不该发生的心包填塞实用教案

1、 患者基本信息性别:女性年龄(ninlng):71主诉：反复胸骨后疼痛6天，加重16小时病例(bngl)介绍第1页/共39页第一页，共40页。病例(bngl)介绍 现现 病病 史史 患者患者6 6天前无诱因出现胸骨后疼痛，天前无诱因出现胸骨后疼痛，呈闷痛，难忍，无明显放散，口服去痛呈闷痛，难忍，无明显放散，口服去痛片治疗，持续片治疗，持续1 1小时余缓解，上诉症状反小时余缓解，上诉症状反复发作，复发作，2 2天前发作频繁，每次持续天前发作频繁，每次持续1-21-2小时不等，反复口服去痛片治疗，疼痛小时不等，反复口服去痛片治疗，疼痛缓解半小时后再次出现疼痛，缓解半小时后再次出现疼痛，1616小时

2、前小时前无诱因再次出现心前区疼痛，持续不缓无诱因再次出现心前区疼痛，持续不缓解，就诊于二级医院，查肺解，就诊于二级医院，查肺CTCT未见异常，未见异常，为进一步诊治入我院。查心电图示急性为进一步诊治入我院。查心电图示急性前壁心肌梗死，故收入院。病来无恶心，前壁心肌梗死，故收入院。病来无恶心，呕吐胃内容物，无呕血，无头疼呕吐胃内容物，无呕血，无头疼(tutng)(tutng)，无抽搐及意识丧失，无尿便，无抽搐及意识丧失，无尿便失禁，饮食如常。失禁，饮食如常。第2页/共39页第二页，共40页。既往史：类风湿既往史：类风湿8 8年，手指年，手指(shuzh)(shuzh)关节变形，平关节变形，平素常

3、有素常有 诉周身疼痛，口服骨痛宁，诉周身疼痛，口服骨痛宁， 去痛片治疗；去痛片治疗； 青霉素头孢过敏；青霉素头孢过敏； 阑尾炎，宫外孕手术史，有输血史阑尾炎，宫外孕手术史，有输血史 家族史：否认冠心病、高血压、糖尿病家族史家族史：否认冠心病、高血压、糖尿病家族史个人史：否认烟酒等不良嗜好个人史：否认烟酒等不良嗜好病例(bngl)介绍第3页/共39页第三页，共40页。体格检查v一般情况一般情况v血压：血压：166/84mmHg166/84mmHg；心率：；心率：7575次次/ /分；呼吸：分；呼吸：2626次次/ /分分v体重指数：体重指数：2 2 v腰围：腰围：86cm86cmv心肺检查心肺检

4、查v心律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包心律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦声摩擦声v肺部及腹部查体未见明显异常肺部及腹部查体未见明显异常v 下腹部可见手术疤痕下腹部可见手术疤痕v必要的阳性体征必要的阳性体征v手指关节手指关节(gunji)(gunji)变形变形第4页/共39页第四页，共40页。实验室检查(jinch)(jinch)(急查) )心肌(xnj)酶： CK-MB：237U/L CK:1382U/L LDH：466U/L肌钙蛋白： CTnI：/mL离子： K+ :3.8 mmol/L Na+ : 133mmol/L 血常规： RBC：4.68 10

5、12/L WBC：5.36 109/L HGB：134 g/L PLT：202 109/L凝血功能： APTT： PT： D-dimer:490ng/ml TT：16.1s FIB：3.48 g/L肾功能：BUN： ； CREA： 70umol/L; 第5页/共39页第五页，共40页。心电图检查(jinch)(jinch)表现第6页/共39页第六页，共40页。入院(r yun)(r yun)诊断ab123冠心病冠心病急性(jxng)(jxng)前壁心肌梗死心功能级（KillipKillip分级(fn j)(fn j)）高血压病2级（很高危）类风湿关节炎第7页/共39页第七页，共40页。治疗(z

6、hlio)(zhlio)方案1、内科I级护理，低盐，低脂饮食2、心电，血压，吸氧，血氧监测3、抗凝，抗血小板，稳定斑块，扩冠，控制血压4、支持，对症5、向家属交代患者病情危重 随时有发生心衰，休克，严重的心律失常乃至心脏骤停，猝死的危险，家属知情6、病人入院时仍胸痛(xin tn)难忍，有急诊介入治疗的适应症，且患者家属强烈要求，无禁忌症，拟急诊介入治疗。第8页/共39页第八页，共40页。GRACE评分(png fn) In-hospital:Death 141 Death or MI 201 In-hospital:Death 2% Death or MI 28% 属中危组第9页/共39页第

