三级妇幼保健院评审标准及细则第二周期

1、三级妇幼保健院评审标准及细则第二周期三级妇幼保健院评审标准及细则（笫二周期）根据国务院医疗机构管理条例规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和 等次评审。按照江苏省妇幼卫生事业发展纲要的要求及各级妇幼保健机构的功 能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县（市）三级设置。省建妇幼卫生保健中心; 省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院;各县（市）及撤县（市）设立的区建好 一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。 省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院;县（市）级妇幼保健机构可创建一、 二级妇幼保健院或等级妇幼保健所;每级设、乙两个等次;等次依据评审得分的高 低确定。

2、目录一、妇幼保健院功能与任务（50）（一）保健服务（二）医疗服务（三）社区保健指导（20）二、专业科室设置（30）（一）保健科室（10）（二）临床科室（10）（三）医技科室（10）三、人才队伍建设（IOO）（一）人员配备（60）（二）人员培训（40）四、妇幼保健院管理（120）(一) 组织管理(20)(二) 信息管理(13)(三) 财务管理(20)(四) 设备管理(20)(五) 设施管理(23)(六) 环境管理(20)五、保健管理与技术水平(IOO)(一) 保健管理(70)(二) 保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一) 医疗管理(IOO)(二) 护理管理(50)(三) 医疗

3、技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标(IOO)附件一：三级妇幼保健院保健科室技术标准附件二：三级妇幼保健院临 床科室技术标准附件三：三级妇幼保健院医技科室技术标准附件四：急诊 抢救室基本装备附件五：综合ICU基本装备附件六：满意度调查表附件七：三级妇幼保健院有关指标计算公式附件八：妇幼保健院(所)评 审结论判定标准三级妇幼保健院等级评审标准及细则标标准评审要点评审方法扣分方法准分一、妇幼保健院功能与任50务（一）保健服务15 1.提供全面、连续、高质5 1（提供高质量的保健服抽查上一 年保缺一项扣1分，量的妇女保健和儿童保务。健服务技术项开展不好扣0. 5健 服务。

4、2（提供全面的保健服务项H开展情况。分。目。2（开展健康教育。4 1.健康教育有计划、有措查阅资料。有一项做不到施、有总结。扣1分。2. 有多种形式的健康教育，如健康教育处方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。3. 有公开刊播的科普文章，每年?10篇。3（开展妇女儿童主要疾3有普查资料和干预对策。查阅资料。做不到不得 分。病普查。4（保健业务用房使用面3保健业务用房包括保健门查建筑档案，不达标不得分。积?1500平方米。诊、健康教育、保健办公现场测算。室等。（二）医疗服务15 1.提供高质量的医疗服5 1.提供高质量的医疗服抽查上一 年临缺一项扣1分，务和高水平的专科医疗务。床

5、科室技术项开展不好扣0. 5服 务，承担急危重症和疑2.提供高水平的专科医IJ开展悄况。分。难病症的诊治 任务。疗服务。3. 承担急危重和疑难病症的诊治。2. 有足够的医疗幅射能2年出院病人中来自妇幼保抽查上一年入每低于瑰扣1 力，年出院病人中应有一健院所在地以外的地区或出院病人登记分。定比例来自 保健院所在省的病人占10%以上。本。地以外的地区或省。3（床位?300张。3床位数?300张。查批文。，300张床不得分。224 （每床建筑总面积？。查建筑档案，每少IM扣0. 52每床建筑总面积?70M270MO现场测算（包分。括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房）。2225（每床净使用面积

6、?7Mo O母扣3每床净使用面积?7M查建筑档案，每少0. OM22母婴同室每床?9M。分娩婴同室每床?9M。分娩床0.5分。现场测算。22床面积?25Mo面积?25Mo（三）社区保健指导20按标准评审。查资料，与有职责履行不好履行对基层 妇幼保健的关人员座谈。扣5分；“三网”业务指导和配合卫生行监测不达标不政 部门对辖区内妇幼保得分。健业务进行行业管理，是妇幼保健院应尽的职责和义务，应配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，'三网”监测及时率、准确率100%o二、专业科室设置30科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室设置应

7、在整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。（一）保健科室10按标准评审。查组织机构缺一科不得分，1（一级专业科室: 4图，科室工作一科未发挥功社区保健科、生殖健康计划、总结等，能扣1分。 科、儿童保健科、妇女保实地考察，了健科。解科室运行及功能情况。2（二级专业科室：6按标准评审。缺一科扣1分，社区保健科根 据实际需一科未发挥功要设置二级专业科室。能扣0.5分。生殖健康:设婚前保 健、男性生殖保健等专业科室。儿童保健:设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼保健、儿童口腔保健、儿童耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业科室。妇女保健:设围产期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养

8、、妇女病防治等专业科室。（二）临床科室101（一级科室:妇科、产5按标准评审。查组织机构缺一科不得分，科、生育技 术科、新生儿图，科室工作一科未发挥功科、麻醉科、急诊医学科计划、总结 等，能扣1分。（室）。5实地考察、了缺一科扣1分，2（二级科室:妇科:设解科 室运行及一科未发挥功普通妇科、妇女肿瘤、乳功能情况。能扣0.5分。腺病等 专业科室。产科:设生理产科、病理产科等专业科室。生育技术科:设节育技术、生育技术、生殖遗传等专业科室。（三）医技科室10设医学影像科、医学检验按标准评审。缺一科不得分， 科、病理科、药事科。一科未发挥功能扣1分。三、人才队伍建设100妇幼保健院人才队伍应与其功能、

