糖尿病病历资料

1、精品糖尿病场景：内分泌科病房病人资料：男性， 56 岁，农民主诉：多饮、多尿5 年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1 个月。现病史：患者 5 年来无明显诱因逐渐出现口渴、 多饮、多尿症状，每日饮水量约 4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖10mmol/L，尿糖2+ ，确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口服过二甲双胍（ 0.5g ，每日 3 次），服药约 2 周后，自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用降糖药物，之后未定期复查血糖。 1 个月前，患者因春节

2、期间饮食未严格控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L，尿糖 3+ ，酮体 2+ ，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。发病以来，体重减轻约10斤，大便正常。既往史：1. 高血压病史 10 年，血压最高 180/100mmHg, 平时口服复方降压片，血压控制在 140/80mmHg 左右。2. 无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。3.无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史；感谢下载载精品4.无药物及食物过敏史；个人史：1. 生于吉林市，未到过疫区；2. 有吸烟史 30 余年，平均每天吸烟 15

3、 支。3. 偶尔饮酒。4. 23 岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康；家族史：父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康；体格检查生命体征： T：36.8 P: 86 次/ 分R:18 次 / 分Bp:150/85mmHg发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率86 次/ 分，腹软，无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛， 双下肢无浮肿。 体重 85 公斤，身高 170 厘米。辅助检查：（在门诊做过的）空腹血糖 18mmol/L，尿常规：尿糖3+ ，酮体 2+ ，蛋白 1+ 。患者关心的问题1、 我是不是有糖尿病的并发症

4、了？2、 到底是用口服降糖药物还是注射胰岛素治疗好？3、 一旦用上胰岛素是不是就停不下来了？4、 糖尿病能不能治愈？感谢下载载精品SP 需扮演的角色任务接诊地点：内分泌科病房患者描述：拟模拟的年龄范围45-65岁，男（女）性，体型偏胖，经济条件一般，初中文化水平，衣着外表符合上述社会角色。患者行为态度：比较紧张，焦虑病人合作，配合医生治疗。SP 培训剧本医生：您好！我是内分泌科的王医生！患者：您好！医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！患者：好的！医生：请问您叫什么名字？患者：刘 *医生：今年多大岁数了？患者： 56 岁。医生：您是做什么工作的？

5、患者：农民，冬天的时候没什么体力劳动。医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？患者：主要是口渴，能喝水，尿也多，而且看东西模糊，手脚都感觉麻木。感谢下载载精品医生：您有口渴症状多长时间了？患者：有差不多 5 年了吧，刚开始的时候也是感觉口渴，一天得喝两暖瓶水，喝水多，尿量就多。医生：那时候体重有没有变化？患者：有的，开始时感觉容易饿，吃的比以前多，体重下降了，发现腿比以前细了。医生：刚开始是在哪就诊的？做什么化验了？患者：就在当地的小医院，抽血化验血糖、尿糖了。医生：您还记得当时的化验结果吗？患者：当时是早上没吃饭化验的血糖，空腹血糖10mmol/L，尿糖 2+ 吧

6、。医生说我是糖尿病。医生：那么您平时是怎么治疗的呢？患者：开始我吃降糖药物，也控制饮食。医生：具体用的是什么药，还记得吗？患者：是二甲双胍吧，我一次吃2 粒，一天三次。医生：服药后症状见好了吗？患者：见好了，吃了2 周就不渴了，喝水也不多了。感觉也有劲了。医生：那您是否复查血糖了？患者：也化验过，吃 2 周药后化验空腹血糖就是6.5 吧，我觉得基本正常了，就不吃药了。医生：停药之后您多长时间测一次血糖呢？患者：停药之后，没什么不舒服的感觉，基本上没测过血糖。感谢下载载精品医生：您平时饮食控制严格吗？患者：刚得病的时候，我还挺害怕的，什么甜的都不吃，每顿饭也不敢多吃，后来血糖控制了，慢慢就放松了

