儿科操作培训(北医三院)

1、精品资料总体要求1 态度和风度2 无菌观念3 步骤：顺序无误、动作熟练正确、过程连贯4 医患沟通：爱伤，年龄，有始有终5 相关知识：适应症、禁忌症、合并症、注意事项骨髓穿刺【适应症】一、 进行骨髓细胞学检查以诊断各种血液病或判断疗效，如白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。二、 某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。三、 疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。四、 借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪氏病，尼曼匹克氏病。五、 骨髓干细胞培养和移植等。【禁忌症】一、 血友病及弥漫性血管内凝血等有出血倾向的患者，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。二、 穿刺部位有感染或开放

2、性损伤。三、 生命体征不平稳。【合并症】原有出血倾向病儿，偶可发生穿刺部位出血不止。严防穿通胸骨，损伤纵隔血管，引起大出血。【术前准备】一、向患者及家属介绍检查的意义及注意事项，并签署知情同意书。二、如果是年龄大能配合的儿童，需向患儿交代，争取其理解、同意和配合。如果是年龄小不能配合的儿童，可事先给予 10% 水合氯醛等镇静。核对姓名， 测血压、脉搏。三、 取外周血涂片。四、物品准备：无菌骨髓穿刺包及无菌手套、常规消毒用品、10ml和 20ml注射器 、载玻片 6 8 张、推片 1 张、 1 2 利多卡因 1 支、胶布条、无菌纱布块、必要时细菌培养管。【操作步骤】一、确定穿刺部位：选择易于固定

3、，操作方便，无危险性的部位。（一）骼前上嵴穿刺点：髂前上嵴向后约2cm 髂缘最宽处。（二） 骼后上嵴穿刺点 ：骶椎两侧，臀部上方突出的部位。（三）胸骨穿刺点：胸骨柄相当于第 2 、3 肋间 的位置。胸骨较 薄（约 1.0cm 左右），操作中易穿过而伤及重要器官， 仅适用于大年龄儿童。胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺。（四）胫骨穿刺点： 胫骨粗隆水平下1cm （或胫骨中、上 1/3 交界处 ）胫骨前内侧面。 仅用于 2 岁以下小儿。（五）腰椎棘突穿刺点：第11 、12胸椎或第 13 腰椎棘突凸出处。二、体位：骼前上嵴、胸骨、或胫骨穿刺时取仰卧位；骼后上嵴穿刺时取俯卧位；棘突

4、穿刺时取坐位或侧卧位。三、穿刺过程：（一） 术者带口罩、帽子， 消毒局部皮肤 3遍，范围不小于 穿刺点周围 10cm 。带无菌手套，铺无菌洞巾，用 2 利多卡因做 局部扇形浸润麻醉达骨膜。（二）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约 1.0cm 、骼骨穿刺约 1.5cm ），用左手的拇可编辑修改精品资料指和食指固定穿刺部位皮肤，以右手持针向骨面垂直刺入抵达骨膜后（若为胸骨穿刺 ，则应保持针体与骨面成 30 °角），稍用压力并作轻度旋转，当感到阻力消失，且穿刺针已固定，表示已进入骨髓腔。（三）拔出针芯，接上干燥的10ml或 20ml注射器 ，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时

5、立即停止抽吸， 骨髓涂片以0.10.2ml为宜，过多则混进血液稀释。取下注射器，插回针芯，将抽得的骨髓迅速注至玻片上，急速涂片5 张以上备作形态学和细胞化学染色检查，与外周血涂片同时送检。若行 骨髓培养 ，则需在留取骨髓涂片后，再抽取 2ml 。（四）拔出穿刺针局部重新消毒，以无菌敷料加压局部，观察数分钟，再用胶布将无菌纱布加压固定。腰椎穿刺【适应症】一、诊断性穿刺：检查脑脊液性质，鉴别中枢感染、格林巴利综合征等神经系统疾病。二、椎管内注射：如鞘内注射 预防和治疗中枢神经系统白血病。三、判断中枢感染治疗效果。【操作步骤】一、与家属交待病情并签署腰穿知情同意书，年长儿嘱排尿 。如果是年龄大能配合