9、任务 和规模相适应。（一）人员配备60 1（卫生技术人员总数占8按标准评审。查阅人员名每下降 瑰扣1妇幼保健院职工总数的册、聘书，实分。7概以上。地考察。2（医师不少于卫技人员5每下降1%扣1总数的25%。分。3（医师队伍中具有 硕士 3每下降1%扣1学位以上人数占医师总分。数的10%以上。4 （35岁以下本科学历医2每下降1%扣1师达100%o分。5（主任（副主任）医 师?3有一项不符要主治医师?住院医师,求扣1分。2?3?5。6（各一级科室主任应为5有一科室做不副主任医师以上技术职到扣1分。称，二级科室主任应为主治医师以上技术职称。7（护理人员总数不少于4每下降瑰扣1卫技人员总数的50%o

10、分。8（病房床 护比?l?0.4o 4每下降0. 1扣1分。9（具有大专以上学历护4每下降瑰扣1 士不少于护士总数的分。20%o10（专职保健人员数达10低于40人不得40-50人。分。11（医师不少于保健 人员4每下降1%扣1总数的80%o分。12（保健医师队伍中403每下降1%扣1 岁以下医师?30%0分。13（专职社区保健人员不5少于6人不得少于6人。分。（二）人员培训40 1（临床住院医师参加规10按标准评审。查阅有关资参加 培训率不范化培训率达100%;参加料。符合要求扣5规范化培训人员结业考分;考 试合格率试合格率?95%o每下降一个百分点扣2分。2 （继续医学教育覆盖率10抽查各

11、类卫生不符合要求不达100%o技术人员继续得分。医学教育证书。3（中级职称以上人员取10抽查50人继续每下降瑰扣2得继续医学教育规定 学医学教育证分。分率100%o书。4（保健业务人员年培训5查阅有关资每下降1%扣2率?20%,培训考核合格 料。分。率?95%o5（护理人员年培训率?3查阅有关资每下降1%扣215%,培训考核合格率?料。分。95%o四、妇幼保健院管理120 （一）组织管理20 1（实行院长负责制和院5 1.院长 是法人代表，实行查阅资料，与1.不是法人或科两级负责制。院长负责制。有 关人员交不能负责全面2. 实行任期目标责任制谈，实地考察。工作不得分。和综合Ll标责任制。2.无

12、任期标3. 院领导分工明确、科学或LJ标不落实合理。各扣2分，综合4. 实行院科两级负责制，Ll标未分解或临床、医技科室实行科措施部分未落主任负责制，做到责、实各扣1分。权、利明确。3.不实行两级5. 职能科室结构科学合管理或责、权、理。利部分落实各扣1分。2（有中、长期妇幼保健5有规划、计划、进度，措查阅资料，实有一项做不到 院建设和技术发展整体施落实，绩效显著。地考察。不得分。规划及年度计划 实行目标管理。3（逐步建立职业化管理5 1.院长必须参加省级卫查阅培训证书有一人不符要 队伍。生部门认定的卫生事和继续教育培求扣1分。业管理相关知识培训。训证书。2. 副院长必须参加省级卫生事业管理知

13、识培训。3. 院领导和职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院管理继续教育。4. 从事医疗技术工作的副院长70%以上的时间用于保健院管理。认真贯彻执行中华45 1.工作有制度，岗位有职1.随机考核1.制度、职责人民共和国执业医 师责，了解相关法律法工作人员缺一项扣1法、中华人民共和国母规。10 人。分。婴保健法、中华人民共2.熟悉岗位职责和规章2.实地考察。2. 有一人考核和国药品管理法、中华制度，认真落实，定期3.查阅资料。不合 格扣人民共和国传染病防治考核评价。0.5分。法、医疗事故处理条3.工作 运行良好，绩效显3.工作运行不例、医疗机构管理条著。良、绩效不好不 例、医疗机构管理条例 得分。

14、实施细则、全国医院工作条例、医院工作制度、医院工作人员职责、医院感染管理规范、医疗机构药事管理暂行办法等有关法律、法规和规范，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。（二）信息管理15 1（有信息化发展规划和5 1.有2001, 2005年妇幼查阅有关 资有一项达不到管理组织。保健院信息化发展规料。扣1分。划。2. 发展规划具有前瞻性，能体现关注IT主流技术的发展方向。3. 平均每年用于信息化建设的资金不低于肖年业务收入的0. 5%o4. 有相应人员负责信息管理工作。2（有健全的管理信息网5 1.全院实现计算机联网。现场考察。有一项做不到 络，并能覆盖全院。2.院领导及职能科室负责扣

15、1分。人能运用计算机进行妇幼保健院管理。3（各项信息真实、完整、5 1.能应用计算机对信息进查阅资料，现有一项做不 到准确，并能及时分析、反行收集、储存、分析、利场考察。扣2分。馈和利 用。用，为院领导决策提供依据。2.信息资料真实、完整、正确。（三）财务管理20 1.财务机构设置合理，职5 1.财务科配备具有专业资查阅有 关资有一项做不到责明确，有岗位责任制和格的会计、出纳员，编制料。扣1 分。健全的工作制度。合理，分工明确，持证上岗。2. 财务工作制度健全。3. 各级财务人员岗位责任明确。2. 严格执行国家有关财5 1.凭证合法有效。1.抽査评审前1.发现违反财会制 度，加强财经纪律。2.

