糖尿病马主任实用教案

1、第1页/共113页第一页，共113页。病理病理(bngl)生理生理 胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖葡萄糖 肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多减少，肝糖输出增多 脂肪脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成(hchng)(hchng)减少减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高酯浓度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒大量酮体，导致酮症酸中毒 蛋白质蛋白质 合成合成(hchng)(hc

2、hng)减弱，分解加速，负减弱，分解加速，负氮平衡氮平衡第2页/共113页第二页，共113页。第3页/共113页第三页，共113页。第4页/共113页第四页，共113页。第5页/共113页第五页，共113页。 细胞数量细胞数量糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病前期前期遗传易感性遗传易感性胰岛炎，胰岛炎， 细细胞受损胞受损第6页/共113页第六页，共113页。 2型糖尿病的病因型糖尿病的病因(bngyn)胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(机体对胰岛素的反应减机体对胰岛素的反应减退退) 2型型 糖尿病糖尿病(高血糖高血糖) -细胞功能减退细胞功能减退(机体胰岛素生成机体胰岛素生成(shn chn)不足不足)

3、慢性并发症慢性并发症第7页/共113页第七页，共113页。血糖血糖(xutng)胰岛素胰岛素300250200150100500350300250200150100500血糖血糖(xutng) (mg/dL)胰岛素胰岛素 (uU/ml)0306090120 150 1800306090120150180DMIGTNGTDMIGTNGT时间时间(min)NGT正常人正常人IGT糖耐量减退糖耐量减退DM糖尿病糖尿病第8页/共113页第八页，共113页。糖尿病病程糖尿病病程(bngchng)*IGT =糖耐量减退(jintu)肥胖肥胖 IGT* 糖尿病糖尿病 未治疗的高血糖患者未治疗的高血糖患者 -

4、细胞功能细胞功能100 (%)-20-100102030血糖血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平120 (mg/dL)Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖第9页/共113页第九页，共113页。 瑞瑞 金金第10页/共113页第十页，共113页。第11页/共113页第十一页，共113页。第12页/共113页第十二页，共113页。第13页/共113页第十三页，共113页。第14页/共113页第十四页，共113页。第15页/共113页第十五页，共113

5、页。一、代谢(dixi)紊乱症候群第16页/共113页第十六页，共113页。二、急性并发症或伴发症二、急性并发症或伴发症1.糖尿病酮症酸中毒和高渗糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷性非酮症昏迷2.感染感染 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 皮肤真菌皮肤真菌(zhnjn)感感染染 真菌真菌(zhnjn)性阴道性阴道炎炎 肺结核肺结核 尿路感染尿路感染 肾乳头坏死肾乳头坏死 （高热、肾（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）的肾乳头组织）第17页/共113页第十七页，共113页。三、慢性并发症三、慢性并发症（一）（一） 大血管病变大血管病变(bngbin)（二）（二）

6、微血管病变微血管病变(bngbin) 1糖尿病肾病糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变(bngbin) 3糖尿病心肌病糖尿病心肌病（三）（三） 神经病变神经病变(bngbin)（四）（四） 眼的其他病变眼的其他病变(bngbin)（五）（五） 糖尿病足糖尿病足第18页/共113页第十八页，共113页。糖尿病糖尿病慢性慢性(mn xng)并发症并发症第19页/共113页第十九页，共113页。0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910106%7%8%9%10%11%HbA1c 水平HbA1c 水平估计的风险值估计的风险值微血管微血管大血管大血管S. Haffne

7、r 2000/Turner et al BMJ第20页/共113页第二十页，共113页。CHD死亡率死亡率/1000血清血清(xuqng)胆固醇四分胆固醇四分位位(mg/dL)1 = 1822 = 182-2023 = 203-2204 = 221-2445 = 245血清血清(xuqng)胆固醇四分位胆固醇四分位糖尿病男糖尿病男性性(nnxng)(n = 5245)非糖尿病男性非糖尿病男性(n = 350,977)80604020012345第21页/共113页第二十一页，共113页。第22页/共113页第二十二页，共113页。第23页/共113页第二十三页，共113页。第24页/共113页

