊信息；医疗服务价格信息；医疗服务投诉电话；就诊流程信息等。门诊大厅有电子触摸屏，医院网站向社会公开有关医疗服务信息。进一步完善和规范向社会公开有关医疗服务信息。2010年5月门诊部院办信息处虞奇跃高卫安程洪（二）医院门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供便民服务。院内指示标识应当规范、清晰、易懂。医院应当对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨，不断优化并达到持续改进的目标。门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供

44、便民服务。院内指示标识清晰、易懂，但年久零乱。有医院对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨、不断优化并达到持续改进的记录一季度一次。进一步完善便民服务措施。院内指示标识待搬迁时重新布置。进一步完善医院对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨、不断优化并达到持续改进机制，规范一季度一次记录。2010年9月门诊部护理部虞奇跃袁惠萍（三）医院应提供多种形式的挂号方式（窗口挂号、自助挂号、电话预约挂号、网上预约挂号等）。按照“公开、公平”的原则，制订挂号管理制度和流程。专家门诊和专家特需门诊预约挂号必须实行实名挂号，医院可根据病人的就诊情况，自行确定预约挂号的比例并公示。医院对预约成

45、功却无故失约二次以上的病人，可采取一定的制约措施。已实施电话预约挂号。无网上预约挂号和自助挂号。1.开设网络平台开展网上预约挂号服务。2.购置自助挂号设施开展自助挂号。2010年9月门诊部信息处虞奇跃程洪（四）公立医院各种挂号方式不得与其它营利性单位或个人合作。门诊病人的各种信息不得向外泄露。医院要不断完善网上预约挂号服务流程，并逐步链接到卫生行政部门的门户网站或其它公益性网站。加快推进医院间的信息共享建设，鼓励实施就诊“一卡通”。医院各种挂号方式未与其它营利性单位或个人合作。无网上预约挂号。开设网络平台开展网上预约挂号服务。联系市卫生局办公室出具网站链接证明。2010年9月门诊部信息处程洪（

46、五）建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。有一家社区医院双向转诊的制度和机制。完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。2010年6月门诊部医务处虞奇跃李益群（三）住院病历80分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注住院病历质量按病历书写规范书写根据09年医疗质量持续改进活动检查反馈：1、诊疗措施不合理2、诊断依据不充分3、主治医生查房分析不够深入全面，副主任医师查房分析简单4、术前讨论记录不规范5、部分会诊单会长意见过于简单，不符合规范。医务处加大病历质量督查力度，各临床科室自查并及时整改6月份医务处李益群根据09年医疗质量持续改进活动检查反馈意见。（四）医疗制度管理40分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注住院医师病历书