病例分享课件分享

1、病例分享（课件分享）作者：作者：dr.fengdr.feng病例分享（课件分享）2020-12-17病例分享（课件分享）2 既往史：有反复腹痛病史，否认家族胃病病史，否认肝炎、既往史：有反复腹痛病史，否认家族胃病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物过敏性史。结核等传染病病史，否认药物过敏性史。 体格检查：体格检查：t36.4t36.4、r26r26次次/ /分、分、p110p110次次/ /分、分、bp80/60mmhgbp80/60mmhg，体重体重26kg26kg，神志清楚，精神一般，神志清楚，精神一般, ,能正确定向及应答，全身皮肤能正确定向及应答，全身皮肤稍湿冷稍湿冷, ,未见瘀

2、点瘀斑，口唇稍创白未见瘀点瘀斑，口唇稍创白, ,咽不红咽不红, ,无疱疹无疱疹, ,扁桃体扁桃体i i大大, ,颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率心率110110次次/ /分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，中上腹明显压痛中上腹明显压痛, ,反跳痛反跳痛( () )，肝脾肋下未触及，全腹及双侧腹，肝脾肋下未触及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块股沟未扪及包块, ,双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音活跃，双下肢双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背

3、动脉搏动对称，四肢末端稍不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末端稍凉凉, ,毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间5 5秒。秒。病理反射未引出。病理反射未引出。病史资料一病史资料一2020-12-17病例分享（课件分享）3辅助检查：辅助检查：2017.06.242017.06.24我院门诊血常规示：我院门诊血常规示：wbc7.30wbc7.30* *109/l,hgb102g/l,n%81.0%109/l,hgb102g/l,n%81.0%，l%13.3%l%13.3%，crp2.01mg/l,crp2.01mg/l,大便常规示黑色糊状，隐血试验大便常规示黑色糊状，隐血试验+。初步诊断：

4、初步诊断： 1. 1.消化道出血消化道出血 2. 2.失血性休克（代偿期）失血性休克（代偿期）诊断依据：诊断依据： 1 1、消化道出血：患儿因、消化道出血：患儿因“腹痛伴黑便半天腹痛伴黑便半天”入院，既入院，既往有反复腹痛病史，查体示：往有反复腹痛病史，查体示：腹平软，中上腹明显压痛腹平软，中上腹明显压痛, ,反反跳痛跳痛( () )。大便。大便隐血试验隐血试验+。支持诊断。支持诊断。 2 2、失血性、失血性休克（代偿期）休克（代偿期）：全身皮肤稍湿冷，全身皮肤稍湿冷，bp80/60mmhgbp80/60mmhg，四肢末端稍凉，四肢末端稍凉, ,毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间5 5秒。支秒。

5、支持诊断。持诊断。病史资料一病史资料一2020-12-17病例分享（课件分享）42017-06-24查血常规示：白细胞查血常规示：白细胞 3.85 109/l 偏低偏低, 红细红细胞胞 3.08 1012/l 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 82.0 g/l 偏低偏低, 血小板血小板 162 109/l , 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 70.6 % , 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 22.0 % , 单核细胞百分比单核细胞百分比 7.0 % , 红细胞压积红细胞压积 23.50 % 偏偏低低, 红细胞平均体积红细胞平均体积 76.3 fl 偏低偏低, abo血型血型 ab , rh血型血型

6、 d+。2017-06-24凝血四项示：凝血酶原时间凝血四项示：凝血酶原时间 14.40 s 偏高偏高, 凝凝血酶原活动度血酶原活动度 72.0 % 偏低偏低, 国际标准化比值国际标准化比值 1.31 偏高偏高, 部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间 32.20 s , 凝血酶时间凝血酶时间 13.80 s , 纤维蛋纤维蛋白原白原 3.01 g/l。2017-06-24肝功能、肾功能、电解质肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、心肌酶谱均正常。均正常。2017-06-24查腹部肝、胆、胰、脾及双肾查腹部肝、胆、胰、脾及双肾b超未见明显异超未见明显异常。常。2017-06-25查血常规示：白细胞查血常

