妊娠期梅毒的诊断与治疗

1、妊娠期梅毒的诊断与治疗内容：孕妇筛查梅毒的意义梅毒螺旋体的生物学特性梅毒的典型临床分期梅毒的诊断与治疗妊娠期梅毒的随访与管理一、孕妇筛查梅毒的重要意义梅毒的定义：由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。可通过胎盘传给下代。乙类传染病。梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量公共卫生水平的重要指标之一。发病率高：90%为潜伏梅毒，易忽视，有传染，只能通过筛查发现。危害大：早起梅毒100%感染胎儿。；妊娠各期都可感染胎儿。治疗有效：早期梅毒治愈率达95%以上。二、生物学特性病原体：苍白螺旋体抵抗力低：人体外存活率仅1-2小时耐低温：40°C失去传染力，100度立即死亡不耐干燥：潮湿的生活

2、用品上可存活数小时对肥皂水和常用消毒剂敏感。免疫性差：无先天和后天的免疫力，可重复感染2周后产生特异性IGM抗体（不通过胎盘）4周后出现特异性IGG抗体（可通过胎盘）储存宿主：人是唯一的宿主感染途径：直接感染：性交感染，占95%间接感染：接吻，哺乳，输血，污染物品等垂直感染：母婴分类：获得性梅毒，先天性梅毒母婴垂直感染的途径 1、胎盘及脐静脉：主要在肝，肺，脾，肾上腺2、直接感染胎盘：多在妊娠4个月后，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍。3、 胎盘大而苍白（胎盘：胎儿=1：4） 注意：经产道感染的不属于先天梅毒儿三、梅毒的典型临床分期1、临床分期及表现早期梅毒：一、二期，传

3、染性极强晚期梅毒：三期，传染性较弱隐性梅毒：2、近年来，三期、胎传及隐性梅毒呈上升趋势一期梅毒（硬下疳）病期：潜伏期2-4周，2-8周自行消退感染部位：生殖器皮肤黏膜（外阴或宫颈），淋巴结表现： 圆形红色硬结，表面糜烂，边缘整齐，无痛 表面分泌物大量苍白螺旋体，传染性强 伴淋巴结肿大、无痛、不破渍血清反应：6-8周后可呈阳性传染性：极强二期梅毒（皮肤粘膜损害）病期：一期9-12周后感染：血，全身，淋巴表现：累感冒样症状，皮肤梅毒疹，不痒血清反应：100%阳性传染性：极强三期梅毒病期：二期治疗不当感染：内脏：心血管系统，神经系统，骨骼系统血清反应：70%阳性传染性：弱隐性梅毒无症状和体征，但孕妇

4、可经胎盘传给胎儿分期早期潜伏梅毒晚期潜伏梅毒潜伏期1-2年病期：终身感染部位全身全身临床表现无血清学反应阳性可阴性传染性可传染4年后无传染性先天（胎传）梅毒早期：在出生-3周出现二期梅毒表现营养障碍：貌似老人皮肤损害：大疮，皮疹肝脾肿大、淋巴结肿大梅毒性鼻炎：流鼻涕，鼻塞，呼吸困难晚期：2岁以后表现 为鍥状齿，鞍鼻，间质性角膜炎，骨膜炎，神经性感染等，其病死率及致残率高先天潜伏梅毒：同成人梅毒的实验室检查1、组织液及体液中的TP2、非梅毒螺旋体抗原血清试验3、梅毒螺旋体妊娠期梅毒的诊断与治疗4、其它：ELASA3梅毒螺旋体抗原酶联吸附试验、PCR梅毒的实验室检查方法1、组织液及体液中的TP：暗

5、视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体实验2、非梅毒螺旋体抗原血清试验：如VDRL/RPR/TRUST/USR:胆固醇和纯化心磷脂为抗原，检测其抗体为非特异性抗体抗心磷脂抗体（反应素），可出现生物性假阳性、特异性较低 性病研究实验玻片实验（VDRL）/快速血清不加热反应素玻片实验（USR）快速血浆反应素环状卡片实验（RPR）：甲苯胺红不加热血清实验（TRUST）.3、梅+4、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPT）操作复杂、试剂贵、不适宜大量普查。5、梅毒螺旋体血凝实验（TPHA）6、TP-ELISA:（梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验）成本低、操作方便、可用酶标仪判读、大样本筛查理想。7、TP-PCR：