6、的儿童，需向患儿交代，争取其理解、同意和配合。如果是年龄小不能配合的儿童，可事先给予10% 水合氯醛等镇静 。核对姓名，测血压、脉搏 。二、准备操作台、穿刺包、无菌手套、局麻药品、消毒盘、注射器、无菌小瓶等物品。三、患儿沿检查台边取 左侧卧 曲颈屈膝位，使脊椎获最大程度弯曲，必要时请助手协助固定体位。四、术者位于患儿背后，左手在头侧，食指和中指触及两侧髂骨嵴 ，其连线中点对应于 第三、四腰椎棘突之间 ，为进针点。五、常规消毒、铺洞巾，左手拇指固定第三腰椎棘突，右手在棘突下方用2% 利多卡因 局麻深至韧带，拔针后以无菌纱布压迫片刻。六、左手仍固定第三腰椎棘突，右手持腰穿针沿其下方穿刺，通过黄韧带

7、 、硬脊膜和蛛网膜下腔时可有明显落空感 ，即应停止进针， 拔出针芯， 可见脑脊液流出， 用无菌瓶分别留取 12ml送检常规、 生化、培养、涂片找菌、病毒检测等。七、如需 测压应事先准备好测压管，如无测压条件应计数脑脊液每分钟流出滴数（正常 40-50d/min）。八、如脑脊液流通不畅，可以转动针尾、略调穿刺深度或压迫腹腔 等。九、插回针芯，无菌纱布紧压穿刺处，拔针，胶布固定敷料。十、嘱患儿 去枕平卧 6 小时 。【注意事项】一、 颅内压增高者放脑脊液时应用 部分针芯堵在针口上，以减慢流速，预防发生脑疝。二、 新生儿和小婴儿 可使用头皮针穿刺，同时因脊髓相对较长，可选择第四、五腰椎间隙进针，以免

8、损伤脊髓。三、穿刺禁忌症：（一）颅内压明显升高， 第、颅神经麻痹，意识障碍，生命体征不稳，有脑疝可能的患者，应使用甘露醇降低颅内压后再考虑穿刺，或考虑侧脑室穿刺 。（二） 严重心肺功能不全、休克者应先稳定一般状况再考虑穿刺。（三）腰穿部位 软组织感染 时禁忌穿刺，以避免脊髓腔内感染。（四）有 出血倾向 待症状改善后再行穿刺。四、硬脊膜距体表大约 深度 ：1.5mm/kg （ <10kg ）， 1 mm/kg（ 1040kg ）五、合并症：正确操作一般无合并症，可能出现的合并症包括：低颅压综合症；脑疝形成；神经根痛；感染、出血 等。可编辑修改出生精品资料新生儿复苏流程图（2010美国心脏学

9、会/美国儿科学会）足月吗？常规护理：是，与母亲在一起保持体温有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？清理气道（必要时）擦干否评估保持体温，清理气道（必要时）擦干全身，给予刺激否30 秒60 秒矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管否心率 100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？是PPV氧饱和度监测否心率 100 次 / 分？是矫正通气步骤否心率 60 次/ 分？是考虑气管插管胸外按压与 PPV配合否心率 60 次/分？是呼吸困难或持续紫绀？是清理气道氧饱和度监测考虑 CPAP复苏后护理生后导管前氧饱和度标准1 分钟60%-65%2 分钟65%-70%3 分钟70%-75%4 分钟75%-80%考虑低血容量气胸5

10、分钟80%-85%静脉肾上腺素6 分钟85%-95%可编辑修改精品资料新生儿复苏问答：1 Apgar 评分的方法和意义：Apgar 评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。通过对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度，五项指标每项2分，共 10 分，评分越高，表明窒息程度越轻。分别于生后1min 、 5min 和 10min进行，如婴儿需复苏，15min 、20min 仍需评分。 1分钟评分 8 10 分为正常， 4 7 分为轻度窒息，0 3 分或者为重度窒息。2ABCDE 复苏方案：A(airway)，通畅气道，尽量吸净呼吸道黏液； B(breathing)，建立呼吸，增加通气； C(circulation)，维持正常循环，保证足够心搏出量；D(drug) ，药物治疗； E(evaluation)；进行动态评价。前三项最重要，其中A 是根本， B是关键， E 贯穿于整个复苏过程之中。复苏过程中始终贯彻评估决策措施，评估内容主要是呼吸、心率、肤色。3 气管插管指征：（ 1 ）需要气管内吸引清除胎粪时；（ 2 ）气囊 - 面罩人工