16、无违反会计制度现象。半年的会计凭会制度扣3分。3. 有专（兼）职物价管理证、账簿和报2.无物价员扣3员。表。分。4. 有会讣财务档案管理制2.检查有无物3.财务档案不度，执行良好。价员。健全扣0.5分。3. 查看财务档案。有健全的财务监督和35 1.充分发挥审计监督职能1.查看内审记1.无院内审计审计监督制度，对违 反财和院内重大经济活动的内录及报表。不得分内审不经、物价纪律现象，件件 审作用。2.查看违纪处全扣1分。清楚，及时处理。2.对每件违反财经、物价 理记录。2.发现1件不清纪律的事实要清楚，处理扣1分。及时，准确，记录完整。4. 贯彻“勤俭办院”的方5 1.有财务收支年度预算、1.查

17、阅预算、缺一项扣2 分。针，加强经营管理，开展决算及季度财务分析。决算报表，每成本核算。2.有经营管理的现状分季度财务分析析。报告。3. 开展成本核算。2.查看效益分析。3. 查看成本核算的资料。（四）设备管理20 1.有健全的管理组织，实5 1.非卫技工程技术人员1.查看 人事科1.低于0. 5%扣1行计划管理。（技师、助理工程师以上人有关资料，计分。员）占卫技人员总数的比算其比例。2.未经釆购中例不低于0. 5%o 2.查看采购汁心扣1分;无采2. 实行计划管理，定期山划、完成情况、购计划扣0.5采购中心采购，淘汰、报采购中心活动分;讣划完成率废、更新制度健全，设备记录。，90%扣0.5分

18、。购置更新有年度 计划，计3.查看淘汰、3.淘汰、报废制划完成率?90%o报废资料。度不健有一项不落实扣1分。2.具有与妇幼保健院功5 1.按编制床位平均每床占查阅有关 资有一项不符合能相适应的先进的配套有医疗设备价值?8万元。料，检查5台要 求扣1分。设备。2.大型重点设备功能和技影像、检验设术指标处于省内妇幼保健备。院的先进水平。3. 新增重点检测设备符合自动化、数字化要求，显像结果可以进入讣算机网络系统。3. 10万元以上设备购置5 1.购置10万元以上设备要1.查看评审前有一项做不 到要有适宜性、可行性论有适宜性、可行性论证。一年内论证报扣1分。证，专 人保管，进货要有2.引进大型设备

19、要“三证”告、验收报告、验收。齐全。报 废记录。3. 万元以上设备建卡，102.查设备卡、万元以上设备建档，并有设备档案。专人保管。3.查5台设备4. 有采购、验收、入库、专人保管情发放、报废制度。况。4. 查看有关制度。4. 对设备应有定期的保5 1.有保养维修制度并能落1.查阅制度及1.制度不健 全养、维修制度，现用设备实。制度落实记或不落实各扣1完好率100%,设备的 使2.在用设备完好率100%o录。分。用率高。3.设备使用率在70%以上。2. 抽查10台设2.完好率每下备的完好及使降10%扣2分。用情况。3.使用率每下降1%扣1分。（五）设施管理25 1.有经政府批准的基本4 1.有

20、经政府批准的 基本建1.检查总体发1.无规划不得建设总体规划。设总体规划。展规划。分。2. 新建、改建、扩建有可2.检查可行性2.未经同级政行性论证。论证报告。府批准扣1分。3. 有贯彻实施规划的具体3.检查计划、3.无实施规划讣划和措施。措施落实情的讣划和措施4. 所有建筑资料归档保存况。扣1分。完好。4.检查建筑档4.建筑档案不3. 有峻工验收制度和审计案。完整、未及时归制度。档各扣1分。2.建筑符合卫生部要求，4 1.选址、布局、设计合理。1. 现场考察妇有一项不达标选址、布局、设计合理。2.主要医疗建筑实用、美幼 保健院布扣2分。观，有连廊。局、设计并结3. 2001年以后的新建医疗合

21、总体规划分用房符合智能化要求。析。2. 现场考察建筑间有无连廊，是否美观。3. 现场考察新大楼的智能化设施如信息交换、物资传递、温控系统、消防系统等。3.各部门的建筑布局及4 1.各部门人流、物流合理。1.现场考察 门有一项做不到人、物流向合理，室内采2.室内通风、采光、色彩诊的人流、手 扣1分。光、通风、色彩符合卫符合卫生学要求。术室的物流流生学要求。 向。2. 现场考察门诊诊室、治疗室及病室通风、采光及色彩。4. 无违章搭建及危房。3按标准评审。现场查看。违章搭建扣1分，在危房内工作不得分。55 1.压力容器必须有相关部现场考察，查有一项做不到和物品有 特殊管理措施，门核准的许可证、合格证

22、、阅一年资料。扣1分。如高压氧仓、 锅炉房、消上岗证、年检记录等。对易发生危险的设备毒柜、氧气供应室、配电2.严格执行不同气体的分房、手术室、同位素、细色标志、定点存放制度。菌室等。3.易发生危险的设备放置布局合理。4. 有特殊管理措施，专人管理，定期检查，并有记录。5. 按规定配齐消防器材，合理存放，标志醒目，使用方便。6. 水、电、气设施良好，5 1.做到“三通”、“三不漏”。实地查看，了有 一项做不好做到三通（水通、电通、2.保证医疗用车，岀车及解临床科室和扣1分。气 通），不发生三漏（漏时，无事故。10名病人。水、漏气、漏电），严格车辆管理。（六）环境管理20 1.院内整洁、卫生，有健

