内科常见多发病临床路径之一

1、内科常见病临床路径之一呼吸系统多发常见病临床路径一、慢性阻塞性肺疾病临床路径（一）适用对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）, copd诊治指南（2007年修订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺 疾病学组）1. 有慢性阻塞性肺疾病病史。2出现超越口常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状 发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（屮华医学会编著，人民卫生出版社）, c0pd诊治指南（200

2、7年修订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺 疾病学组）1. 根据病情严重程度选择治疗方案。2. 必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院13为10-21天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合icd-10： j44. 001/j44. 101 （国际疾病分类，如icd10标准） 慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1 必需的检查项口：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、d-二聚体（是一个特异性的纤 溶过

3、程标记物。d-二聚体來源于纤溶腮溶解的交联纤维蛋口凝块。）（d-dimcr）血沉、c反应蛋 白（crp）,感染性疾病筛杳（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、b超、肺功能（病情允许时）。2根据患者病情进行：胸部ct、超声心动图、卜肢静脉超声。（七）治疗原则。1.戒烟。2般治疗：吸氧，休息等。3. 对症治疗：止咳、化痰、平喘等。超声雾化；氨澳索等。4抗菌药物：首选青霉素或头抱类，无效或过敏再选用其他广谱抗生素。5.处理各种并发症。（八）出院标准。1 症状明显缓解。2临床稳定24小时以上。（九）变异及原因分析。1存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住

4、院时间。2病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、支气管扩张症临床路径（一）适用对彖。第一诊断为支气管扩张症（icd-10： j47）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2. 影像学检查显示支气管扩张的异常改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 保持气道通畅，积极排出痰液。超声雾化；氨漠索等。2积极控制感染。选用合适抗生素。3. 咯血时给予止血治疗。止血敏，维生素k,止血芳酸，脑垂体后叶素，高 渗氯化钠等。4. 对症治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）

5、进入路径标准。1. 笫一诊断必须符合icd-10： j47支气管扩张症疾病编码。2. 当患者同吋具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，口j以进入路径。（六）住院后第l-3o1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、c反应蛋白（crp）、血糖、凝血功能、感 染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图。2. 根据患者病情进行：血气分析、肺功能、胸部ct、超声心动图。（七）治疗方案与药物选择。1抗菌治疗：按照抗菌药物临床应用指导原则c卫医发（2004） 285号） 执

6、行，根据患者病情合理使用抗菌约物。首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌约物, 冇铜绿假单抱菌感染史或危险因素者，需选择可覆盖铜绿假单抱菌的抗菌药物， 必要时可同时联合用氨基糖甘类抗菌药物治疗。2. 祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒张剂、必要吋可用支气管 镜吸痰。3咯血的处理：休息，并根据病情选用止血药。（八）出院标准。1症状缓解。2 病情稳定。3. 没冇需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院吋 间延长。2伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。3伴冇大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。

7、4. 有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。三、支气管哮喘临床路径（一）适用对象。第一诊断为支气管哮喘（非危重）（1cd-10： j45）（二）诊断依据。根据支气管哮喘防治指南（屮华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008 年）1 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化 学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等冇关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5临床表现不典型者，应至少具备以卜t项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支

8、气管舒张试验阳性fev1增加上12%, 口 fev1增加绝对值上200ml；（3）呼气流量峰值（pef）日内（或2周）变异率220%。符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。（三）治疗方案的选择。根据支气管哮喘防治指南（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008 年）1. 根据病情严重程度及治疗反应选择方案。2 必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为7-14o（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合icd-10： j45支气管哮喘疾病编码。2. 当患者同吋具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，口j以进入路径。（六）入院后第1-3犬。1

9、 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白（crp）、血气分析、d- 二聚体（d-dimer）.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部止侧位片、心电图、肺功能（病情允许时）。2. 根据患者病情选择：血清过敏原测定、胸部ct、超声心动图、血茶碱浓 度、痰病原学检查等。（七）治疗方案与药物选择。1 一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。2支气管扩张剂：首选速效b 2受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药 物（吸入制剂）、茶碱类药物。3. 抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。4. 抗过敏药：根据病情选用。5. 根据病情严

10、重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。（八）出院标准。1 症状缓解。2. 病情稳定。3. 没冇需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1 治疗期间出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。2. 严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。3. 常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院吋间延长。四、自发性气胸临床路径（-）适用对彖。笫一诊断为自发性气胸（icd-10： j93.0-j93. 1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1症状：胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。2体征：患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健