7、规示：白细胞 4.26 109/l , 红细胞红细胞 3.03 1012/l 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 84.0 g/l 偏低偏低, 血小板血小板 171 109/l , 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 85.2 % 偏高偏高, 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 12.2 % 偏低偏低, 单核细胞百分比单核细胞百分比 2.1 % 偏低偏低, 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞百分比百分比 0.4 % 偏低偏低, 红细胞压积红细胞压积 23.10 % 偏低偏低, 红细胞平红细胞平均体积均体积 76.2 fl 偏低偏低, 平均血红蛋白量平均血红蛋白量 27.6 pg , 平均血红平均血红蛋白浓度蛋白浓度

8、363 g/l。阴性。阴性。入院后辅助检查：入院后辅助检查：病史资料一病史资料一2020-12-17病例分享（课件分享）52017-06-27查血常规示：查血常规示：白细胞白细胞 6.89 109/l , 红细胞红细胞 1.75 1012/l 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 51.0 g/l 偏低偏低, 血小板血小板 209 109/l , 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 76.6 % 偏高偏高, 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 19.4 % 偏低偏低, 单核细胞百分比单核细胞百分比 3.5 % , 红细胞压积红细胞压积 13.70 % 偏低偏低, 红细胞平均体积红细胞平均体积 77.9 fl

9、偏低偏低, 超敏超敏c反应蛋白反应蛋白 0.5 mg/l。2017-06-27心电图检查示窦性心律，正常心电图。心电图检查示窦性心律，正常心电图。2017-06-27行胃镜检查示：浅表性胃窦炎，十二指肠球炎。行胃镜检查示：浅表性胃窦炎，十二指肠球炎。2017-06-28查血常规示：查血常规示：白细胞白细胞 6.21 109/l , 红细胞红细胞 2.83 1012/l 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 84.0 g/l 偏低偏低, 血小板血小板 209 109/l , 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 81.6 % 偏高偏高, 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 14.7 % 偏低偏低, 红细胞压积红细

10、胞压积 23.00 % 偏低偏低, 红细胞平均体积红细胞平均体积 81.2 fl 偏低偏低。2017-06-28人免疫缺陷病毒抗体人免疫缺陷病毒抗体 阴性阴性 n, 丙肝病毒抗体丙肝病毒抗体 阴阴性性 , 梅毒螺旋体抗体梅毒螺旋体抗体 阴性阴性。入院后辅助检查：入院后辅助检查：病史资料一病史资料一2020-12-17病例分享（课件分享）6诊疗经过诊疗经过 201-06-24入院后予以禁食、抗感染（阿莫西林克拉维入院后予以禁食、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）、抑酸（奥美拉唑）、止血心电监护、补液扩容、酸钾）、抑酸（奥美拉唑）、止血心电监护、补液扩容、等处理后，患儿精神状态好，无腹痛、未解黑便皮肤干

11、燥等处理后，患儿精神状态好，无腹痛、未解黑便皮肤干燥无湿冷，无湿冷，bp100/70mmhg。 2017-6-27上午复查大便常规上午复查大便常规+ob示：黄色软便、隐血示：黄色软便、隐血试验（试验（-）。于是开始给于患儿流质饮食。）。于是开始给于患儿流质饮食。病史资料一病史资料一2020-12-17病例分享（课件分享）7诊疗经过诊疗经过 6月月27日夜间日夜间12点再次出现腹痛，伴呕吐、解暗红色血点再次出现腹痛，伴呕吐、解暗红色血便，便，6月月27急查血常规示白细胞急查血常规示白细胞6.89 109/l , 红细胞红细胞 1.75 1012/l 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 51.0 g/l

12、 偏低偏低, 血小板血小板 209 109/l , 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 76.6 % 偏高偏高, 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 19.4 % 偏低偏低, 超敏超敏c反应蛋白反应蛋白 0.5 mg/l；立即给予扩容、；立即给予扩容、止血、输血（输同型浓缩红细胞止血、输血（输同型浓缩红细胞250ml）补液等对症支持）补液等对症支持治疗。治疗。6月月28日上午复查血常规：白细胞日上午复查血常规：白细胞 6.21 109/l , 红红细胞细胞 2.83 1012/l 偏低偏低, 血红蛋白血红蛋白 84.0 g/l 偏低偏低, 中性粒中性粒细胞百分比细胞百分比 81.6 % 偏高偏高, 淋