7、。但是甜食我不吃，饭量不怎么控制，有好吃的就多吃点，不好吃就少点。医生：您平时运动吗？患者：农忙的时候，经常干活，冬天农闲的时候，就没什么活了。医生：这次又感觉口渴有多长时间了？患者： 1 个月吧。感觉又像以前一样，口渴，喝水多。医生：这次症状加重有什么原因吗？患者：有一些，因为过春节，所以吃的比平时油腻一些，没怎么控制饮食，吃晚饭也不活动，一天没什么事情，经常打麻将，一坐就是一小天，生活也不规律。医生：这次除了口渴，能喝水，还有什么不舒服的感觉吗？患者：有，主要感觉双手、双脚有点麻，眼睛看东西有点模糊。医生：手脚有没有疼痛的感觉呢？患者：偶尔有，像针刺一样的疼。医生：四肢活动有没有不灵活的时

8、候？患者：那还没有，胳膊、腿都好使，但一麻木，我就怕得脑血栓啊，所以想好好检查一下。医生：您发病以来，是否定期到医院进行检查呢？患者：没有。医生：有没有做过眼底检查？患者：没有，从来没看过眼睛，只是近一个月才觉得看东西不清楚。感谢下载载精品医生：请问您平时有没有胸闷、心前区疼痛的症状？患者：没有，我平时干活挺累的，心脏都没什么感觉。医生：有没有头晕、头痛啊？患者：没有。医生：有没有感觉手足发凉啊？患者：没有，就是感觉一冷的时候，手脚麻木明显。医生：最近您有没有进行过检查或者化验？患者：没有。医生：您确诊糖尿病之后，这几年体重有没有变化？患者：有，开始得病的时候，瘦的明显，吃药之后，体重基本稳定

9、，但最近又瘦了，能比以前瘦了10 斤吧。医生：您平时睡眠好吗？患者：还行。医生：有没有发作过心慌、出汗、手抖的症状？患者：有时候好像有，就是吃饭晚了，就有点心慌、出汗，打麻将的时候手就有点哆嗦。医生：当时测过血糖吗？患者：没有，当时还感觉饿的慌，吃点东西就好了。医生：平时大便正常吗？患者：基本正常。医生：有没有腹泻的时候？患者：很少。感谢下载载精品医生：大便颜色正常吗？患者：挺正常的医生：好的。现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗？患者：好的医生：除了糖尿病以外，您还确诊过什么病吗？患者：有高血压病。医生：血压高有多长时间了？患者： 10 年了吧，就是偶尔测血压的时候，发现血压高。医生：您血

10、压最高达到多少呢？患者：最高达到180/100吧。医生：您平时吃降压药物吗？患者：吃复方降压片。每天都吃，一次1 片，每天 2 次。医生：平时您的血压能达到多少？患者：能控制在140/80左右吧。医生：您曾经住过院或作过什么手术吗？患者：没有。医生：您得过肝炎或者结核吗？患者：没有。医生：您对什么东西过敏吗？比如一些食物和药物患者：没有。医生：您最近吃过什么药吗？患者：没有。感谢下载载精品医生：下面我还想了解一下您的一些其他情况，您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？患者：我出生在吉林市，没到过什么地方长久居住医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？患者：我吸烟，偶尔喝酒医生：您吸烟多少

11、年了？患者： 30 多年了吧医生：平均每天吸几支？患者： 15 支左右医生：饮酒不是很多？患者：是的，偶尔过年过节喝一些医生：您结婚了吗？患者：是的， 23 岁结婚医生：爱人身体健康吗？患者：挺健康的 .医生：您有孩子吗？患者：有医生：多大了患者： 20 岁医生：您的父母健在吗？患者：都健在。医生：父母身体好吗？感谢下载载精品患者：我父亲有糖尿病，后来又得的脑血栓，母亲挺健康的。医生：您有兄弟姐妹吗？患者：有，一个哥哥，一个姐姐医生：他们当中有没有患糖尿病的？患者：没有。医生：好的，让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。您主要是口渴、多饮、多尿有 5 年，已经知道有糖尿病，这一个月症状比较重，

12、同时有手足末端麻木、视力模糊的症状，对吗？患者：是的医生：您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方？患者：没有了，就这些医生：那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方？患者：有人说打胰岛素好，有人说吃降糖药好，我自己也不知道。医生：好的，我们会给你进一步做化验及检查，根据情况再决定下一步的治疗方案。患者：听说打上胰岛素，就不能停了，就得一辈子打胰岛素，是吗？医生：不是的，胰岛素没有依赖性，是否需要终身打胰岛素，是看您的胰岛功能来决定的。患者：那怎么能检查我的胰岛功能呢？这次我想好好查查。医生：好的，等您的血糖控制后，我们会进行胰岛功能的检测的。患者：那当然好了，谢谢您！医生：那我们下面