11、侧移位。3. 影像学检查：x线胸片检查见气胸线，肺组织受压。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）, 临床技术操作规范-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1. 一般治疗：吸氧、对症。2. 胸腔穿刺或闭式引流。3. 病因治疗。（四）标准住院r为6-10天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合icd-10： j93. 0-j93. 1自发性气胸疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施吋，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规

12、、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部正侧位片、心电图。2根据患者情况进行：胸腔超声、胸部ct、心脏酶学、血气分析、d-二聚 体等。3,请外科会诊或传外科治疗。（七）治疗方案。1. 氧疗及对症治疗。2. 胸腔穿刺抽气或闭式引流术：根据病情和肺组织压缩程度进行选择。3. 外科手术治疗。（八）出院标准。1. 临床症状缓解。2. 胸片提示肺基本复张。（九）变异及原因分析。1因冇基础疾病或其他原因，导致气胸反复难愈，治疗时间延长。2. 对于内科治疗无效或反复发作的患者，需要转入外科进行相关处理，退出 木路径。3. 治疗过程中出现并发症需要相应处理。附1、呼吸系统感染性疾病常用抗生素：

13、呼吸系统感染时抗生索的选用上呼吸道感染上呼吸道感染是一个统称，包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、 咽炎其病原体90%以上为病毒，常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病 毒等。细菌只占10%左右。此类病人临床上多数表现为血象不高，病程较短（通 常为1周）。治疗以休息、多饮水及对症为主，不必使用抗生索。如果症状持续7 10天没有改善,并出现发热、白细胞升高，或发生化脓性或非化脓性并发症（风湿 病、疔小球肾炎）时可使用抗生索。抗生索首选青霉索族（青霉索g、阿莫西林）, 也可选用一、二代头砲及大环内酯类药物。一般抗生索的疗程为57天，伴有 风湿病、疔小球疔炎者1014天。若有严重化脓性并

14、发症者抗生索疗程可视 病情延长。下呼吸道感染是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细 菌（常见的有革兰氏阳性球菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌， 如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌, 如棒状杆菌、梭形杆菌等）、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人细菌 感染率为80%,儿童为70 %o在免疫抑制状态、老年、大量使用激索、抗生索 等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染 以革兰氏阳性球菌为主（主要为肺炎球菌），其次为革兰氏阴性杆菌（最常见的为肺 炎克雷伯杆菌）。院内获得性感染约60%为革

15、兰氏阴性杆菌，其屮最多的是绿脓 杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉索为首选,但近年来细菌的耐药性有了 较大的变化。如肺炎球菌对苯呼西林、氨节西林耐药率达50%,对红霉索及克林 霉索耐药率达50 %70 %。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉索的耐药率 达97%以上，对红霉索及克林霉索耐药率达70%左右，对万古霉索耐药的葡萄 球菌国外亦有报道。但对复方新诺明和座诺酮类耐药率低,特别是新一代唾诺酮 类药物。故复方新诺明和座诺酮类合用常常可以获得理想的疗效。院内下呼吸道 感染治疗首选氨节青霉索、嶷氨节青霉索或二代头砲菌索。合并厌氧菌感染时可 加用甲硝呼或克林霉索。根据血药浓度与效应关系,抗菌作用随

16、着血药浓度的增 加而提高，分次给药可使总有效时间增加。p-内酰胺类抗生索主张分次给药。对 于轻、小度感染可口服给药，对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主张 静脉给药，并可联合使用抗生素,一般二联即可达满意效果。几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制：座诺酮类抗生素是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度 低等特点。该药在支气管黏膜屮的浓度比血液屮高2倍，在肺泡上皮屮比血液屮 高23倍，在肺泡巨噬细胞中比血液中高945倍。p-内酰胺类抗生素在治疗呼吸道感染小应用最为广泛。主要包括青霉素族、头砲菌素族及非典 型价内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素与价内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒

17、巴坦） 合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰 氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。大环内酯类抗生素最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染，对革兰氏阳性球菌（肺炎链球菌、金黄 色葡萄球菌）有强大的抗菌活性，对革兰氏阴性杆菌（如流感嗜血杆菌）及梭形杆菌 以外的各种厌氧菌均有抗菌活性，并对不典型肺炎（支原体、衣原体、军团菌）有肯 定疗效。其新一代药物（如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）对胃酸稳定，生物利用 度高,组织细胞浓度及血药浓度高，维持持久,不良反应少。氨基糖昔类抗生素对革兰氏阴性杆缶有强大抗菌活性，其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反 应与血药浓