6、梅毒的基因检测。脑脊液检查：1、细胞计数2、蛋白测定3、抗心磷脂抗体实验，如VDRL4、梅毒螺旋体抗原血清学实验，如FTA-ABS隐形梅毒的实验室检查1 、非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性2、梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性3、脑脊液：无异常发现 胎传梅毒的实验室检查： 1、暗视野检查阳性2、非梅毒螺旋体抗原血清学：阳性；且高于生母的4个稀释度，或出生后3个月随访滴度升高3、梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体IgM血清学试验 1、IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障2、新生儿血液检测到IgM 抗体-先天感染3、脑脊液检测到IgM抗体-活动性神经梅毒 4、IgM抗体有利于作以下判断： 先天梅毒

7、早期梅毒 神经梅毒 再感染 梅毒的诊断 1、不洁性生活史+症状、体征2、实验室检查血清学检查非螺旋体抗原试验测抗心磷脂抗体（筛查）原理：梅毒螺旋体组织损伤 释放心磷脂方法：康、华氏反应：RPR螺旋体抗原血清试验直接检测抗螺旋体抗体方法：TPHA、TPPA（确诊试验）直接镜检：一、二期病损表面刮取物涂片吉姆萨染色、镀银染色油镜下暗视野观察新生儿先天梅毒的诊断1、母亲确诊为梅毒患者2、新生儿有两种以上的梅毒临床表现趾端掌趾脱皮、皮肤斑疹肝脾肿大、病理性黄疸低体重儿、贫血、呼吸困难等3、辅助检查：长骨及胸部X线检查脑脊液分析血清学检查：非螺旋体和螺旋体血清学检查新生儿梅毒血清学检测 1、新生儿外周血

8、查RPR、TPPA, 阴性：不能排除，应定期（1-2月复查） 阳性：患儿的非梅毒螺旋体血清学抗体滴度>孕妇，且非梅毒螺旋体抗体滴度出现上升，方可诊断2、 新生儿血TP-Igm 阳性：先天感染3、暗视野找到TP梅毒筛查试验结果判断 1、注意假阳性及假阴性反应：技术性假阳性（阴）-无重复性生物学假阳性 疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病。老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所致的假阳性生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等 生物学假阴性：早期硬下疳（<2-4周），晚期2、临床如何判断？RPR阳性TPHA阴性，无临床根据 2-4周复查，有临床

9、或血清学依据者 驱梅治疗四、梅毒的临床处理 梅毒的临床处理 1、早期梅毒处理 2、晚期梅毒的处理3、妊娠期梅毒的处理4、先天梅毒的诊治驱梅治疗的原则1、早期、规则、足量；2、治疗期及治疗后4个月禁止性接触3、血清复发或症状复发加倍治疗、神经梅毒？4、梅毒患者未经治愈避免受孕早期梅毒（一、二、早期潜伏）我国2000<2年美国2002<1年WHO2001<2年欧洲2001<1年苄星青霉素G240万U,1M,qw,共2-3次普鲁卡因青霉素G80万U,1M,qd,10-15天普鲁卡因青霉素G,120万U,1M,qd,10天普鲁卡因青霉素G,60万U,1M,qd,10-14天早期

10、梅毒（对青霉素过敏）我国2000美国2002WHO2001欧洲2001多西环素100mg,Bid，14天或15天多西环素200mg,qd,或200mg,Bid，14天红霉素500mg，qid,15天红霉素，500mg,qid,14天有专家建议头孢曲松1g,1M或1v,qd,8-10天阿奇霉素500mg,qd,10天，头孢曲松250-500mg,1M,qd,10天晚期梅毒（三期，晚期潜伏，未定期）我国卫生部美国CDCWHO欧洲苄星青霉素G240万U,1M,qw,共3次普鲁卡因青霉素G，80万U,1M,qd,20天，2周后可给第2个疗程普鲁卡因青霉素G，120万U,1M,qd,20天普鲁卡因青霉素

