ICU获得性衰弱

1、ICU获得性衰弱的干预与护理研究进展目目 录录ICU-AWICU-AW的概念的概念ICU-AWICU-AW的流行病学的流行病学ICU-AWICU-AW的临床表现的临床表现ICU-AWICU-AW的影响因素的影响因素ICU-AWICU-AW的干预及护理现状的干预及护理现状ICU-AWICU-AW概念概念早在早在1892年，美国学者年，美国学者Osler W在在The principal and practice of medicine一书中提出一书中提出wasting syndrome的概的概念，他论述了长期感染患者出现的念，他论述了长期感染患者出现的rapid loss of flesh的现象

2、。的现象。现代有关废用综合征的概念现代有关废用综合征的概念是指患者因长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激是指患者因长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了关节挛缩、减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩等症状。肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩等症状。 1993年，年，Ramsay提出了提出了ICU获得性衰弱（获得性衰弱（ICU-AW）的概念，认为由神经肌肉功能紊乱导致的的概念，认为由神经肌肉功能紊乱导致的ICU-AW是是重症患者的常见并发症。重症患者的常见并发症。l美国胸科协会临床实践指南指出：

3、美国胸科协会临床实践指南指出： ICU获得性衰弱获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）是一种不明原）是一种不明原因的肢体无力，获得性衰弱患者平均因的肢体无力，获得性衰弱患者平均MRC肌力小于肌力小于4分。分。ICU-AWICU-AW概念概念ICU-AW的是指是神经肌肉功能障碍，包括的是指是神经肌肉功能障碍，包括:危重症多神经病危重症多神经病CIP是危重症基础上发生的多发性神是危重症基础上发生的多发性神经病，电生理检查呈运动和感觉神经轴突病变的改变经病，电生理检查呈运动和感觉神经轴突病变的改变危重症肌病危重症肌病CIM危重症基础上出现肌肉的改变肌肉蛋危重症基础上出

4、现肌肉的改变肌肉蛋白缺失、急性坏死性肌病白缺失、急性坏死性肌病危重症多神经肌病：两者共存危重症多神经肌病：两者共存CINM ICU-AWICU-AW概念概念 l其他的概念其他的概念lICU获得性麻痹（获得性麻痹（ICU-acquired paresis，ICUAP）l危重症肌病和神经病（危重症肌病和神经病（critical illness myopathy and or neuropathy，CRIMYNE）l急危重症神经异常（急危重症神经异常（critical illness neuromuscular abnormalities，CINMA）l对清醒合作的对清醒合作的ICU-AWICU-A

5、W患者行床边检查，可发现患者行床边检查，可发现四四肢肌力有对称性的下降肢肌力有对称性的下降征象，首选影响的是征象，首选影响的是下肢下肢，最后发展到四肢瘫痪，呼吸肌常受累，深腱反射最后发展到四肢瘫痪，呼吸肌常受累，深腱反射出现减弱甚至消失，颅神经支配的肌肉可不受影出现减弱甚至消失，颅神经支配的肌肉可不受影响。响。ICU-AWICU-AW临床表现临床表现概念概念2010年，年，Schefold等指出等指出ICU-AW是在是在ICU的重的重症患者中出现没有明确原因的衰弱，临床表现主症患者中出现没有明确原因的衰弱，临床表现主要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减

6、少和肌萎缩。萎缩。临床中基于肌肉骨骼无力的表现，临床中基于肌肉骨骼无力的表现，ICU-AW的诊断方的诊断方法包括法包括:依靠医学研究理事会评分依靠医学研究理事会评分(Medical Research Council score, MRCscore)来测定来测定 。MRC-score得分范得分范 围围060分，分，0分为四肢瘫痪，分为四肢瘫痪，60分为肌力正分为肌力正常常,低于低于48分分可诊断为可诊断为ICU-AW。检查需要患者能清醒地回应以下简单命令中的至少检查需要患者能清醒地回应以下简单命令中的至少3个：睁开、个：睁开、闭上眼睛；看着我；伸舌；点头；皱眉。闭上眼睛；看着我；伸舌；点头；皱眉