18、度密切相关。此类抗生素冇很长的抗生素后续效应。这一现彖呈浓度 与时间依赖性，故主张短疗程、大剂量、毎日1次的治疗方案。此类药物通过细 胞摄取进入细胞内，速度缓慢，局部用药能保持良好的浓度。头抱类抗生素的分类呼吸内科抗住索头他类的分代第一代：头抱噬吩（先锋霉素1号）头抱囉唳（先锋2号）头抱氨节（先锋4号）头抱哩i林（先锋5号）头抱拉定（先锋6号）头砲疑氨卞注射用五水头他哇林钠作用于特点临床应用。1. 肾毒性较第二、三代大。2. 对b-内先胺酶较稳定，不及第二、三代。3. 主要用于耐药金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。第二代：头抱孟多（头抱疑i唯）头抱咲辛（西力欣、头他咲月亏）头砲克洛

19、（头砲氯氨节）。头砲尼西钠作用特点应用。1. 对革阳菌较弟一代略差，对革阴菌做用叨显增强,，部分庆氧菌高效。2. 对b内先胺酶较稳定。3. 对肾毒素较第一代小。4. 主耍用于敏感菌所致的呼吸道，胆道及泌尿感染等。西丁钠效果类似于二代头砲头抱丙烯也是二代头抱第三代：头抱克肪头抱曝月亏头抱曲松（菌必治）头抱他定（复达欣）头抱哌酮（先锋必素）头抱他美酯头抱米诺钠作用特点应用、1. 对厌氧菌及革兰阴性菌较强，（包括酮绿假单胞菌）对革阳菌作用不及一、二代。2. 对b内先胺酶更稳定。3对肾基本无毒性4. 主耍用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系，肺炎，脑膜炎，败血症及铜绿假单胞菌感染等。 其中“头胞他定”目前

20、作用于抗铜绿假单胞菌最强的抗生素。第四代:头抱匹罗 头抱毗月亏1. 广谱、高效、对某些革兰阴和阳性菌均有较强大的抗菌作用。2. 对b内先胺酶稳定性最高。3. 无肾毒性。4. 主要用于难治感染。附2：一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, fev1）:最人深吸气 后做最人呼气，最人呼气第一秒呼出的气量的容积为一秒用力呼气容积。临床上常以fev1/用力肺活量fvc的比值（fev1%）做判定，正常值为83%；阻塞性或者 混合型是轻度降低到明显降低；限制性是数值正常或轻微升高。fev1%测定是判定哮喘和 copd的一个常用指标，哮喘主要是出现呼

21、气性的呼吸困难，所以fev1%测定会降低或者明显 降低。2分级根据fev1/fvc. fev1占预计值百分比和症状可对copd的严重程度做出分级：i级（轻度）:fevl/fvc<70%, fev1占预计值百分比$80%；避免危险因素：接种流感 疫苗；按需使用短效支气管舒张剂ii级仲度）：fevl/fvc<70%, 50%wfevl占预计值百分比80%,在上一级治疗的基础 上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗iii级（重度）：fevl/fvc<70%, 30%wfevl占预计值百分比50%,在上一级治疗的基础 上，反复急性发作，可吸入糖皮质激素iv（极重度）：fev

22、l/fvc<70%, fev1片预计值百分比30%,或fevk50%伴有慢性呼吸 衰渴,在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰蝎，长期氧疗，可考虑外科治疗fvc （用力呼气量）用力呼气量（fev）指一次最大吸气后，再尽力尽快呼气时，在一定时间内所能呼出的气量。通常用 其所占fvc的百分率來表示。正常值：is： 80%2s： 96%3s： 99%临床意义：实际上常用第1秒肺活量占整个帅活量百分比表示，称1秒率。正常人大于80%,低于80%表明气道阻塞性通气障碍的存在，如哮喘。医学上还用低于80%及60%评判支气管哮喘发病的轻重程度。d 二聚体d-二聚体是纤维蛋白单体经活化因了 xttt交联后，再