7、九页，共40页。CRUSADE出血(ch xi)评分 积分48 属出血高危(o wi)人群，出血发生率11.9%第10页/共39页第十页，共40页。类风湿对周身(zhushn)的影响 心包炎和心包填塞在尸检和心电图高达50%少数可出现缩窄性心包炎 心肌结节性肉芽肿和弥漫性纤维化病变，严重的可影响心功能 冠状动脉(gunzhung-dngmi)炎、心脏瓣膜受累占30% 呼吸系统：胸膜受累可致胸腔积液，肺内出现结节样病灶 肾脏：蛋白尿第11页/共39页第十一页，共40页。术中造影(zoyng)(zoyng)结果 造影结果显示： LM短粗； LAD中段100%闭塞，第一(dy)对角支近端50%狭窄

8、； LCX近中段长病变，最窄处80%狭窄钝缘支开口70%狭窄； RCA近段50%-60%狭窄，远段后三叉前70%-80%狭窄； 左室未做。 第12页/共39页第十二页，共40页。术中造影结果(ji gu)(ji gu)图像第13页/共39页第十三页，共40页。第14页/共39页第十四页，共40页。手术过程 手术过程：立即给予替罗非班10ml静注，9ml/h泵控，换用造影导管到左冠脉口，沿造影导管送入whisper导丝，球囊拟通过前降支闭塞处，但导丝进入回旋至高位分支，通过负压球囊顺利，回拉球囊时造影，见造影剂外漏至局部心肌心包内，立即将球囊送至高位分支开口处，给予10atm加压止血20分钟，并

9、停用替罗非班，造影无造影剂外渗，逐渐减至8atm，6atm，4atm，压迫约5分钟，造影仍无造影剂外漏，使球囊至负压状态，观察10余分钟，造影无造影剂外漏，透视心包见少量心包积液，观察15分钟，透视心包积液未见增多，拔出动脉鞘管，局部按压(ny)止血，无菌纱布卷覆盖，弹力绷带加压包扎止血术中共用威视派克180ml，出血量约50ml，术中生命体征平稳，术毕血压106/71mmHg，病人安返病房。第15页/共39页第十五页，共40页。手术过程图像(t xin)(t xin)第16页/共39页第十六页，共40页。第17页/共39页第十七页，共40页。第18页/共39页第十八页，共40页。第19页/共

10、39页第十九页，共40页。第20页/共39页第二十页，共40页。第21页/共39页第二十一页，共40页。手术后患者注意事项及观察(gunch)(gunch)指标术后处理措施：术后处理措施：右下股制动，注意局右下股制动，注意局部出血及渗出等部出血及渗出等鼓励多饮水，促进造鼓励多饮水，促进造影剂排除影剂排除复查复查(fch)心电图，心电图，心肌酶；肌酐蛋白，心肌酶；肌酐蛋白，肾功能，血常规，凝肾功能，血常规，凝血功能等血功能等术后注意观察事项：术后注意观察事项：术区是否出血术区是否出血心 电 监 护 是 否 出 现心 电 监 护 是 否 出 现(chxin)心律失常心律失常生命体征变化情况，生命体

11、征变化情况，复查心脏超声，密切复查心脏超声，密切观察心包积液情况观察心包积液情况第22页/共39页第二十二页，共40页。手术后患者(hunzh)(hunzh)注意事项及观察指标手术(shush)后复查心电图第23页/共39页第二十三页，共40页。手术后患者(hu(hunzh)nzh)注意事项及观察指标床床旁旁超超声声结结果果提提示示第24页/共39页第二十四页，共40页。 病人状态尚可，无胸闷，胸痛，无心悸，气短，无咳嗽，咳痰，心电监护：血压98/70mmHg，心率96次/分，拆除股动脉区弹力绷带，术区良好，无出血，渗血，足背动脉搏动良好，碘伏消毒(xio d)，无菌粘贴贴患处。术后第一日患者