7、。 昏迷患者可通过肌电图昏迷患者可通过肌电图(EMG)或神经功能检查或神经功能检查(NCS)来来诊断。诊断。肌肉组织的病理活组织检查（肌肉组织的病理活组织检查（biopsy）。）。ICU-AWICU-AW临床表现临床表现MRC-SCORE(医学研究理事会评分医学研究理事会评分)Willian D. Schweickert, MD;Jesse Hall,MD.ICU-Acquired WeaknessJ.CHEST,2007,131:1541-1549. ICU-AWICU-AW导致的后果：导致的后果：呼吸机脱机时间的延长呼吸机脱机时间的延长ICUICU住院时间延长住院时间延长感染、炎症控制时间

8、的延长感染、炎症控制时间的延长器官功能恢复时间的延长器官功能恢复时间的延长 . . l随着医疗护理技术的不断发展，重症患者的存活率有随着医疗护理技术的不断发展，重症患者的存活率有了极大提高。同时，了极大提高。同时，ICU-AWICU-AW发病也相继得到各国的重发病也相继得到各国的重视。视。l机械通气大于机械通气大于4 47 7天的患者出现天的患者出现ICU-AWICU-AW可达可达33%33%82%82%。l以电生理学异常确诊以电生理学异常确诊ICU-AWICU-AW，发现在机械通气时间，发现在机械通气时间 7d7d的患的患者中者中CIMCIM和和CIPCIP的发病率为的发病率为58%58%。

9、l有学者研究发现，机械通气时间有学者研究发现，机械通气时间 7d7d的患者，有的患者，有25%25%出现典出现典型的型的ICU-AWICU-AW。l脓毒症及多器官衰竭患者脓毒症及多器官衰竭患者ICU-AWICU-AW的发病率的发病率50%50%100%100%。ICU-AWICU-AW流行病现状流行病现状 l 近年来国外越来越重视对近年来国外越来越重视对ICU-AWICU-AW的研究，多项研究的研究，多项研究结果显示，结果显示，ICUICU患者出现患者出现ICU-AWICU-AW主要有以下主要有以下5 5个影响因个影响因素：素：l全身性炎症全身性炎症l多器官功能障碍多器官功能障碍l糖代谢异常：

10、高糖血症糖代谢异常：高糖血症l药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂l制动制动ICU-AWICU-AW影响因素影响因素流行病学流行病学l全身性炎症全身性炎症l初期可能与低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质初期可能与低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质的供应有关；的供应有关；l后期则与炎症介质的释放，增加了毛细血管的通透性，使毒后期则与炎症介质的释放，增加了毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过，产生神经病变有关。性物质易于通过，产生神经病变有关。l多器官功能障碍多器官功能障碍l是是CINMCINM的独立危险因素的独立危险因素lCINMCINM可能是多器官功能

11、衰竭的一个受累系统，是继循环功能、可能是多器官功能衰竭的一个受累系统，是继循环功能、肾功能、肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭肾功能、肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭l糖代谢异常：高糖血症糖代谢异常：高糖血症l研究显示，严格的胰岛素治疗能够显著降低研究显示，严格的胰岛素治疗能够显著降低CINMCINM的发生率，可能与的发生率，可能与胰岛素的神经保护作用降低了高血糖的毒性作用有关胰岛素的神经保护作用降低了高血糖的毒性作用有关l药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂l糖皮质激素类药物：动物实验显示，皮质类固醇可造成粗肌丝缺失、糖皮质激素类药物：动物实验显示，皮质类固醇可造成

12、粗肌丝缺失、选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失。选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失。l神经肌肉阻滞剂：药物性去神经支配导致肌肉萎缩神经肌肉阻滞剂：药物性去神经支配导致肌肉萎缩l制动制动l严格卧床的健康成人，肌力每天降低严格卧床的健康成人，肌力每天降低1%1%。l对于机械通气、镇静镇痛治疗、对于机械通气、镇静镇痛治疗、CRRTCRRT等情况下，患者体位受限，影等情况下，患者体位受限，影响肌蛋白的合成和分解平衡响肌蛋白的合成和分解平衡ICU-AWICU-AW机制机制KorrtebeinKorrtebein等认为长时间的卧床导致肌肉蛋白减少，等认为长时间的卧床导致肌肉蛋白减少，尿蛋排泄增加，导致肌肉含量尤其下肢

13、肌肉含量明尿蛋排泄增加，导致肌肉含量尤其下肢肌肉含量明显减少。显减少。长时间制动与局部长时间制动与局部/ /全身的炎症反应能够促进危重患全身的炎症反应能够促进危重患者肌肉耗损者肌肉耗损StevensonStevenson等认为卧床可以促进氧化应急，导致活性等认为卧床可以促进氧化应急，导致活性氧自由基产生增加，增加肌肉蛋白分解。氧自由基产生增加，增加肌肉蛋白分解。ICU-AWICU-AW国外治疗、护理现状国外治疗、护理现状 国外针对国外针对ICU-AWICU-AW治疗护理研究较多，多为严谨的随治疗护理研究较多，多为严谨的随机对照研究。多项研究均发现，早期对机对照研究。多项研究均发现，早期对ICU

