医疗质量管理与持续改进工作管理手

1、医疗质量管理与持续改进工作手册 （ 填写示范 ）记 录 科 室： 记 录 年 度： 医疗质量持续改进手册说明1. 根据三级综合医院评审标准（ 2011 版）的相关要求，特制定 本手册。2. 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工 作情况等。3. 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病 区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。4. 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不 定期的抽查。5. 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应 及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取 或装订新手册，并要求在接受医院质量检

2、查时能及时提供。6. 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话）提出修改 意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修 订版。目录序号内容一科室质量与安全管理小组职责与名单二医疗质量安全管理年度计划与目标三医疗质量管理与持续改进记录（一）科室医疗质量持续改进记录表（二）科室医疗质量与安全指标（三）重点病种 / 重点手术监测指标（四）主管部门反馈意见登记表四科室质量与安全管理培训记录科室质量与安全管理小组职责1、科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实本科 室质量与安全管理及持续改进相关任务。2、根据医院工作总体要求和安排，制定本科室质量管理计划、年 度目标和工作制度

3、，并组织实施和落实。3、具有相关质量管理技能，能够用质量与安全管理核心制度、岗 位职责，操作规范与质量安全指标保障患者的安全，落实全面 质量管理与改进制度。4、围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析 影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术 /介入治疗等）计划 / 方 案执行和围手术期质量与安全管理的因素，进行管理与评价， 制定质量持续改进的意见，优化医疗服务系统和流程。5、根据医院质量管理的要求和安排，对科室质量与安全进行定期 检查，督促本科室人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医 疗核心制度，及时发现医疗隐患，并定期召开会议，提出改进 措施，做到有计划、有记录、有成效。6、根据卫

4、生行政部门及医院质量检查安排，配合派人参与检查及 做好各项检查的接待及准备工作。7、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒 和漏报，对科内发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、 提出持续改进意见。8、对科内医疗缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。9、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量 管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。10、负责检查科室运行病历及归档病历质量，对职能部门的医疗质量检查反馈信息及时作出改进措施。科室质量与安全管理小组名单具体人数科室自定，可以增减，但必须有科主任和护长）姓名职务职称责任分配张某某科主任总体部署和审核陈某某科

5、护士长护理质控李某某医疗副主任组织各项质控活动王某某质控员落实各项质控活动何某某协助区长完成各项质控活动科室质量与安全管理小组人员变更情况姓名职务职称变更时间原成员现成员王某某杨某某区长副教授2013年3月 25日医疗质量安全管理年度计划与目标医疗质量安全管理年度计划与目标填写要求本记录内容要求各科室在每年度第一季度内完成， 具体计划内容 参照三级综合医院评审标准（ 2011 版）第四章“医疗质量安全管 理与持续改进” 的要求和科室医疗特点， 制定与本科室相关的医疗质 量和安全管理年度计划与目标。每年度 1 月制定）医疗质量安全管理年度计划与目标（示范）某 科室 填写时间 2013 年 1 月

6、 3 日为落实医疗核心制度， 确保提高我科医疗质量和安全、 保证病历书写的内涵质量及医疗 指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、 护士长继续抓好质量管理工作， 落实各项规章制度。 每月召开质量管理委员会 会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范 管理、 规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平， 促进科室 持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成（ 具体根据各科室的指标 ）1、病床使用率 99%2、平均住院日 9 天3、入院三日确诊率 90%4、入出院诊断符合率 95%5、住院

7、危重病人抢救成功率 85%6、手术前后诊断符合率 90%7、临床与病理诊断符合率 90%8、三基考核合格率 100%（ 80/100 分）9、门诊病历书写合格率 90%（ 90/100 分以上）10、甲级病案率 90%，无丙级病历11、医疗设备，仪器完好率 90%12、急救仪器，药物完好率 100%13、抗菌素使用范围 <60%， DDD<40%送, 检率 >80%,抗菌素限制使用率 <50%三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控 员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认

8、真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执 行三级查房制度，入院 48 小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师 查房， 病重自动出院请上级查房， 重病人值班医师查房后作好病程记录。 加强知情谈话制度 管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话； 严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析， 整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质 控员每月对病区进行环节及终末病历质