13、巴细胞百分比淋巴细胞百分比 14.7 % 偏低。偏低。病史资料一病史资料一2020-12-17病例分享（课件分享）8更正诊断：更正诊断：1 1、消化道出血：浅表性胃窦炎、消化道出血：浅表性胃窦炎 十二指肠球炎十二指肠球炎 息肉？息肉？ 2 2、失血性休克（代偿期）、失血性休克（代偿期）病史资料一病史资料一2020-12-17病例分享（课件分享）9诊疗经过：诊疗经过： 2017 2017年年6 6月月2828日在我院进一步行：日在我院进一步行： 腹盆腹盆ctct示：部分肠管内可见稍高密度内容物填充。示：部分肠管内可见稍高密度内容物填充。 结肠镜检查提示：结肠息肉（高频电凝电切摘除）。结肠镜检查提

14、示：结肠息肉（高频电凝电切摘除）。病史资料一病史资料一2020-12-17病例分享（课件分享）10病史资料一病史资料一诊疗经过：诊疗经过： 2017 2017年年6 6月月2828日在我院进一步行结肠镜高频电凝电切摘除结日在我院进一步行结肠镜高频电凝电切摘除结肠息肉，并继续予以禁食、抑酸、止血、补液等对症治疗肠息肉，并继续予以禁食、抑酸、止血、补液等对症治疗3 3天天后，患儿病愈出院。后，患儿病愈出院。最终诊断：最终诊断：1.1.下消化道出血下消化道出血 2.2.结肠息肉结肠息肉 3. 3.浅表性胃窦炎浅表性胃窦炎 4.4.十二指肠球炎十二指肠球炎2020-12-17病例分享（课件分享）11病

15、史资料二病史资料二 患儿患儿xxxxxx 性别：男性别：男 年龄年龄7 7月月 主诉：主诉：腹泻二十余天腹泻二十余天 现病史：患儿于现病史：患儿于20182018年年0303月月1111日左右日左右无明显诱因下开无明显诱因下开始出现腹泻，为黄色稀水样便，量不多，始出现腹泻，为黄色稀水样便，量不多，5-105-10次次/ /日，无粘日，无粘液及脓血液及脓血，无发热、无呕吐，在家未予以特殊处理，于，无发热、无呕吐，在家未予以特殊处理，于20182018年年4 4月月1 1日日来我院门诊就诊。患儿自起病以来，精神、来我院门诊就诊。患儿自起病以来，精神、饮食及睡眠可，大便如上述，小便正常。饮食及睡眠可

16、，大便如上述，小便正常。 既往史：既往史：6 6个月前母乳喂养，后改为牛奶喂养。否认肝个月前母乳喂养，后改为牛奶喂养。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。 2020-12-17病例分享（课件分享）12 体格检查：体格检查：t36.4t36.4、r r3232次次/ /分、分、p1p12 20 0次次/ /分、分、bpbp9 90/60mmhg0/60mmhg，体重体重8 8kgkg，神志清楚，精神反应可，脱水征（，神志清楚，精神反应可，脱水征（- -）, ,全身皮肤温暖全身皮肤温暖, ,未见瘀点瘀斑，口唇红润未见瘀点瘀斑，口唇红润, ,咽不红咽不红,

17、,无疱疹无疱疹, ,扁桃体扁桃体i i大大, ,颈软，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率1 12020次次/ /分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，按压无哭分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，按压无哭闹，肠鸣音稍活跃，肝脾肋下未及，全腹及双侧腹股沟未扪及闹，肠鸣音稍活跃，肝脾肋下未及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块包块, ,双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，双上肢血压对称，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末梢温暖双侧足背动脉搏动对称，四肢末梢温暖, ,循环尚可循环

18、尚可, ,病理反射未病理反射未引出。引出。 辅助检查示：辅助检查示：2018-04-012018-04-01门诊查血常规示：门诊查血常规示：wbcwbc6.086.08* *109/l,hgb109/l,hgb121.0121.0g/l,n%g/l,n%31.431.4% %，l%l%54.954.9% %，crp1.33mg/lcrp1.33mg/l。2018-04-012018-04-01大便常规示：黄色稀便，隐血阴性。大便常规示：黄色稀便，隐血阴性。病史资料二病史资料二2020-12-17病例分享（课件分享）13初步诊断：腹泻病初步诊断：腹泻病诊断依据：诊断依据： 1.1.患儿因患儿因“腹泻二十余天腹泻二十余天”入院；入院； 2.2.体格检查示：神清，脱水征（体格检查示：神清，脱水征（-