十八项医疗核心制度考核

1、精品文档十八项医疗核心制度重点考核实施细则在耳 J 丁 P考核项目分值考核要点考核方法考核结果得分1首诊负责制101、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病例书写：会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障。1、门诊日志登记/、全扣1分，超出规定扣2分；2、抽查门急诊首诊病例 10份；有一份不合格扣1分，无登记扣2分；3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分；4、无转诊制度和规定，扣 2分；5、其他每项/、合格扣 2分。2三级查房制101、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐

2、私和知情权。1、随机抽取5份病例，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣2分；2、查房/、符合规定1份扣2分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分；4、违反其他规定扣1-2分。3疑难病例讨 论制度101科各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3讨论人员、准备、程序、记录符合要 求。1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣2分； 2、抽查现疑难病例病例，1份不合格扣1分，1份无讨论 扣5分；3、不符合要求扣1分。4会诊制度101、申请会诊单填写清晰、主题明确、程 序准确、到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊纪律书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请

3、符合规定。1、申请会诊单缺一项扣1分；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣 2分；4、未经医务科备案，领导签字扣 2分；5术前讨论制 度101有有重大、疑难、新开展手术等讨论记 录和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容、记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，讨论记录，无时扣5分；2、抽查乙类或乙类以上手术病例 5份，1份术前未讨论扣5分；3、内容及记录不合格，1份扣1分；4、科室没有术前讨论登记，扣 5分，记录不全扣1-2分；6手术分级 制度101、各级医生按照手术分缓管理进行手术 申

4、请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符 合规范扣5分；2、其他不符合规定每项扣 2分。7术前病例讨 论制度101、后死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求；1、检查科室登记本，不符合规定扣 1分；2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5分；8危重病历抢 救制度101、有科内抢救组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时、详细。1、查阅科室急救组织，如无扣 5分；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及

5、时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其他不合格，每项扣 2分；4、无依据扣1分；5、无记录扣2分，不详细扣1分。9分级护理制 度101、护理等级符合规范要求；2、执行医嘱准确及时。1、抽查科室病历5份，1份不合格扣2分；2、执行/、及时扣1分，未执行扣2分。10查对制度101、工作环境严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣 2分；2、其他缺项每项扣2分；3、无持续改进和整改措施扣 5分。11交接班制度101、科室有交接班登记本，并规范执行交 接班制度；2、危重病例重点交接班，有

6、记载可查。1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣 2分；3、其他不符合规定每项扣 1分。12新技术准入 制度101、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣 2分；2、开展新技术无审批扣 10分。3、无安全保障措施扣5分；4、论证资料不全扣 3分。13临床用血审 批制度101、输血申请、审批符合规定；2、受血者血样米集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书；5、各种登记、记录齐全

7、。1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血同点书扣10分；3、查对制度/、合格扣2分；4、各种资料登记/、全扣 2分。14病历书，基 本规范与管 理制度101 .科室有病例治疗管理组织；2 .每月有病历质量检查，考核资料；3 .病历书写规范符合要求；4 .病例的归档管理符合要求。1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽查 3份病历，书写不规范每份扣 1分；3、甲级率小于90咐口 3分；4、发现一份丙级病例扣10分。15知情同意10查看常规告知和特殊告知情况和签字情 况。1、尢告知书，同总书扣 8分；2、告知内容不全扣5分，签字不按规定扣 3分。16危急值管理 制度10查看科室危急值班登记本登记情况。无登记本不得分。17信息安全制 度10计算机安全管理符合相关规定，网络人 员行为规范。查看各项制度，不合格不得分。18抗菌药物分 级管理制度101、建立抗菌药物遴选和定期评估制度； 2、严格医师抗菌药物处分权限和药师抗 菌药物调剂资格管