23、5 1.卫生工作制度健全，定1.查 组织和管1.制度缺一项全的卫生检查制度和奖期检查。理制度落实悄扣0. 5分。 惩措施。2.垃圾袋装化，日产日清。况。2.未实行袋装3. 院内无四害（嫌螂、蚊、2.查看各种制化、未日产日清蝇、鼠）。度、检查记录。扣3分。4. 卫生划区分片包干，定3.现场査看院3.项做不到人负责清扫管理。容院貌。扣1分。4. 未划分包干区、无定人清扫扣3分。2.院内绿化、美化和道路5 1.绿化面积占妇幼保健院1.现场考察。 有一项做不到硬化。总地面积?35%O2.对照总体规扣1.5分。2. 可绿化面积覆盖率划计算有关数100%o 据。3. 院内所有路面平整，硬化率100% o4

24、. 保证残疾人及其推送车辆无障碍通行。3. 院内厕所管道通畅，保5 1.厕所无积便、无垢、无现场考察。有一项做不 到洁、消毒措施落实。臭味、无堵塞。扣2分。2. 保洁、消毒制度化。4. 污水、污物、放射性物5 1.有污水处理站，并运转1.现场考察。有一项做 不到质、有毒气体排放均符合正常。2.查检测资扣1.5分。有关规定。2.有焚 化炉，污物处理符料。合国家标准。3. 锅炉房有消烟除尘设备，并达到国家规定要求。4. 放射性物质及有毒气体的排放要符合国家标准。五、保健管理与技术水平150 （一）保健管理70 1.建立健全保健管理组8 1. 保健人员配备符合要1.查有关资1.无管理组织织和相应工作

25、制度。保健求。料。或工作制度扣5人员配备符合要求，能紧2.各项管理制度健全。2.与院领 导座分。密与临床相结合。3.分管院长熟悉业务，并谈妇幼保健工2.组织或制 度把主要精力（?80%时间）作。不健全各扣2用于保健管理工作。分。3. 分管院长不熟悉业务扣2分。4. 分管院长汇报中无保健新进展扣1分。5. 保健人员配备不合要求扣2分。2.制定科学的妇幼保健8 1.有保健业务发展规划1.评价规划的1.无工 作规划工作规划和年度计划，并与年度工作计划。创新性与计划与计划不得分， 组织实施。2.有实施方案并按方案执的可行性。无创新扣3分。行。2.查前一年计2.组织实施不3.每年定期检查评估?2划主要项

26、IJ的力扣3分。次。落实情况。3.有健全的保健工作制8 1.有工作制度。查阅资料。有 一项做不到度、业务规范、操作规程2.有业务规范。扣2分，做不好和保健质量标准并 认真3.有操作规程。扣1分。落实。4.有质量标准。4. 掌握辖区内妇女儿童15 1.有影响群体健康的主要査阅资料。1.做不到扣5健康状况;孕产妇及5岁因素分析资料。分。以下儿童死亡率及死亡2.有孕产 妇和婴儿死亡原2.无分析及预原因变化趋势;影响妇女因分析和预防方案。防方 案各扣3儿童群体健康的主要因3.有出生缺陷监测资料。分。素；出生缺陷发病 情况。3.无监测资料扣5分。5.提供保健技术服务并8按标准评审。查阅资料。1.专项技术

27、服 成为辖区内保健技术指务缺一项扣导中心。1分。2. 未成为技术指导中心扣5分。6.完成辖区内妇幼卫生10按标准评审。1.向上级卫1.未完成收集信 息的收集上报工作，并生行政部上报工作不实行计算机管理。门了解情得分。况。2.未使用计算2. 现场考察。机管理扣5分。7.实施爱婴医院长效管10按标准评审。向同 级卫生行1.未通过复评理，并有成效。政部门了解情不得分。况。2.工作成效不明显扣5分。8.完成卫生行政部门交3按标准评审。向同级卫生行未完成指 令性办的指令性任务。政部门了解情任务不得分。况。（二）保健技术水平80具有与功能任务相适应1.应开展和完成必备技查阅所开展项的保健技术水 平，能消化

28、术项Ll以及二级妇幼Ll的诊疗常吸收并推广应用先进保保健院的技术项LL 规、必要设备，健技术，指导下 级妇幼保2.必备项日缺少，可用可抽查上一年资健院开展保健业务，有效选项Ll代替。料。随机考核组织辖区内医疗保健机3.所开展技术项U不包括医务人员。构开展群体保健。(见附请院外专家完成或指导下件一)完成的技术项目。1. 社区保健指导 对本市25按标准评审。缺一项扣4分，城区妇幼保健业务 指导一项做不好扣2和配合卫生行政部门对分。辖区内妇幼保健业务进行行业管理。2. 生殖健康10缺一项扣5分，(1)婚前保健专业；一项做不好扣(2)男性生殖 保健专业。2.5分。3.妇女保健20缺一项扣4分，(1)围

29、产期保健专业；一项 做不好扣2(2)更年期保健专业；分。(3)妇女病防治专业；(4)妇女营养专业；(5) 妇女心理卫生专业。4. 儿童保健25缺一项扣3分，(1)儿童普通保健专业；一项做不好扣(2)儿童 营养专业；1. 5分。(3)儿童口腔保健专业；(4) 儿童眼保健专业；(5) 儿童耳鼻喉保健专业；(6) 儿童康复专业；(7) 儿童心理卫生专业；(8) 青春期保健专业。六、医疗管理与技术水平310 (一)医疗管理100 1.建立健全医疗管理组7 1. 有专(兼)职人员负责查阅有关资有一项做不到织，人员配备合理，有相管理工作。 料，实地调查扣2分。应的工作制度。2.有相应的工作制度。了解。2.