23、经纤溶酶水解所产生的一种特异 性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。d-二聚体來源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白 凝块。英文缩写1> dimer。中文名d-二聚体 外文名d-dimer 定性阴性 定量小于200 u g/l1检查介绍血浆d二聚体测定是了解继发性纤维蛋口溶解功能的一个试验。检查原理：抗d-d单 克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在d-二聚体，将产生抗原-抗体反应，乳胶 颗粒发牛:聚集现象。但是，凡有血块形成的出血，木试验均可呈阳性，故其特界性低，敏感 度咼。2临床意义d二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋口溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内

24、凝血、肾 脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，d-二聚体就会升高。心肌梗死、 脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可 导致d-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血杲常而导致d- 二聚体升高。3生理学背景纤维蛋白溶解系统(fibrinolysis system)是人体最重要的抗凝系统，由4种主要部 分组成：纤溶酶原(plasmingen)、纤溶酶原激活剂(plasmingen activator,如 tpa, upa)、 纤溶酶(plasmin)、纤溶酶抑制物(plasmin act

25、ivator inhibitor, pai-1, antiplasmin)。 当纤维蛋白凝结块(fibrin clot)形成吋，在tpa的存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶, 纤维蛋口溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋口凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋口产物 (fdp) , fdp由下列物质:x-寡聚体(x-oligomer) 、d-二聚体(d-dimer)、中间片段 (intermediate fragments)、片段e(fragment e)组成。其中,x-寡聚体和d-聚体均含 d-二聚体单位。人体纤溶系统，它对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着 重要作用。d-二聚体血

26、浆小水平增高说明存在继发性纤溶过程，而先牛成凝血酶，后乂有纤 溶系统活化；并且也反映在血栓形成的局部纤溶卿活性或浓度超过血浆2%。一抗纤溶陋活性 或浓度。溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统。一般为投入一种纤溶陋原活化物如 尿液酶、链激酶或组织型纤溶晦原活化物(tpa),使大量纤溶臨生成，从而加速已形成血 栓的溶解。fdp或d-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。纤溶蛋白降解产物中，唯d-二聚体交联碎片nj反映血栓形成后的溶栓活性。因此，理 论上，d-二聚体的定量检测可定量反映药物的溶栓效果、及可用于诊断、筛选新形成的血栓。 但是，到目前为止，商品的d-二聚体检测手段都尚存在一定局限性。其中d

27、-二聚体的胶体 金免疫过滤检测法，由于其快速测定、灵敏度高、阴性预报值高，重复性良好，临床医师较 多采用。4临床意义测定纤溶系统主要因了，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如dtc,各种血栓)及与纤溶 系统有关疾病(如肿瘤，妊娠综合症)，以及溶栓治疗监测，有着重要的意义。纤维蛋白降解产物d的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋口降解过程。因此， 纤维d-二聚体是深静脉血栓(dvt),肺栓塞(pe),弥漫性血管内凝血(dic)的关键指 标。5临床应用dvt和pe的排除：(深静脉血栓(dvt)或肺栓塞(pe)1. d-二聚体检测最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病(如dvt和pe等)。目前临床结合验

28、前概率(pretest probability, ptp)同时检测患者d-二聚体浓度, 来排除dvt和pe。当ptp评估为低、中风险,d-二聚体检测cutoff值为阴性(0. 5mg/l feu), 即可排除dvt和pe,无需再做进一步的影像学检査2. ptp评估为高风险,d-二聚体检测cutoff值为阳性(>0. 5mg/l feu),提示有发展 为dvt、pe、dic等的可能,需做进一步的检查。3. 研究表明,d-二聚体检测结合ptp町使30-35%怀疑有dvt/pe的病人免受进一步检查, 从而减少不必要的痛苦和费用。弥漫性血管内凝血(dic)的诊断人量的临床实践证明，作为继发性纤溶

29、亢进的标志性物质，d-二聚体在dic的诊断和 病程监测上具有良好的应用价值。dic是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性 血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发 性纤溶亢进。在dic形成早期即有d-二聚体升高，比fdp更灵倾，而口随病程的发展，d- 二聚体可持续升高达10倍以上。因此d-二聚体对作为dic早期诊断和病程监测的主耍指 标。溶栓治疗的监测1. d-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特杲性监测指标。2. 在溶栓治疗中，d-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后d-二聚体含量在短期 内明显上升，而示逐渐下降，提示治疗有效；溶栓麻d-二聚体含