13、进行体格检查感谢下载载精品患者：好的！重点问诊查体评分项目及标准细则（满分 100 分）总分：（一）问诊内容评分（开始）1. 检查者作自我介绍2. 检查者介绍自己的职责3. 检查者询问病人姓名等一般情况（主体）主诉：4.多饮、多尿 5 年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1 个月。现病史：5. 发病时间：口渴、多饮、多尿 5 年，加重 1 个月。6. 开始发病的时候的检查及化验：血糖，尿糖数值。7. 确诊后的治疗：口服降糖药物的具体名称及剂量。8. 治疗效果：症状是否缓解。9. 平时的基础治疗：具体的饮食及运动治疗。10. 是否规律监测血糖，定期进行并发症的筛查。11. 近一个月加重的诱因？感谢下

14、载载精品12. 是否有并发症的症状？13. 大血管并发症的症状及时间？包括心血管、脑血管及四肢血管。14. 微血管并发症的症状及具体时间？15. 一般情况：有无消瘦，大便是否正常，睡眠状况。既往史：16. 高血压病史多长时间，血压的最高值，平时的血压控制情况及具体降压药物治疗剂量。个人史：17. 吸烟史： 30 年，每日 15 支18. 饮酒史：偶尔饮酒家族史：19. 是否有糖尿病家族史。（结束）20. 总结过渡语满分： 20 分得分：（二）问诊技巧评分得分技巧内容（每项 1 分）感谢下载载精品1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始主体结束）2. （问题类型）从一般到特殊的提

15、问收集资3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问料 4. 引证核实信息 - 追问：（如诊治经过，过敏的技巧 史，吸烟、饮酒史等）5.有小结 （主体之中）6.有过渡语（主体之中）7.有结束语8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）9.不出现难堪的停顿（进度）交流10.给予患者赞扬性肯定或鼓励技巧11.不用医学术语， 如果应用，应该立即向病人解释12. 友好的眼神，大方的体语医患关 13. 衣冠整洁，举止端庄系沟通 14. 谦虚礼貌，尊重病人技巧15. 有同情心，使病人感到温暖满分： 15 分得分：感谢下载载精品（三）体格检查内容评分标准1、洗手（当患者面洗手）2、测量血压、脉搏、呼吸、体温。3、

16、检查舌质是否比较干，有无脱水。4、检查甲状腺有无肿大。5、听诊前肺野至少双侧个部位6、听诊心前区心音，心率、节律7、视诊腹部是否有腹型肥胖8、触诊肝脏及脾脏13 、检查双下肢是否有水肿。14 、触诊双侧足背动脉搏动。15 、讨论初步诊断和下一步诊治计划满分： 15 分得分：（四）体格检查技巧评分标准得分查体技巧细则5 分3 分1 分0 分1.系统性按查体条目顺序检查无遗漏遗漏 1遗漏3项以感谢下载载精品（头颈肺心顺序无颠2 项或顺上，顺序完全腹部四肢）倒序有颠颠倒倒局部顺序正确颠倒一2.有序性（腹部：视听叩 /顺序正确完全错误项触）3.全面性从头到脚无漏项（1）测量血压做了未做（2）甲状腺的触

17、诊做了未做（3 ）听诊规范性（听好较好差未做4. 诊器位置，时间，压力）手（4）叩诊规范性好较好差未做法较好正（浅触确（5）触诊规范性好诊和深差未做规触诊分范不清）性（6 ）双侧足背动脉搏做了未做动（7 ）触诊有无双下肢做了未做水肿感谢下载载精品（8 ）触诊脏器时，让做了，很做了，一做了，差未做患者配合腹式呼吸好般5.查体熟好一般练性（1）暖手（听诊器）6.查体中（2 ）为患者盖被，整的医患沟理衣服 有无通（3 ）腹部查体时关注患者反应满分： 50 分得分：重点问诊查体考核您是一位消化内科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。病例简介病人，男性， 65 岁，多饮、多尿5 年，加重