30、 制定切实可行的全院8 1.有医疗业务发展规划查阅规划，汁有一项做不到 医疗建设规划和工作计和年度工作计划。划和记录，了扣2分。划，并组织实 施。2.有实施方案并按方案解执行情况。执行。3. 每年定期检查?2次，检查有分析、评价和改进措施。3. 建立健全医疗工作制10 1.有健全的医疗工作制查阅资料。有一项做不到 度，诊疗技术规范、操作度。扣2分。规程和医疗质量标准，并2.有切实可行 的诊疗常组织实施。规、技术操作规程。技术操作规程按解放军总后卫生部编印的医疗护理技术操作常规执行。3. 有医疗护理质量标准。医疗护理质量标准按省厅制定的病历书写规范、疾病临床诊断和疗效标准、江苏省急危重病诊断标准

31、和抢救成功标准、医院消毒供应室验收标准（试行）、医院感染管理规范（试行）、江苏省县级以上医院检验科建设管理规范、江苏省县级以上医院影像科（室）建设管理规范、江苏省县级以上医院麻醉科建设管理规范执行。4.认真实施，并定期检查评价。4. 建立健全医疗质量管10 1.按部颁标准建立健全查阅资料，实缺一委员会扣 2理组织，制定质量管理方必备的医疗质量管理地考察。分，少活动1次案，完 善质量管理的内部组织。扣1分。未进行约束机制，进行全员质量2.定期对卫技 人员进行质质量教育扣2教育、提高质量意识，定量教育，新上岗人员质量分。要 点3未做期对医疗护理、医技、药教育培训率100%o到扣3分。品、病案质量

32、管理进行监3.每季度对医疗、护理、督、检查、评价、提出改医技、药品、病案 等质量进意见。必备的医疗质进行监督、检查、评价并量管理组织有:医疗质量提出改进意见。管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员厶z持三级医师查房及510 1.坚持三级医师查房制查阅病历。要点1、2、3有病例讨论制度。病历 书写度，查房记录详细，内一项做不到扣2要求清晰、规范、完整、容真实。 分。弄虚作假不准确、及时、有要点、有2.严格环节质量管理，坚得分。分析，注重内涵质 量，完持危重、疑难、重大手术整地记录各级医师查房、前、死亡病例讨论制 度。抢救、会诊

33、、讨论意见，3.按江苏省病历书写规不得弄虚作假。范书写病历，注重内涵质量。4. 书写病历及各种记录不得弄虚作假。6. 高度重视医疗安全，增10 1.高度重视医疗安全，每查阅登记本、有一项做 不到强全院人员医疗安全意季度开展医疗安全教育，讨论记录、上扣2分。识。 加强医疗缺陷管理，并有记录。报材料复印制定措施加以防范，及时2.院有防 范和处理医疗事件。发现、消灭事故苗头。对故的预案，科室有防范医已发生的医疗过失和事疗过失和医疗事故的措故要及时上报，正确处施，认真执行重大理，吸取教训，总结经验，改进工作。医疗过失和医疗事故报告制度。3. 对发生的医疗过失行为和医疗事故必须做到事实清楚、责任人明确、

34、吸取教训并正确处理。7. 加强门诊管理，妇科、10 1.加强门诊管理，实行门现场考察。有一项做 不到产科门诊每天应保证一诊部主任及工作人员扣2分。名副主任医师以上人员 值班制。在岗，承担指导低年资医2.正常门诊时间，妇、产师及帮助解决疑难问题科每天各有1名副主的任务，本院医师出门诊任医师以上职称人员人数应占门诊医师总人出门诊。数的80%以上。3.本院医师出门诊人数占门诊医师总数的80%以上。8. 加强急诊科（室）建设，10 1.有院内急救组织网络。现场考察。要点1、2、3、4执行急诊首诊负责制。按2.设急诊科（室），标志醒做不到各扣1.5卫生 部和省规定，在组织II。分。领导、布局和人员、床位

35、、3.急诊科医师应相对固 定发生推诿病人设备、药品、器械、通讯（不少于三个月），并至少不得分。要点5 设备以及车辆配备等方从事临床工作三年以上，不符合要求扣2面进行落实，保证 医疗、进修医师经科主任同意报分。抢救和转送病人的需要。医务科批准方可参 加值班。4. 急救病人到院应及时接诊处理。5. 急诊抢救室装备符合（省规范）要求。6. 实行首院、首科负责制，不得推诿病人。9. 坚持危重抢救病人床5 1.认真执行医、护交接班现场考察。有一项做不到 旁交班制度，严密观察病制度，危重、抢救、手扣2分。情变化，坚守岗位。术 等病例要求床旁交班。2. 坚守岗位，严密观察病情变化，及时处理并做好记录。医院感