30、量持续升高或下降缓慢, 提示溶栓药物用蜃不足；溶栓治疗应持续到d-二聚体含量下降至正常范围。另外，溶栓治疗结束示，m定期观察一段时间的d-二聚体的变化以防血栓复发。多种疾病引起d-二聚体升高的动态监测在心脑血管疾病(如心肌梗塞、心绞痛、高血压、冠心病、脑梗塞、脑岀血等)，恶 性肿瘤，手术或创伤后，妊高症、先兆子痫，严重感染，肝脏疾病，肾脏疾病，口服避孕药, 绝经后激素替代治疗等许多疾病的发生和发展过程中，都有町能引起d-二聚体的升高，结 合临床表现和其他检查，选择恰当时机动态监测d-二聚体的变化，可为临床预防血栓形成, 病情转归评估等提供有价值的信息。d-二聚体测定较fdp测定的优点d-二聚休

31、町作为溶栓效果的定量监测指标，而fdp (人血纤蛋白原降解产物(fdp)纤溶蛋白 /原降解产物)可来口纤维蛋白原，j1在原发性纤溶中也升高。因此后者不能作为溶栓效果 的定量指标。但是，金乳胶显色的d-二聚体免疫过滤法由于对各种复合有d-二聚体的片断, 如来口纤溶蛋白的x碎片复合d-二聚体均敏感，因此使试验的特界性降低。该测定法在定 量检测中的实际临床意义尚有待更多临床实践资料的证明。d-二聚体或fdp测定都町作为纤溶活性增强的某些疾病的辅助诊断，例如dvt、dic、 肾功能衰蝎及溶栓疗效判断。理论上，dic时纤溶形成的小碎片对fdp检测法不敏感，而d- 二聚体试验较之敏感。因此某一具体测定方法

32、在疾病诊断屮的敏感性诡有待临床资料的结 论。d-二聚体可采用血凝标木(血浆)，而fdp是能采用血清标木。后者受血清制备是否 完全的影响。fdp乳胶颗粒法3分钟完成试验，d-二聚体胶体金免疫过滤法2分钟完成试验。前者为 半定量测定，后者若采用读数仪可与elisa法比美。6发展简史1. 1972年，gaffney首先提出d-dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工 具”。2. 1983年，rylatt等报道了用单克隆抗体检测d-dimcr （乳胶凝集法）。当时被誉为 “金标准”。3. 90年代，elisa分析法、乳胶增强型免疫分析法等陆续出现。4. 90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪

33、上实现了口动化检测（d-dimerplus）。7测定方法乳胶凝集法原理：被检血浆中d匸聚体与包被在乳胶颗粒上的单抗相作川，产生絮状沉淀反应。优点：快速缺点：定性实验；半定量测定须多次倍比稀释测定费试剂，结果重复性差。酶联免疫吸附法（elisa）原理：采用2个针对d二聚体的单抗建立的抗原为中心，两种抗体夹心法，并加入 辣根过氧化酶的底物以作显色反应。缺点：1）抗体与纤维蛋白（原）的d片断有部分反应。一般情况卜s片断吸有-个抗体结合 部位，因此不再与带显色物的抗体结合，但有时挂钩现象干涉实验结果。2）操作步骤复杂、费时，抗原抗体反应受温度时间影响。3）每次实验需带标准illi线，因此需留一批标本同

34、时测定，不适川于临床病人及时诊断 及治疗的需要。nycocard d-二聚体测定原理：免疫过滤胶体金显色反应法采川同种抗体夹心，即以包被的抗体捕获血浆中抗 原（d二聚体），加入偶联有胶体金的同种抗体显色。因此也是以抗原为中心，抗体为三明 治两侧，但为同种抗体。因抗体特异性高，可与含d-二聚体的多种片断结合使试验灵敏度 增高。虽偶口j与d片断结合,但不发生挂钩现彖。优点：快速（2min）,定量检测，灵敏度高，无挂钩，高温不溶缺点：特异性不强，受脂质颗粒干扰，肉眼比色，不可信影响，但阅读仪结果与elisa 结果可媲美。d-二聚体在深静脉血栓屮的诊断价值，其实d-二聚体不仅在深静脉血栓形成屮具有很