18、伴手足麻木、视物模糊1 个月。生命体征：T：36.8 P:120 次/ 分感谢下载载精品R:18 次/ 分Bp:160/90mmHg实验室检查：（在门诊做过的）空腹血糖 18mmol/L，尿常规：尿糖3+ ，酮体 2+ ，蛋白 1+ 。检查者任务（ 15 分钟内完成 1-3 条）1. 进行重点问诊；2. 进行重点查体（不要重复检查生命体征）3. 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；4. 离开检查室后完成相应的答卷；需要评估的能力：1. 基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能；2. 基本体格检查技能，针对某一具体病人进行重点体格检查的技能；3. 针对某一具体病人讨论初步诊断

19、和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能；4. 离开检查室后， 完成有关此病例的相应答卷， 反映考生在此方面的专业知识。问诊、查体打分表感谢下载载精品一、问诊内容打分表序号问诊项目分值得分1检查者作自我介绍；12检查者介绍自己职务及职责；13检查者询问或使用病人姓名；14主诉：多饮、多尿 5 年，加重伴手足麻木、视物模糊1 个月。1发病时间：多饮、多尿5年 (0.5 分)，加重伴手足麻木、视物模糊115个月 (0.5 分 )6发病时的血糖及尿糖化验结果17确诊后的治疗方案：口服降糖药物18基础治疗：饮食、运动治疗情况19口服药物的具体名称及剂量210药物的治疗效果211血糖监测情况112是否有

20、其他慢性并发症213大血管并发症的症状214微血管并发症的症状215一般情况：无消瘦 (0.5分 )，大便正常，睡眠尚可(0.5 分 )116有高血压病史及具体治疗(0.5 分 )；无肝炎病史 (0.5分 )；117吸烟史： 30 年，每日 15支118饮酒史：偶尔饮酒119家族史：其父亲有糖尿病；1感谢下载载精品20 总结过渡语总分二、问诊技巧打分表序号重点问诊技巧项目1. （组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：开始主体结束）2. （问题类型）从一般到特殊的提问收集3. （问题类型）无诱导，连续，责难提问资料4. 引证核实信息 - 追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮的技酒史等）巧5

21、.有小结（主体之中）6.有过渡语（主体之中）7.有结束语8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）交流9.不出现难堪的停顿（进度）技巧10. 给予患者赞扬性肯定或鼓励11. 不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释医患12. 友好的眼神，大方的体语关系13. 衣冠整洁，举止端庄沟通14. 谦虚礼貌，尊重病人技巧15. 有同情心，使病人感到温暖总分125分值得分11111111111111115感谢下载载精品三、查体内容打分表序号体格检查评分项目分值得分1检查者洗手；12检查舌质是否干燥，有无脱水；13检查甲状腺大小14听诊前肺野至少双侧 2 个部位25听诊心前区心音，心率26视诊腹部腹型肥胖1

22、7听诊腹部 - 是否有血管杂音18叩诊全腹部29浅触诊全腹110深触诊全腹111在右锁骨中线上触诊肝脏；112在前正中线上触诊肝脏；113触诊双下肢有无水肿214触诊双侧足背动脉搏动115身高、体重116讨论初步诊断和下一步诊治计划1总分20三、查体技巧打分表得分查体技巧细则5分3分1分0分感谢下载载精品遗漏 1遗漏3项按查体条目顺序检查无遗漏2 项或顺以上，顺1.系统性（头颈肺心腹部四肢）顺序无颠倒序有颠序完全颠倒倒局部顺序正确颠倒一2.有序性顺序正确完全错误（腹部：视听叩 / 触）项3.突出重腹部为重点有重点不突出点（1 ）检查巩膜应让患者向下看做了未做（2 ）检查睑结膜应让患者向上看做了未做（3 ）听诊规范性 （听诊器位置， 时间，4.好较好差未做压力）手（4 ）叩诊规范性好较好差未做法（5 ）触诊规范性好较好差未做正做了，只确做了，未（6 ）移动性浊音做了，很好翻一次未做规翻身身范做了，时性（7 ）触诊前让患者双下肢屈曲做了，很好未做间不对（8 ）触诊脏器时， 让患者配合腹式呼做了，一做了，很好做了，差未做吸般感谢下载载精品差两项（9）墨菲氏征手法（左手，深吸气，很正确差一项（用右未做疼不疼？）手）5.查体熟好一般练性6