36、染有监测、效104 1.有全院性控制感染方1.查看全院性有一项做不到果评价及改进措施，严 格案。控制感染方扣1分。执行消毒、隔离和法定的2.定期监测，发现问题， 案。传染病登记报告制度。提出对策，研究改进措施，2.查看医院感并及时反馈。染监测记录和3. 医院感染率？10%,漏报反馈情况。率?20%o3.查看评审前4. 有法定的传染病登记报一年医院感染告制度，无漏报。率。4. 随机抽查了解实施情况。11.消毒供应室应达到卫4 1.认真按照卫生部医院1.查看验 收有一项做不到生部医院消毒供应室验消毒供应室验收标准（试合格证。扣1分。收标准 （试行）的标准，行）的要求执行。2.查阅有关证消毒物品、物

37、体表面、手、2. 各项管理符合要求。件、记录和原空气采样检验达到规定（1）高压蒸汽消毒锅专人 始的检验报告的要求。负责，持证上岗位。单等资料。（2）每天消毒前消毒锅必3.现场随机抽须进行BD试验。查了解执行情（3）每锅有化学指示带监况。测记录。(4) 每季度进行生物指示剂(嗜热脂肪芽抱菌(片)检测，并有记录。(5) 消毒物品、灭菌微生物合格率100% o(6) 各种消毒灭菌包无过期。3. 定期对病区、手术室、产房、ICU、消毒供应室、治疗室等物体表面、各种无菌物品和医务人员手进行取样监测，达标并有记录。12, -次性物品的管理和4 1.必须由院统一采购。1.查阅资料和有一项做不 到使用应符合要

38、求。2.采购使用的无菌医疗用记录情况2.查扣1分。品必须证件齐全，按规定看有关证书。要求进行质量验收，专人3.现场查看执负责并有记录。3.有一次行情况。性医疗用品的抽检使用、消毒、毁形、回收等管理要求，禁止重复使用。13. 严格执行献血法4 1.建立储血室，合理配备现场考察，查有一项做不 到及有关规定，建立健全输专业人员。资料。扣2分。血工作制度、技术操作 规2.严格执行国家和省有关程和质量标准，建立质量规定，不得自找血源、自考核指标和质量管理信采自供血液。息反馈系统。3.严格执行输血技术操作规程和质量标准。14. 严格掌握输血适应4严格掌握输血适应症，有现场考察，查有一项做不到 症，合理用血

39、;执行输血合理用血的管理办法，做资料。扣2分。前的检验和核 对制度。好血液质量复检，成分输血达标。（二）护理管理50 1.贯彻卫生部关于加强10 1.建立健全各级护理人1.查阅 资料。有一项做不到护理工作管理的有关规员岗位责任制和各项2.查看护理部扣 2分。定，建立健全护理管理体护理制度并认真执行。工作计划和落制。2.护 理部组织健全，应配实情况。备相应的人员。3.护理工作有年计划、季安排、月重点、年度总结，年计划完成率?90%。2. 实行院长领导下的护10 1.全院实行护理部主任、1.查看各级护有一项做不 到理部主任负责制，护理工科护士长、护士长三级理管理人员的扣2分。作实 行三级管理。管理

40、。岗位职责。2.2. 护理部主任全面负责护实地了解。理管理工作。3. 各级护理管理人员应10 1.护理部主任、科护士 1.查看聘任1.要点1、 2、3具有较高的素质。长、临床重点专科护士决定。一项做不到长具有大专以上学历。2.查阅资料，扣1分。2. 护理部主任应具有高级了解护理管理2.要点4、5中1技术职称，并参加省级以人员的学历、人不达标扣0.5上护理管理和医院管理的职称情况。3.分。知识培训，具有三级妇幼查看技术档保健院的护理业务能力和案。管理水平。3.科护士长应有中级以上职称并经过省护理管理知识的培训。4. 护士长必须具有中级以上职称并经过护理管理知识的培训。5. 重点专科的护士长必须经

41、过专科培训。4. 完善各科疾病护理常10 1.有一般护理、专科疾病1.查看资料。1.无常 规或规规和护理技术操作规程，护理常规并能认真执2. 了解查询常程各扣3分， 执并能认真执行。行。规和操作执行行不好扣2分。2.严格执行护理技术操作情况。2.操作不规范规程。或者违反操作常规扣2分。5.护理单元管理符合要10 1.护理单元管理符合规现场查看， 实有一项做不到求，布局合理。范要求。地了解。扣2分。2.科室布局合理，严格区分清洁区和污染区。3. n诊、病房环境整洁、安静、舒适、安全，护理工作有序。（三）医疗技术水平160要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级妇幼保健院的转

42、诊，能正确处理复杂疑难重症。1. “三基”考核达标。8 “三基”培训全员参与，随机抽考10% “三基”考核 有考核合格率100%o医务人员。一人不合格扣1分（80分合格）。2.临床科室（见附件二）52 1.必备项目缺少，可用“可查阅所开展项有一项未开展（1）产科:生理产科;病13选”项Izl代替。目的诊疗常扣2 分;缺少必理产科。12 2.所开展技术项目不包括规、必备设备，备设备扣1分；（2） 妇科:普通妇科;妇 请院外专家完成或指导下抽查近三年3有1人考核不合女肿瘤 专业;乳腺病专12完成的技术项目。份以上病历，格扣1分。业。现场考核医 务（3）生育技术科:节育技5人员。术专业;生育技术专业