35、大价值，在其他疾病中也有着非常重要的意义，当然，对这意义的理解是和对d-二聚体的 了解分不开的。d-二聚体的形成和检测方法在凝血过程中，凝血酶使纤维蛋白原水解，释放出纤维蛋afpa和fpb,然后形成纤维 蛋自单体（sfm） , sfmy链z间形成£（ y谷氨酰胺）一赖氨酸交联，然后形成纤维蛋 白。这种y链z间的共价交联是形成dd的结构基础。交联纤维蛋白在溶解过程中，释放出 x'、y'、d'、e'等碎片，并形成dd、dd/e、yd/yd、yy/dd等复合物。这些碎片进一步 降解为最小的片段dd和dd/e复合物，dd分子量约62000d,在体内半衰期3h,

36、主耍经肾脏 排泄(1, 2) o因此对以作为饺链的纤维蛋白溶解的一个标志，阳单链的d可以来源于纤维 蛋白原和没有钱链的纤维蛋白。冃前有许多单克隆抗体能够区分d二聚体和单体的d, nj' 以在纤维蛋白原存在的情况下，监测纤维蛋白降解产物。这些抗d二聚体的抗体不仅可以 检测游离的d二聚体，而且可以检测人的纤维蛋白复合物屮聚合的d域，包括在凝血过程 早期形成的较链的纤维蛋白复合体。对d-二聚体抗原的测定因此可以早期发现血管内凝 血。很多的试验说明低水平的d二聚体可以排除静脉血栓形成或者肺动脉栓塞。升高的d 二聚体可能是静脉血栓性疾病，也有可能是其他一些原因，造成血管内外的纤维蛋白的形成。目前

37、，应用较多的检测上要有:酶联免疫吸附试验(elisa)、乳胶颗粒凝集试验(latex). 免疫过滤胶体金染色法、双抗体rbc凝集法和放免法。临床最常用是：elisa. latex和免 疫过滤胶体金染色法，其中latex法测定速度快，但皱感度不如elisa法；elisa法験感度 高，但检测时耗时较长(3, 4)。由于不同的检测方法其灵嫩度不同，其止常参考值随检测 方法的不同而不同，且随年龄的增长而有所增高。8应用价值白从1971年wilson等首先应用纤维蛋口降解产物用于诊断肺动脉栓塞(pulmonary artery embolization pe) o d-二聚体的检测在诊断肺动脉栓塞方面发

38、挥了巨大的作用，随 着研究的开展和深入，临床工作者对d-二聚体在肺动脉栓塞中的意义认识日益深刻。用一些敏感性高的检测方法，阴性的d-二聚体值对于肺动脉栓塞具有理想的阴性预告 作用，其值为0.99。阴性的结果可以棊本排除肺动脉栓塞，从而可以减少有创的检查， 如通气灌注打描和肺动脉造影；避免肓口的抗凝治疗。但是临床医生必须清楚的它的局限性 和应用的指证。抗凝治疗后，d-二聚体的值会发牛改变，因而影响d二聚体作为诊断指 标的准确性，ouluraud f等认为24小时抗凝治疗后d-二聚体值平均下降25%,这25%的下 降导致诊断的敏感性从95. 6%下降到89. 4%。最新的一项研究结果表明，d-二聚

39、体在诊断 pe中的价值于血栓所在位置关系密切，在d-二聚体的诊断值在厂家推荐值0. 5ug/ml的情况 下，总的敏感性为81%,特异性为63%。d-二聚体的浓度和血栓的位逍有关，在肺动脉t主 要分支的浓度较高，而在次要分支的浓度较低。在大分支的敏感性为93%,小分支的敏感性 为50%。虽然d-二聚体对于小分支血栓的诊断意义不够明显，然而其他检查对丁小的血栓同 样不明确，如肺动脉造影等。对于这些小的血栓，只要d-二聚体是阴性的，在患者心肺 储备功能比较好的悄况下，可以不釆取抗凝治疗。临床随访的结果表明这样做是安全的。 perrier和他同事在最近的一项研究屮，对怀疑有pe和dvt的病人釆取无创的

40、诊断策略。在他们的实验中，159名怀疑有pe而d-二聚体结果正常的病人没有采取任何治疗措施，对 这些病人为期三个月的随访没有出现血栓或者栓塞(10); hull和他的同事，627名怀疑dvt 的而d-二聚体是阴性的患者，不采取任何抗凝治疗，并对这些患者进行了为期六个月的随 访，结果表明，这些患者只有12人(1.9%)发生了血栓和栓塞(11)。2.2 d-二聚体和深静脉血栓中的应用d-一聚休在深静脉血栓(deep venous thrombosis dvt)中总的诊断价值和在pe中的 诊断价值类似：阴性的d-二聚体可以基本排除dvt形成的可能。阳性的结果意义不大，特 界性不够强，很多疾病町以引起