12、术后第一日患者(hunzh)(hunzh)病情病情变化变化第25页/共39页第二十五页，共40页。术后第一(dy)(dy)日实验室检查结果心肌(xnj)酶： CK-MB：肌钙蛋白：/mLBNP：肝功： AST：445U/L 离子：K+ :4.4mmol/L Na+ : 137mmol/L 血常规： RBC：3.5 1012/L WBC：11 .34 109/L HGB：106 g/L PLT：203 109/L凝血功能： APTT：43s PT： TT： FIB： g/L肾功能： BUN：； CREA： 120.7umol/L; 第26页/共39页第二十六页，共40页。 病人再次出现胸痛，向左

13、肩臂放散，血压降低，给予(jy)患者多巴胺泵入，查体：血压90/55mmHg，心率90次/分，律齐，复查心电图：胸前导联ST段较前又明显上抬。术后第二日患者术后第二日患者(hunzh)(hunzh)病情变病情变化化第27页/共39页第二十七页，共40页。患者(hunzh)(hunzh)第二日再次胸痛时心电图改变第28页/共39页第二十八页，共40页。患者(hunzh)(hunzh)第二日再次胸痛时心电图改变第29页/共39页第二十九页，共40页。术后第二日实验室检查(jinch)(jinch)结果心肌(xnj)酶： CK-MB：肌钙蛋白：肝功： AST：477U/L 血常规： RBC：3.23

14、 1012/L WBC：10 .78 109/L HGB：99 g/L PLT：185 109/L 考虑患者不除外新发梗塞或梗死面积加大，但患者状态(zhungti)差，血压低，继续保守治疗。第30页/共39页第三十页，共40页。术后第三日患者病情(bngqng)(bngqng)变化 患者自诉持续胸痛，呈隐痛，尿少，查体：升压药维持静滴中血压(xuy)105/60mmHg，神清语明，表情淡漠，呼吸略促，双肺呼吸音粗，右肺可闻及水泡音，心率75次/分，律齐，双下肢无浮肿。考虑患者出现心衰，给予利尿剂静脉推注以减轻心脏负荷。第31页/共39页第三十一页，共40页。术后第三日实验室检查(jinch)

15、(jinch)结果心肌(xnj)酶： CK-MB：肌钙蛋白：BNP：肝功： AST：104U/L 离子： K+ Na+ : 133mmol/L 血常规： RBC：3.16 1012/L WBC：7.86 109/L HGB：94 g/L PLT：179 109/L肾功能： BUN：； CREA： 121.8umol/L; 第32页/共39页第三十二页，共40页。 患者神志清，持续胸痛，伴气短，多巴胺持续泵人，血压波动在90-120/60-90mmHg之间，双肺音粗，双肺底可闻及水泡音，心律(xn l)齐，心率80次/分左右，复查心电图：胸前导联ST段仍抬高，继续给与患者抗血小板、稳定斑块、利尿

16、对症等治疗。术后第四日患者病情(bngqng)(bngqng)变化第33页/共39页第三十三页，共40页。 病人出现房颤，仍觉胸痛、胸闷气短(qdun)，呼吸困难，多巴胺维持静滴中，双肺闻及湿罗音，心率145次/分，心律绝对不齐，给于患者胺碘酮静脉滴注，纠正心律失常。 复查心脏彩超：左室大，主动脉瓣退行性变伴轻-中度返流。二尖瓣轻度反流，左室收缩及舒张功能均减低，射血分数约42%。未见心包积液。术后第五日患者病情(bngqng)(bngqng)变化第34页/共39页第三十四页，共40页。复复查查超超声声结结果果提提示示第35页/共39页第三十五页，共40页。 病人仍胸痛胸闷气短，心电监护反复出现短阵室速，嘱胺碘酮150mg缓慢静注纠正心律失常，心电监护示血氧波动在5578%，血氧下降。随之患者出现下颌式呼吸，心率降至55次/分，抢救30分钟无效，心电图示直线，呼吸停止，双瞳孔散大至边缘，临床判定(pndng)死亡。术后第六日患者病情(bngqng)(bngqng)变化第36页/共39页第三十六页，共40页。发生心包填塞处理后是否继续干预(gny)罪犯血管，仅PCTAorSTENT治疗过程中发生梗塞(gngs)延展是否行PCI警示(jn sh)(jn sh)与探讨第37页/共39页第三十七页，共40