43、;5生殖遗传专业。5（4）新生儿科。（5）麻醉科。（6）急诊医学科（室）。3. 医技科室（见附件三）40按江苏省县缺一项扣2分；（1）医学影像科。10 级以上医院影发生漏诊、误诊像科(室)建设扣2分;科室管管理规范要理不好扣2分。求。查相应设备、摄片登记本、X光片与报告单。(2) 医学检验科。10按江苏省县缺一项扣2分；级以上医院检发生漏诊、误诊验科建设管理扣2分;科室管规范要求;理不好扣2分。操作按全国临床检验操作规程要求。查相应设备、试剂、质控记录本、检验记录本、报告单和操作规程，现场考核。(3) 药事科。10 1.制剂有药品检测。2.参现场查看、查有一项做不到与临床查房、会诊，指导阅资料

44、。扣2分;科室管药物使用。理不好扣2分。(4)病理科。10查相应设备、有一项做不到试剂、切片、扣1.5分;发生报告单。漏诊、误诊扣2分;科室管理不好扣2分。4.重点专科40 (1)能开展附件二所10 1.开展附件二重 点专抽查2个重点有一项做不到列之重点专科诊疗技术。科所列技术项目。专 科。扣2分。2. 开展的高新技术项Ll相当于附件项目水平的，可以替代。(2) 学科带头人应具有副5 1.学科带头人是副主任查阅资料，实有一项做不到 主任医师以上技术职称，医师以上技术职称。地调查。扣2分。在专科技术开 展中起领2.学科带头人年龄?60头作用。岁。3. 学科带头人在本专科的认可度?90%o(3)

45、专业人才形成梯队。5 1.医师中硕士学位以上人查看资料。有一项做不 到数?20%o扣2分。2.45岁以下医师本科以上学历100% o3. 高、中、初级技术职称人员比例符合要求。(4) 能开展与重点专科相5开展实验室研究并有项 未开展研究扣5应的实验研 究。目。分，无项目扣2分。(5)部(委)、省级以上科7近三年有部、省级以上科查科研资料 未开展 不得分，研成果或课题。研成果或课题。不符合要求扣4分。(6)有国际间学术交流。4近三年有国际间学术交流查阅学术交流无国 际间学术(指参加医学会组织的大资料。交流扣5分。型国际学术会议，开展院际之间的合作项目)。(7) 每年在国家级学术期4每年在国家级学

46、术刊物发查阅有关论无国家级学术 刊发表的论文?2篇。表论文至少2篇。文。论文不得分，少一篇扣2分。5.护理技术水平20(1)具有与三级妇幼保健3能开展与三级妇幼保健院1.查看资料。有一项做 不到院相适应的护理技术水医疗水平相适应的护理工2.现场询问考扣1分。平。 作。核，综合评价。(2)熟练掌握护理急救技4 1.熟悉抢救程序、抢救药现场 询问考有一项做不到术，有较强的应急能力。品。核。扣1分。2. 熟练掌握抢救仪器的使用。(3) 重点科室以及监护室4 1.重点专科以及监护室人现场询问考有一项做不到 应经专科培训，达到与医员应该经专科培训。核。扣1分。疗水平相适应的护 理技2.各专科有护理常规，

47、护术水平。理人员能熟练掌握。3.能熟练掌握专科设备仪器的使用方法。(4) 具有指导、培训二级3 1.对下级医院开展护理查看资料。有一项做不到 妇幼保健院护理人员的技术指导。扣0.5分。业务水平。2.能承担专科护士的 进修。(5) 具有开展护理科研的3 1.能引进和开展新技术、查看资料。未开展不得 分，能力，每年开展新技术或新项目，提高护理工作少一项扣1分。新项目？2 项。水平。2. 开展护理科研工作。(6) 每年在省以上刊物发3按标准评审。查看上一年论每减少有一篇表的论 文?3篇。文。扣1分。七、医疗保健服务质量140 110 1.经常开展“以服务 对象查阅有关资不经常开展教服务对象为中心”的

48、思想为中心”的思想教育并有 料。育扣2分。每下教育。记录。降1%扣1分。广泛、深入地开展“以2. 尊重服务对象的知情现场检查。权，知情率达100% o服务周到细致，态度220 1.服务语言文明，态度和现场检查、调有一项不符合良好。蔼，在着装、"首问负责查病人。要求扣2分。制”、病历、处方、各种检查申请单等医疗文件的书写以及药剂人员介绍用药方法和主要注意事项等方询问20位入、有一项不符合面实施规范服务。出院病人。要求扣1分。2. 住院病人入、出院有人迎送，并有专人协助病人调查50名病每下降1%扣1办理入院手续。人。分。3. 病人对保健院服务的满意度？8概3. 门诊较好地解决了医25 1

49、.门诊设服务台，提供医现场检查。询无门诊服务疗流程繁琐的问题，方便疗咨询服务，护送危重病问20位急诊留扣3分。其 它有病人就医。人就诊;为病人提供饮水、观或入院病人一项不符合要轮椅、担架等便民措施。家属。求扣1分。2. 有触摸式电脑查询系统有一项不符合及大型电子显示屏，并保现场检查。要求扣2分。持完好。3. 门诊实行分散挂号;划现场检查。有一项不符合价、收费实行一次性服务。要求扣3分。4. 取消站立排队，窗口坐现场检查。候人数?10人。现场检查。窗口不符合要5. 门诊病人候诊?30分 求扣2分。钟。现场询问20位有一个诊室不门急诊病人，符合要求扣16. 门急诊医务人员安排合医生有无告知分。理，