11、G，60万U,1M,qd,17-20天水剂青霉素G100万U,1M,qd,21天妊娠梅毒治疗：国家标准首选青霉素：目前尚无青霉素耐药的报道通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒，对胎儿安全苄星青霉素：240万U肌注，1次/周，连续3次为1疗程普鲁卡因青霉素：80万U/d,肌注，连续15d为1个疗程妊娠梅毒治疗（续）： 疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4周 临产后发现的产妇应立即治疗 治疗后每月查USR或RPR,如孕妇再次感染或复发，应立即开始1疗程治疗注意：吉海反应吉海氏反应：是指在梅毒治疗中出现的一种全身反应，多见于早期梅毒，治疗后4-14小时出现发热、寒战、头疼等流感样症状，原因是治疗初

12、期大量的梅毒螺旋体死亡，释放异性蛋白刺激机体所致。 最近有报道吉海反应与（TNF-a）,IL-6和IL-8的血液浓度升高有关。 预防：治疗前一天，强的松，10mg,po,bid,4天梅毒孕妇青霉素过敏我国2000美国2002WHO2001欧洲2001红霉素500mg,qid,15天（早期），30天（晚期）2个疗程做青霉素脱敏，用青霉素治疗红霉素500mg,qid,15天（早期），30天（晚期）做青霉素脱敏阿奇霉素500mg.qd,10天，头孢曲松250-500mg,1M,10天，分娩后再用多西环素婴儿补治妊娠梅毒的治疗注意事项：1、早期梅毒应强调规范治疗： 在初治后1周，用同等剂量复治1次 如

13、治疗中断1天以上，整个疗程需重新开始2、妊娠后期，如B超发现胎儿肝脾大，腹水、脑积水者，应建议引产3、所有患者在治疗前，应同时查有无HIV感染。先天梅毒儿的治疗：我国2000美国2002WHO2001欧洲2001水剂青霉素10-15万U/kg/d,<7天，5万U/kg,1v,q12h,10-14天>7天，5万U/kg,1v,q8h,10-14天普鲁卡因青霉素G5万/kg,1M,qd,10天五、妊娠梅毒治疗后的随访和管理随访方法：RPR滴度测定是唯一手段孕期监测：妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期间，治疗越晚，下降越慢。要求保持原滴度水平或下降至1:4以下早期梅毒治疗后，分娩前每月查一次

14、血清反应直到分娩，如3个月内上升2个稀释度，应予复治。怎样判断新生儿血清学检查结果？母亲抗体在婴儿体内存在15个月：每月查1次血清4-6个月转为阴性或滴度降低弱阳性：认为新生儿未感染如15个月后仍阳性：认为已感染婴儿感染：出生时阳性，经约4个月后转阴性，后再次转阳性者或出现临床症状注意：建议直接查新生儿血液而不用脐带血 孕妇梅毒所生婴儿的随访：1、 经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：（1）出生时血清反应阳性：未超过母亲的血清滴度应每月复查1次；8个月时如呈阴性且无临床表现可停止观察。 （2）出生时血清反应阴性： 应于出生后1、2、3及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无先天性梅毒的临床表现，可除外

15、梅毒。 2、预防性治疗:未充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿；无条件对婴儿进行临床及血清学随访者；二）产妇的随访梅毒经充分治疗后，应随访3年; 第一年：每3个月复查一次第二年：每半年复查一次第三年：复查一次神经梅毒：随访CSF，每半年一次，直至CSF正常复查内容：临床和血清学（非螺旋体抗原试验）产妇的随访（续）如治疗后6个月内血清滴度下降<4倍 原因：治疗失败、再感染、神经梅毒或合并HIV感染 处理：加倍剂量重新治疗，做脑脊液检查血清抗体转印时间：一期：1年以内二期：2年以内少数晚期梅毒，可持续在低滴度3年以上三）性伴的治疗与随访：性伴应检查与治疗：不能到医院检查的性伴，可进行流行病学治疗；治疗后禁止性生活2周性伴追踪的时间：一期梅毒：3个月二期梅毒：6个月早期潜伏：12-24个月梅毒的治愈率：1、治愈标准： 临床标准： 临床治愈：各种损害消退和症状消失 血清治愈：抗梅毒治疗2年内，血清学检查由阳转阴，脑脊液检查阴性。2、治愈率：临床和血清学治愈 一期：97%二期：90%血清尚未出现阳性的硬下疳期：几乎100%母