8、第二十四页，共113页。第25页/共113页第二十五页，共113页。 第26页/共113页第二十六页，共113页。第27页/共113页第二十七页，共113页。第28页/共113页第二十八页，共113页。第29页/共113页第二十九页，共113页。第30页/共113页第三十页，共113页。 分期： 背景期视网膜病变： I期：微血管瘤，出血 II期：微血管瘤，硬性渗出 III期：软性(run xn)渗出 增殖性视网膜病变： IV：形成新生血管 V：机化物增生 VI：视网膜脱离，失明第31页/共113页第三十一页，共113页。第32页/共113页第三十二页，共113页。第33页/共113页第三十三页

9、，共113页。第34页/共113页第三十四页，共113页。第35页/共113页第三十五页，共113页。第36页/共113页第三十六页，共113页。第37页/共113页第三十七页，共113页。第38页/共113页第三十八页，共113页。第39页/共113页第三十九页，共113页。（一）其他(qt)原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别第40页/共113页第四十页，共113页。（一）（一） 其他原因所致其他原因所致(su zh)(su zh)的尿糖阳性的尿糖阳性1.肾性糖尿2.肠道吸收过快 3.甲亢、胃空肠(kngchng)吻合术后4.假阳性第41页/共113页第四十一页

10、，共113页。（二）继发性糖尿病1 胰源性糖尿病2 肝源性糖尿病3 内分泌疾病4 应激和急性(jxng)疾病时5 药物第42页/共113页第四十二页，共113页。（三）（三）1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别(jinbi)(jinbi) 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向(qngxing)大 酮症倾向(qngxing)小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试

11、验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗第43页/共113页第四十三页，共113页。第44页/共113页第四十四页，共113页。治疗(zhlio)治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动(lodng)（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗第45页/共113页第四十五页，共113页。第46页/共113页第四十六页，共113页。第47页/共113页第四十七页，共113页。第48页/共11

12、3页第四十八页，共113页。第49页/共113页第四十九页，共113页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)的饮食计划的饮食计划最多摄入，最多摄入， 将这些食物作为将这些食物作为每餐的基础每餐的基础, ,如：豆荚、小扁如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜(xn xin)(xn xin)水果（不含糖水果（不含糖) )、蔬菜蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白中等量摄入，少量供应含蛋白食物食物 如：鱼、海产品、蛋、如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、最少摄入，最少量摄入脂肪、糖

13、和酒，如：脂肪、黄油、油糖和酒，如：脂肪、黄油、油类类 第50页/共113页第五十页，共113页。第51页/共113页第五十一页，共113页。糖尿病运动糖尿病运动(yndng)(yndng)适应证：适应证：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间(shjin)不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射第52页/共113页第五十二页，共113页。不宜不宜(by)(by)进行体育锻炼者：进行体育锻炼者：（1）1型DM病情未稳定（2）合并糖尿病肾病者（3）伴眼底病变(bngbin)者（4）严重高血压或缺血性心脏病（5）糖尿病足（6）脑动脉硬化、严重骨质疏

14、松等第53页/共113页第五十三页，共113页。体重减轻对血糖(xutng)和胰岛素的影响体重(tzhng)下降前体重(tzhng)下降后血浆(xujing)葡萄糖（mmol/l） (a)血浆胰岛素（pmol/l） (b) 胰岛素分泌（pmol/min/m2）(C)时间（分钟）第54页/共113页第五十四页，共113页。第55页/共113页第五十五页，共113页。自我自我(zw)(zw)监测监测尿糖 方便、无创，但不准确血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c 23月 每年12次全面复查，包括 血脂水平、心、肾、神经、眼底(ynd)情况第56页/共113页第五十六页，共113页。口服口服