41、d-二聚体的升高。d-二聚体在dvt诊断中的皱感性为95%, 特杲性为40%,阳性预测值为48%,阴性预测值为95%(lz)o jack hirsh等认为，阴性的d-dimer 可以排除深静脉血栓的町能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行 静脉造影检查(曾被认为诊断深静脉血栓的金标准)(13, 14) ； bounameaux h(15)等的研究 证实单一的d-二聚体检杏就可以排除门诊1/3怀疑为dvt病人，从而人人节约医疗费用和 时间。2.3 d二聚体和恶性肿瘤的关系人量的文献表明，肿瘤可以引起患者d-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预示等 判断标准。masatoshi

42、 oya等在一项研究屮发现，结肓肠癌患者的d-二聚体比良性疾病患者 的明显要高，术前的d-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。术前'd-二聚体水平高的患 者的术后生存期明显要比低的患者短(。孔荣(17)等对128例恶性肿瘤患者进行d-二聚体测 定。结果发现：急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高.有 明显差异(p<0. 05),缓解期明显低于初发期(p<0. 05)；恶性淋巴瘤组随分期不同d-二 聚体水平不同，实休瘤转移组明显鬲于未转移组，相比差界有显著性(p0.01)。osamu taguchi等(18)将全部肺癌的病人按照所有患者d-二聚体的中间

43、值150mg/ul分成两组，高d- 二聚体组的生存率比低d-二聚体组低，并且这种预测因素排除了肿瘤分期、组织类型、肿 瘤人小对生存期的影响(19)。推测肿瘤患者屮高凝血状态是和纟fl织因了依赖的外原性途径和非 组织因了相关的肿瘤促凝作用有关。外原性途径被认为是由宿主的单核细胞或者血管内皮细 胞激活的(19, 20) o非组织因了相关的肿瘤促凝作用被认为是肓接激活因7x(19)。尿激酶 (urokinase plasminogen acticator)激活纤溶是肿瘤的另一个特征(21),肿瘤间质细 胞分泌的u-pa由肿瘤细胞表而的u-pa受体结合，不仅激活纤溶酣原，造成纤维蛋白降解； 1仏&qu

44、ot;激活蛋白水解酚，引起肿瘤宿主界面的基质分解，造成肿瘤的转移和侵袭(22) o2. 4 d-二聚体和心梗的关系国内于军(23)等在一项临床研究中发现d一聚体含量在急性心梗(acute myocardia infarction ami)患者中较正常组明显升高(p<0.01)。使用尿激溶栓后。心梗组48h后d 一二聚体含量均较前下降。ridker pm(24 )等人的一项研究发现：d-二聚体和缺血性心肌病 密切相关，示者的发生率随着d-二聚体浓度的升高而增加(p0.01) o升高的d-二聚体预 示着未来有较高的心梗的风险，但不是一个独立的的预测因了(25, 26) o2. 5 d-二聚体

45、和脑梗的关系berge e等(27)在一项研究屮发现：凝血的激活时脑梗屮的一个独立因素，d-二聚体 的水平和脑樓的程度线性相关，不管是在入院时还是在出院示，都可以用来判断脑梗患者的 预后。fattori b等发现在单侧的前庭瘫痪中d-二聚体也升高(28)。国内刘强等的研究 发现，血浆d二聚体水平高的患者，再次发作脑梗的几率也相对较高(29) o2.6 d二聚体和肝脏疾病中检测的关系在肝脏疾病中，血浆d二聚体的含量明显增高，j1与肝病的严重程度呈正相关(30)wilder等测定59例急性和慢性肝病思者血浆d二聚体，其中48例有不同程度的升 高(31)o kruskal等对各种肝病患者进行d二聚体