14、ICU多为全封闭式多为全封闭式管理，患者病情重，住院时间长，无家属留陪，预防管理，患者病情重，住院时间长，无家属留陪，预防ICU-ICU-AWAW需要患者的主动参与，提高需要患者的主动参与，提高ICUICU医务人员对医务人员对ICU-AWICU-AW认识，并在认识，并在ICUICU日常医疗服务中制定系统的预防日常医疗服务中制定系统的预防ICU-AWICU-AW服务是必要的。服务是必要的。ICU-AWICU-AW干预及护理现状干预及护理现状干预现状干预现状l床上被动活动和打断镇静状态床上被动活动和打断镇静状态l搭桥运动和足泵运动搭桥运动和足泵运动l悬吊运动疗法悬吊运动疗法l器械拉力操锻炼器械拉力

15、操锻炼l互动视频游戏互动视频游戏l四级早期活动与康复锻炼四级早期活动与康复锻炼l控制血糖控制血糖l音乐疗法音乐疗法ICU-AWICU-AW的干预现状的干预现状（1 1）床上被动活动和打断镇静状态）床上被动活动和打断镇静状态每日唤醒每日唤醒l间断给药使患者清醒间断给药使患者清醒l注意意识状况差的患者生命体征变化注意意识状况差的患者生命体征变化“八步操八步操”床上被动活动床上被动活动l双上肢：指双上肢：指腕腕肘肘肩肩l双下肢：趾双下肢：趾踝踝膝膝髋髋ICU-AWICU-AW的干预现状的干预现状（2 2）搭桥运动和足泵运动）搭桥运动和足泵运动l搭桥运动：平卧位搭桥运动：平卧位膝关节屈曲膝关节屈曲胫骨

16、和床面成胫骨和床面成9090度度抬起臀部股骨与床面平行抬起臀部股骨与床面平行复原复原重复运动重复运动l足泵运动：足泵运动：床位护士每天协助患者进行重复跖屈和踝床位护士每天协助患者进行重复跖屈和踝关节做背伸关节做背伸（3 3）悬吊运动疗法）悬吊运动疗法l悬吊运动疗法是一个持久主悬吊运动疗法是一个持久主动训练治疗改善肌肉骨骼疾动训练治疗改善肌肉骨骼疾病概念集合，主要训练的作病概念集合，主要训练的作用有如下三个用有如下三个: :增加关节活动增加关节活动范围范围, ,感觉运动协调训练感觉运动协调训练, ,肌肌力训练等作用。力训练等作用。ICU-AWICU-AW的干预现状的干预现状ICU-AWICU-A

17、W的干预现状的干预现状（4 4）器械拉力操锻炼）器械拉力操锻炼l锻炼方法配合一个锻炼方法配合一个1010节，每节节，每节4 4个个8 8拍的拉力操。为拍的拉力操。为了让患者更好的进行该项功能锻炼，使用平板电脑了让患者更好的进行该项功能锻炼，使用平板电脑将录制好的拉力操视频播放给患者看将录制好的拉力操视频播放给患者看。l显示在干预第显示在干预第7 7天，干预组相对于对照组天，干预组相对于对照组ICU-AWICU-AW发生发生率下降，率下降，MRCMRC肌力评分显著高于对照组，在肌力评分显著高于对照组，在ICUICU住院住院时间和机械通气时间明显减少时间和机械通气时间明显减少ICU-AWICU-A

18、W的干预现状的干预现状（5 5）互动视频游戏）互动视频游戏l使用了一种电子锻炼仪器：使用了一种电子锻炼仪器：互动式的视频游戏机。互动式的视频游戏机。l经过锻炼病人的住院时间下经过锻炼病人的住院时间下降常规治疗的病人，心理状降常规治疗的病人，心理状态也好于常规治疗的病人。态也好于常规治疗的病人。ICU-AWICU-AW的干预现状的干预现状（6 6）四级早期活动与康复锻炼疗法四级早期活动与康复锻炼疗法l评估与计划，根据病人意识状态以及肌力状态评估与计划，根据病人意识状态以及肌力状态判定病人适宜做被动运动还是主动运动康复锻判定病人适宜做被动运动还是主动运动康复锻炼。炼。l四级分期是一个逐级达标，不断

