三级医院营养科科室自评表

1、三级医院评审标准科室自评表评审标准评审要点科室自评存在问题未达到原因改进措施4231 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法等相关法律法规。42311设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【】1设置营养科（室）。2配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。3营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。4营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。5有各级各类人员岗位职责。6各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。【】符合“”，并1营养科设有营养门诊、营

2、养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室。2临床营养专业人员与床位比不少于 1:200。3营养医师占专业人员的比例50%，有完整的人才梯队。4科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。【】符合“”，并1营养食堂有级资质证书。2医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。3科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委42312开展临床营养工作。【】1有满足营养门诊工作的基本设施。2肠内营养配制室具备相应工作条件。3开展营养风险筛查和营养评定。4治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。【】符合“”，并1营养门诊每周不少于 5 个单元。2肠内营养制剂的

3、应用种类不少于 10 种。三级医院评审标准科室自评表评审标准评审要点科室自评存在问题未达到原因改进措施【】符合“”，并1开设社区营养门诊。2与临床科室合作开展专科营养门诊。3开设健康体检营养咨询服务。42313营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。【】1各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。2监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。3若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生

4、法规要求。4对各级人员进行岗位培训。【】符合“”，并1制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序2配送食品有保温措施，在盛装后能在 40 分钟内送至病房。3若用统一餐具，能在病人用餐后 30 分钟内回收餐具撤离病房。4制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。【】符合“”，并有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。4232 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。42321医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【】有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。42312开展临床营养工

5、作。三级医院评审标准科室自评表评审标准评审要点科室自评存在问题未达到原因改进措施【】符合“”，并有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。【】符合“”，并1有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。2有独特的治疗膳食种类及制备技术。42322住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【】住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【】符合“”，并有完整明晰的膳食医嘱执行路径。【】符合“”，并有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。4233 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规

6、范（试行）的要求进行记录。 42331对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。【】1营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。2对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。3提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。4按照病历书写基本规范的要求进行记录。4232 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。42321医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。三级医院评审标准科室自评表评审标准评审要点科室自评存在问题未达到原

7、因改进措施【】符合“”，并有营养科与临床各科的协作机制。【】符合“”，并有重点病房进行营养风险筛查。4234 开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。42341为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率80%以上。【】1能提供各种诊断及治疗膳食服务。2对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。3进行营养与健康宣传教育服务。4在出院时提供膳食营养指导。5为临床医护人员提供临床营养学信息。6与临床医护人员进行良好的沟通。【】符合“”，并1有多种形式的疾病营养指导、营养健康教

8、育资料。2定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。3住院患者治疗膳食就餐率60%。4233 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。 42331对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。三级医院评审标准科室自评表评审标准评审要点科室自评存在问题未达到原因改进措施【】符合“”，并1有持续性的改进措施。2住院患者治疗膳食的就餐率80%。4235 科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。42351科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。【】1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。2有明确的质量与安全指标。【】符合“”，并科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。【】符合“”，并根据评价情况，持续改