月质控小组会议记录

1、神经外科质控记录时间2016年08月28日地点 神经外科办公室参加人员:神经外科全体医护人员本月科室质控活动情况：谭金龙医师汇报:（一）医疗运行指标分析：1、主要质量与安全指标现状：1）病历甲级率93.5%,按时归档率90.69%2）核心制度落实率95%3）三级医师查房率 100%4）平均住院日15天5） 输血患者经血传播病原体检查达100%输血治疗知情同意书签属率 100%输血 申请单合格率100%输血适应症合格率100%6）住院患者抗菌药物使用率 14%7） 高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 8）健康知识教育知晓率 80%9）医务人员手卫生依从性 90% 2、存在的问题：1）住院病历归

2、档率低，未达 100%。2）健康知识教育知晓率低，未达 100%3）医务人员手卫生依从性差，未达95%3、原因分析：1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识3）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。4）护士少，健康知识不足。5）医院奖惩措施落实不到位4、整改措施：1）加强教育，提高质量意识。2）提高工作效率，保证病历按时归档。3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。5）落实奖惩措施，奖勤罚懒。李刚医师汇报：（ 二）病历质量（包括运行病历和终末病历）1、终末病历质量： 检查方法：根据山西省住院病历书

3、写规范进行检查， 存在的问题： 1）病历首页漏填药物过敏史。2 ）出院医嘱不具体， （药物用法，用量，疗程）3 ）存在错别字，存在拷贝现象，原因分析： 1）书写不认真，责任心不强。2 ）质控医师检查力度不够。3 ）奖惩制度执行不到位。整改措施： 1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2 ）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3 ）落实奖惩，每份问题病历罚款 30 元。2、运行病历质量： 1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：2）存在的问题： 1）医嘱和病程记录打印不及时；2 ）医师及上级医师签字不及时；3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；4 ）病情评估不及时。

4、3）原因分析： 1）病人多，工作忙，不及时书写病历。2）主治医师和科主任未尽责任。3）质量与安全意识不强。4 ）奖惩措施不到位。4）改进措施： 1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识；2）加强主治医师责任，提高检查看力度；3）提高工作效率。赵孟晋汇报：（三）护理质量督查：本月检查护理质量，具体情况汇总如下：1、存在的问题： 1）、一级护理的患者护理不够到位。2）、护理记录应用医学术语不当 3）、医护人员进出治疗室不戴口罩。4）工作人员有在室内聚堆现象。5）交班报告书写不够规范。6）、疗室物品放置不合理。7）、对重危患者交班重点不突出。2、分析原因：1、护士责任心不强，各项制度落实不到位。2

5、 、治疗室管理制度落实不到位。3、护理交班书写观念不清，重点不够突出。3、改进措施：1 、护士长应该严格落实各项规章制度，分工明确。2. 加强护士责任心。3、对新聘护士进行护理文书书写培训。4. 定期检查护理交班报告，重点突出。5、加强入院安全教育。6、严格无菌技术规范要求，进行打包操作衣帽整洁，进无菌更换专用鞋。7、加强抢救药品管理，近期及时更换。科主任总结:1、终末病历甲级率93.5%，但归档不及时，应归档 43份，按时归档39份，按时归 档率90.69%,未达100%运行病历检查每个大夫 2份，运行病历仍存在书写不及时、 打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院记录书写较前好转，能在规定时间内完成。2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%较上个月有较大进步。3、重点检查