9、量检查， 培养每个质控员的病历质量意识， 加深检查 者的感性认知， 将检查结果及时传达到自己科内， 避免同样错误发生， 使被检查者引起重视， 在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查， 检查存在问题及乙级、 丙级病历上 报质量控制科。 相关科室的质控人员需及时上报检查结果， 如连续不上报的则扣科室当月一 定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率， 达到提高病历质量的目的。3、每月检查重点安排如下：1 月份：部署和制定年度医疗质量工作计划。2 月份：“危急值”报

10、告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3 月份：对住院 >30 天的患者，重点大查房，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的 各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4 月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输 血前签署患方输血同意书； 合理用血， 输血前后的病程分析记录。 检查第一季度的各种讨论 病历（疑难、死亡讨论记录） 。5 月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等6 月份：落实术前病情评估制度与手术讨论制度：在手术前完成病史、体格检查、影像 与实验室资料等的评估。患者手术前病情的评估的重点范

11、围。手术风险评估。手术前准备。 临床诊断、实施手术方式。检查病历记录情况。对相关岗位人员进行培训及培训记录。7 月份：临床路径和单病种管理执行情况。8 月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。9 月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并 合理用药、 处置等。 加强首次病程录的内涵。 重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。 疑难病历、 死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10 月份：归档病历的评分；讨论病历的书写。11 月份：手术分级动态管理、考核、授权等12 月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。五、

12、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查 及时反馈书写医师， 每月检查的存在问题以季度书面总结报院长， 并在每季召开质量管理委 员会会议反馈， 在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论， 提出整改方案， 以持续改进。医疗质量持续改进记录科室医疗质量持续改进记录表填写要求1. 本部分适用于科室质量与安全管理小组对科室质量与安全工作检 查的记录。2. 科室质量与安全管理小组每月必须组织 1 次以上自查和讨论活 动。3. 科室自查与讨论内容详见 表一科室自查与讨论项目表 ，科室需 定期对自查内容进行检查，对存在问题进行原因分析，提出改进 措施，并进行持续改进效果的评价

13、，最后将讨论内容记录在 表二 科室医疗质量持续改进记录表 中。4. 表一中的项目主要参考三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 版）的相关任务，如有未列入的项目，科室认为需要整改的，请 自行添加。5. 科室根据自查和讨论内容的多少填写 表二科室医疗质量持续改 进记录表，原则上 “自查与讨论项目” 只填写 12 个项目。6. 科室将（每月 / 季度 / 年）表三科室医疗质量与安全指标 、表四 重点病种监测指标 附于每月自查与讨论后， 科室可根据每月 / 季度/ 年指标情况进行讨论分析。7. 本记录表可由科室自行补充续页，但要求及时放回活页夹中表一 科室自查与讨论项目表序号主要自查项目1临床科室

14、病案质量自查病历书写基本规范实施情况对患者病情评估制度落实情况 术后患者管理相关制度落实情况 科室对检查适宜性的定期自查2术前讨论制度落实情况的自查 （ 级以上手术， 级手术由科室自行讨论是否需要术前讨论 ）3手术治疗计划落实情况4知情同意书落实情况5手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范落实情况（ 肾内科从 13 年下半年开始）6手术离体组织必须做病理学检查7医疗质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理的自查8相关技术操作规程和诊疗指南的自查9临床路径与单病种质量管理（填入临床路径 / 单病种专项工作手册）10住院时间超过 30天患者管理（ 14年 1月开始）11非计划再次手术患

15、者管理（ 15 年 1 月开始）12危急值管理（ 15年 1 月开始）13输血与合理用血管理14平均住院日管理注：以上未注明时间均从 2013 年开始，自查频次为： 2013年半年一次， 2014 年、 2015年每季度一次表二 科室医疗质量持续改进记录表（示范）科室××科室 讨论时间 2013 年 4 月 13 日自查与讨论项目住院超过 30 天患者的管理与评价存在问 题第一季度本病区住院超过 30天的患者有××例， 科室平均住院日×天， 较上年同 期延长天。原因分 析长住院的主要原因：1、×例患者为病情所需，不存在过度医疗和服务流