50、诊治时间充分。疾病相关情不符合要求不况。得分。现场检查。7. 医技科室简化流程，公示承诺事项；门诊集中采现场检查。有一项不符合IflLO要求扣1分。8. 各种检查报告按有关规定及时发放，并提供正常有一项不符合参考值。要求扣1分。4. 较好地解决了住院病20 1.普通饮食开饭时间应符现场检査。不符合要求扣 5人吃饭难、洗澡难、上厕合病人的生活规律。抽查30例治疗分。所难的问题 2.住院病人治疗饮食就餐饮食病人。每下降1%扣1率达100%o查有关资料。分。3. 治疗饮食病人均有营养无营养方案扣3方案及实施记录。现场检查。分;无记录扣1. 5 分。4. 病室有卫生间，设施良无卫生间扣2好，整洁卫生、

51、无异味。分;有一项不符能满足病人洗澡、上厕所合要求扣2分。的需要。5. 严格执行服务收费标10 1.门诊、病区实行服务价现场检查。有一处无公示 准，各项收费符合规定，格和主要药品价格公示。扣1分。价格合理。2.门、 急诊医疗费用有清现场检查。单。现场检查。不符合要求扣33. 住院病人每日费用可查分。询或提供清单。不符合要求扣3分。6 25 1.保健院环境整洁美观，现场检查。有一项不符合就医环境良好。道路通畅，标志醒II、亮 要求扣2分。化。现场检查。2. 地面无杂物、无烟头、有一项不符合无痰迹，医疗区严格禁烟。现场检 查。要求扣2分。3.机动车、非机动车分别现场检查。定点停放，排列整齐。有一项

52、不符合4.门、急诊诊查床旁有遮现场检查。要 求扣2分。挡设施，男女注射室分设。达不到要求扣35.输液室有冷暖空调设现 场检查。分。施，一人一床（或躺椅）；无空调设施扣3成人与儿童输液室分开。 现场检查。分;未做到一人6.病房设施规范，能满足一床扣2分。病人必须生活 用品的存设施不规范扣3放。分;不能满足病7.门、急诊和病房清洁卫人必须生 活用生，无嘈杂现象。品的存放扣1.5分。每发现一处脏乱差扣2分。7. 护理服务各项规章制20 1.能为病人提供整体的、现场检查5个不符合要求 扣4度落实，服务措施到位，连续的护理;每班（包括节病区。分。服务效果好。假日）有足够的护理人员并搭配合理。查阅有关资有

53、一项不符合2.护理人员严格履行岗位料;现场检 查。要求扣2分。职责及各项规章制度，严格执行护理程序和规范。现场检查。有一项不达标3.整体护理主要质量指标 查阅有关资扣2分。达标。料。现场检查。无专科护理常4.各专科有护理常规 并能 规扣4分。有一熟练掌握。现场问卷调查人一项不熟练30位住院病扣2分。5. 病人对护理工作的综合人。每下降1%扣1俩意度?85%o分。8. 护理服务设备配套，满10病区以及床单元基本设施现场检査5个每个病区 缺一足临床护理的要求。齐全，根据需要配备功能病区。件扣2分。完好的简易监护仪、呼叫系统。八、各项统计指标100 1.入院诊断与出院诊断3查各科出院病不达标，不得

54、分符合率?93%案。2. 手术前、后诊断符合率3查手术科室出不达标，不得?90%院病案。分。3. 临床主要诊断与病理3查病案、病理不达标，不得诊断符合率?90%报告单。 分。4. 病案首页主要诊断选3查出院病案。每下降1%扣1择正确率?98%分。5. 病房危重病员单病种5以江苏省急危重病诊断查病房抢救登有一项不达标抢救 成功率达标标准及抢救成功标准为记本及病案。扣1分。(1)异位妊娠?9熬 准。(2) 妊高征(轻、中、重)平均90, 95%(3) 妊高征性心脏病？85%前置胎盘?90%(5) 胎盘早剥?90% (并发DlC 20,40%)(6) 产后大出血?90%(7) 妊娠合并心脏病75,8

55、5%(8) 羊水栓塞?20%良性葡萄胎?90%6. 无菌手术切口甲级愈3查无菌手术病不达标，不得合率?97%案。分。7. 住院产妇死亡率?5查住院产妇登不达标，不得0. 02%记本及死亡病分。案。8.活产新生儿死亡率?5查产妇分娩登不达标，不得0.5%记本，新生儿 分。登记本，死亡病案。9. 择期手术病员入院四3查择期手术病每下降1%扣0. 5日内手术率?80%案， 扣除节假分。日计算。10.门诊处方合格率?4以江苏省病历书写规范查门诊处方每下 降理扣19概为准。100张。分。11.门诊病案书写合格率4以江苏省病历书 写规范查门诊病案每下降1%扣1?90%为准。100份。分。12.甲级病案 率?90%（无4以江苏省病历书写规范查各科出院病每下降1%扣1丙级病案）为 准。案。分，发现1