15、(kuf)(kuf)降糖药物降糖药物(一) 促胰岛素分泌(fnm)剂 1、磺脲类 2、非磺脲类(二) 双胍类(三) -糖苷酶抑制剂(四) 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） 第57页/共113页第五十七页，共113页。葡萄糖来源葡萄糖来源(liyun)过多过多高血糖高血糖胰岛素胰岛素分泌分泌(fnm) 肝糖输肝糖输出出 外周葡萄糖摄外周葡萄糖摄取取 -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂二甲双胍二甲双胍（噻唑烷二酮噻唑烷二酮）噻唑烷二酮噻唑烷二酮(二甲双胍二甲双胍)胰岛素及胰岛素及其促泌剂其促泌剂第58页/共113页第五十八页，共113页。磺脲类磺脲类促进促进(cjn)胰岛素分胰岛素分泌泌二甲二甲(r ji)双

16、胍双胍 抑制过度产抑制过度产生葡萄糖生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化延缓碳水化合物的消化和吸收和吸收 TZD增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性第59页/共113页第五十九页，共113页。第60页/共113页第六十页，共113页。第61页/共113页第六十一页，共113页。第62页/共113页第六十二页，共113页。第63页/共113页第六十三页，共113页。磺脲类药的种类磺脲类药的种类(zhngli)、剂量和作用时间、剂量和作用时间 剂量范围 日服药 生物半 作用时间(shjin)(h) （mg/d) 次数 衰期(h) 开始 最强 持续甲苯磺丁脲 500300

17、0 23 48 0.5 46 612格列本脲 2.515 12 1016 0.5 26 1624格列吡嗪 530 12 36 1 1.52 1224格列齐特 80240 12 12 5 1224格列喹酮 30180 12 1020格列美脲 16 1 9 1020第64页/共113页第六十四页，共113页。 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制(kngzh)餐后高血糖 种类: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈第65页/共113页第六十五页，共113页。第66页/共113页第六十六页，共113页。第67页/共113页第六十七页，共113页。第68页/共113页第六十八

18、页，共113页。第69页/共113页第六十九页，共113页。第70页/共113页第七十页，共113页。第71页/共113页第七十一页，共113页。胰岛素的结构胰岛素的结构(jigu)(jigu)及其来源及其来源根据来源不同：根据来源不同： 动物动物(dngw)(dngw)（猪和牛）（猪和牛） 基因工程合成基因工程合成 类似物类似物第72页/共113页第七十二页，共113页。第73页/共113页第七十三页，共113页。第74页/共113页第七十四页，共113页。胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(xutng)(mg/dL)150100500789101112123456789A.M.P.M.基值血

19、糖基值血糖(xutng)时间小时时间小时50250基值胰岛素基值胰岛素 早餐 午餐午餐 晚餐晚餐第75页/共113页第七十五页，共113页。第76页/共113页第七十六页，共113页。第77页/共113页第七十七页，共113页。Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998诊断诊断(zhndun)后的年数后的年数-细胞细胞(xbo)功功能能(%)-12 -10 -8-6-4-20246020406080100第78页/共113页第七十八页，共113页。 15510第79页/共113页第七十九页，共113页。 2 型糖尿

20、病的治疗(zhlio)第80页/共113页第八十页，共113页。第81页/共113页第八十一页，共113页。第82页/共113页第八十二页，共113页。第83页/共113页第八十三页，共113页。全胰切除 4050U多数病人(bngrn) 1824U/天初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0 2型 0.2U/(kgd) 中长效 0.2U/(kgd), 加至0.40.5占全天30%50%第84页/共113页第八十四页，共113页。第85页/共113页第八十五页，共113页。第86页/共113页第八十六页，共113页。第87页/共113页第八十七页，共113页。第88页/共113

21、页第八十八页，共113页。37%37%21%21%14%14%10%10%5%5%5%5%8%8%感染感染治疗原因治疗原因不详不详药物和酗酒药物和酗酒心肌梗塞心肌梗塞胰腺炎和其他腹部病变胰腺炎和其他腹部病变内分泌和其他问题内分泌和其他问题第89页/共113页第八十九页，共113页。第90页/共113页第九十页，共113页。第91页/共113页第九十一页，共113页。第92页/共113页第九十二页，共113页。 神志：清醒直至(zhzh)昏迷 呼吸深大 烂苹果味第93页/共113页第九十三页，共113页。 血常规 心电图 胸片 HbA1c 血、尿培养(piyng)第94页/共113页第九十四页，共113页。第95页/共