16、程不合理2、×例患者主要是由于预约时间和出报告时间延长、手术等候时间延长所致。 3、×例患者是由于非预期因素，如手术后××并发症。4、×例患者是由于存在医疗纠纷。改进措 施1、术前检查尽量在门诊实施。2、通过多种手段减少手术并发症的发生，如改进手术方式、术后密切观察病情、 及时处理各种并发症等。3、切实履行知情告知制度、 有效沟通制度及各类医疗核心制度， 防范医疗纠纷与 差错的发生。持续改 进成效部分手术术前检查在门诊实施；手术并发症减少；近期无医疗纠纷出现等。（可两周后再评价，并写上评价时间。 ）签名记录人签名：××

17、15;2013 年 4 月 13 日科主任签名：×××2013 年 4 月 13 日表三 6 月 科室医疗质量与安全指标 （非手术科室）项目科室目标值月完成情况与同期相比趋势床位使用率85%-93%平均住院日床位周转次数门诊与出院诊断符合率95%危重病人抢救成功率80%住院时间超过 30 天患者的管理与评价100%法定传染病报告率100%运行病历质控病历评分标准 90 分（标准 100 分）出院病历甲级率90%医疗安全（不良）事件上报不低于 10 件/100 张 床/ 全院/年临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）50%临床路径管理病种完成率70%单病种质控网

18、络上报例数及完成率完成率 100%医院感染漏报率<10%医务人员手卫生依从率同比上升或合理医务人员洗手正确率95%注：由院感、病案室、统计室、质控科出的数据，请到相应科室索取表三 6 月 科室医疗质量与安全指标 （手术科室）项目科室目标值月完成情况与同期相比趋势床位使用率85%-93%平均住院日床位周转次数门诊与出院诊断符合率95%临床与病理诊断符合率90%非计划再次手术例数择期手术手术后并发症例数危重病人抢救成功率80%住院时间超过 30 天患者的管理与评价100%法定传染病报告率100%清洁手术切口甲级愈合率97%择期手术患者术前平均住院日 3 天运行病历质控病历评分标准 90 分（

19、标准 100 分）出院病历甲级率90%医疗安全（不良）事件上报不低于 10 件 /100 张床/ 全院/ 年I 类切口手术预防性抗菌药物使用率全院 30%临床路径管理病种入组率 （进入临床路径比例）50%临床路径管理病种完成率70%单病种质控网络上报例数及完成率完成率 100%医院感染漏报率<10%医务人员手卫生依从率同比上升或合理医务人员洗手正确率95%注：由院感、病案室、统计室、质控科出的数据，请到相应科室索取表四 重点病种 / 重点手术监测指标 （非手术科室可删去重点手术）序号重点病种名称总例数死亡例数死亡率15 日内再住 院例数15 日内再 住院率31日内再住 院例数31日内再住

20、院 率平均住院日平均住院费 用（元）1充血性心力衰竭2脑出血和脑死亡3消化道出血4-56789序号重点手术名称总例数死亡例数死亡率术后非预期 再手术例数术后非预 期再手术 率平均住院日平均住院费用1椎板切除术或脊柱融合相关手术2胰腺切除术3食管切除术456医疗质量持续改进记录主管部门反馈意见登记表填写要求1. 科室需对主管部门下发的医疗质量持续改进通知中有关医疗 质量存在的问题进行讨论、分析原因、提出改进措施并进行持续 改进，并将完成情况登记在 表五主管部门反馈意见登记表 中2. 主管部门需定期对该登记表进行结果追踪并记录。3. 本记录表可由科室自行补充续页，但要求及时放回活页夹中。表五 主管部门反馈意见登记表（示范）以 下 内 容 由 科 室 填 写以下内容由主管部门填写检查时 间检查 部门反馈表 编号检查 内容主要存在问题是否完成 整改整改完 成时间科主任 签名结果追踪检查人 签名追踪 时间是否2013-321质量 控制 科抗菌素2013001抗菌药物合理应 用检查违反分级管理规定越级使用抗菌药物2013-328×××已整改×××2013年4 月 16 日科室质量与安全管理培训记录科室质量与安全管理培训记录填写要求1. 科室质量与安全管理培训每月不少于 1 次，内容自