19、康复运动功能四级分期是一个逐级达标，不断康复运动功能的过程的过程。ICU-AWICU-AW的干预现状的干预现状（6 6）四级早期活动与康复锻炼疗法四级早期活动与康复锻炼疗法第一级第一级病人无意识病人无意识, ,由康复治疗师每天由康复治疗师每天2 2次对病人四肢进行次对病人四肢进行1010次次被动关节活动被动关节活动第第二二级级病人意识恢复病人意识恢复, ,能配合康复治疗师的指导。首先由康复能配合康复治疗师的指导。首先由康复治疗师对病人进行被动关节活动治疗师对病人进行被动关节活动, ,每个关节主要方向重每个关节主要方向重复复5 5次。若病人能配合完成主动关节活动次。若病人能配合完成主动关节活动,

20、 ,则协助其取直则协助其取直立坐位立坐位, ,争取坚持至少争取坚持至少20min20min。从被动关节活动至直立坐。从被动关节活动至直立坐位位, ,每天进行每天进行2 2次。且每隔次。且每隔2 h2 h翻身翻身1 1次次第第三三级级病人意识清楚病人意识清楚, ,可对抗重力举起手臂。在第二级的活动可对抗重力举起手臂。在第二级的活动度上度上, ,增加协助病人坐于床沿。增加协助病人坐于床沿。第第四四级级病人意识清楚病人意识清楚, ,可对抗重力抬腿。在第三级的活动度上可对抗重力抬腿。在第三级的活动度上, ,协助病人离床转坐于床旁椅。指导和协助病人进行训练协助病人离床转坐于床旁椅。指导和协助病人进行训练

21、病人离床站立、行走。病人离床站立、行走。ICU-AWICU-AW的干预现状的干预现状（7 7）控制血糖）控制血糖l进行流程化血糖管理进行流程化血糖管理, ,当连续两次血糖当连续两次血糖含量含量10mmol/L10mmol/L就通知床位医生启动胰就通知床位医生启动胰岛素治疗岛素治疗,1,1小时监测小时监测1 1次次 一直到血糖一直到血糖趋于平稳后趋于平稳后, ,可可4 4小时监测小时监测1 1次次, ,使血糖控使血糖控制在制在4.44mmol/L4.44mmol/L6.11 mmol/L6.11 mmol/L。实施方案将患者活动分为实施方案将患者活动分为6 6个级别个级别 床上坐起（坐椅子的姿势

22、）床上坐起（坐椅子的姿势）坐在床旁坐在床旁2 2人搀扶站在床旁人搀扶站在床旁站在床旁，双腿重心交替，单腿支撑，交替换步站在床旁，双腿重心交替，单腿支撑，交替换步在协助下走到在协助下走到5 5英尺外的椅子处英尺外的椅子处在协助下走在协助下走50-10050-100英尺英尺ICUICU危重患者早期活动规范危重患者早期活动规范患者的评估患者的评估患者的既往史、用药、手术患者的既往史、用药、手术肌力、精神、皮肤肌力、精神、皮肤用药用药心心脏循环状况心心脏循环状况呼吸状况呼吸状况神经系统状况神经系统状况物理治疗目标物理治疗目标活动计划活动计划ICUICU危重患者早期活动规范危重患者早期活动规范早期活动标

23、准早期活动标准1 1、神经系统患者对言语刺激有反应躁动镇静评分、神经系统患者对言语刺激有反应躁动镇静评分RASS-3RASS-32 2、呼吸系统吸入氧浓度小于、呼吸系统吸入氧浓度小于0.6PEEP10cmH2O0.6PEEP20%20%130130次次/ /分出现新的分出现新的心律失常，应用新的抗心律失常药，出现新的心肌心律失常，应用新的抗心律失常药，出现新的心肌梗死梗死2 2、血氧饱和度：下降超过、血氧饱和度：下降超过4%4%或或88%180mmHg;180mmHg;收缩压收缩压/ /舒张压舒张压20%;20%;4 4、呼吸频率、呼吸频率54040次次/ /分分5 5、机械辅助通气：吸氧浓度、机械辅助通气：吸氧浓度0.6,peep10cmH2O;0.6,peep10cmH2O;人人机对抗，通气模式为辅助控制通气。