46、测定，发现肝硬化(121 - 640mg/l)的患 者(32)疾病中。晋光荣(33)等发现各型肝炎患者d二聚体水平明显高于对照组并口具有 显著性差界(p<0. 01)，患者d二聚体的水平依次为重型肝炎组；肝硕化组；慢性肝炎 组中，重度组；急肝组；慢性肝炎组，这可能与抗凝系统受损有关，抗纤溶酶及at-iii 等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋片和纤维蛋白原 降解，其降解产物d-二聚体等明显升高，因此d二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受 损程度的标志。2.7 d二聚体在其他一些疾病中的意义很多疾病，造成体内凝血系统和或纤溶系统的激活，从而造成d二聚体水平的升高

47、, 而h这种激活和疾病的病期、严重程度和治疗情况密切相关，因而在这些疾病中检测d二 聚体的水平，可以作为疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志。2. 7.1 d和胸主夹层的关系thomas weber在对有急性胸痛的病人作了一个而瞻性的研究，所有确诊为胸主夹层的 病人d都明显升高，升高的程度和发病到实验室检査的时间与夹层的大小相关，但和病人的 预后没有关系(34, 35) o2. 7. 2 d和系统性红斑狼疮的关系国内王福党等的研究发现活动期sle患者血浆d二聚体明显高于稳定期及健丿隶对照 组，稳定期d二聚体明显下降，活动期患者随着病情的好转和稳定，其血浆d二聚体水 平逐渐呈下降趋势。可能

48、与活动期患者处于高凝状态和纤溶活化因而造成d二聚体水平升 高。提示d可以判断sle疾病活动性和临床疗效的指标(36) o2. 7.3 d和肾病中检测的关系国内诸葛洪(37)等在对47例儿童肾脏病患者及15例正常健康儿进行血浆d二聚体 和血fdp测定并对15例肾病患儿在应用抗凝治疗前后作动态检测。结果不同肾病患儿血d 二聚体值均高于e常几组，其中以肾病组升高更为显著(p<0. 01) ； 15例肾病患儿动态检 测结果表明经过抗凝治疗后血d二聚体值下降并接近正常。结果提示：在无临床栓塞表现 的儿童肾脏病测定d-二聚体可间接预测高凝状态存在，并可作抗凝药物治疗的依据和预示 估计。d二聚体结果提

49、示三纟fl病儿的d二聚体值均高于健康儿纟ft (p<0. 05) o2. 7.4 d和新生儿窒息检测的关系国内张海英(38)等在一项研究屮发现窣息纟fl脐血d二聚体值明显高于正常对照组 (p<0. 01)。而重度窣息组脐血d二聚体值较轻度窣息组升高更为显著(p001)。2. 7. 5 d二聚体和肺动脉高压的关系d二聚体检测对于评估原发性肺动脉高圧病人有一定作用，有助于确定重症高危患 者：shitrit等(39)报告血浆d-二聚体水平与纽约心脏病学会心功能分级(p二0. 01)及 肺动脉压(p=0. 03)呈正相关,与动脉血氧饱和度(p二0. 03)及6分钟行走距离(p二0. 04)

50、 呈负相关。1年生存率也与血浆d二聚体水平呈负相关（p二0. 004）,血浆二聚体水平较 高者预后较差。血浆d二聚体水平与性别、年龄、肺一氧化碳弥散量及心脏指数无相关性。2. 7. 6 d-二聚体和dic的关系大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质，d-二聚体在dic的诊断和 病程监测上具有良好的应用价值。dic是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性 血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发 性纤溶亢进。在dic形成早期即有d-二聚体升高，而且随病程的发展，d-二聚体可持续升 高达10倍以上。因此，d-二聚体可作为dic早期诊断和病程

51、监测的主要指标。另外，d-二 聚体与fdp同时测定，可人人提高其诊断效率。2. 7. 7 d-二聚体和溶栓治疗的检测d-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。在溶栓治疗屮，d-二聚体含 量变化一般有以下特点：溶栓后d-二聚体含量在短期內明显上升，而后逐渐下降，提示 治疗有效；溶栓后d-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓 治疗应持续到d-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的d-二聚体是停止溶栓的指征。需 耍注意的是，不同疾病的溶栓治疗，d-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗 溶栓后16hd-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；而在dvt溶栓治疗时

52、，d-二聚 体峰值常出现在24h或以后。对于慢性期dvt患者，溶栓前'd-二聚体含量高于正常，而溶 栓示d-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，人 部分为机化的陈i口血栓，溶栓常不能收到满意效果。另外，溶栓治疗结束示，m定期观察一 段时间的d-二聚体的变化以防血栓复发9和抗体关系1983年，elms筹人首先报道了用d二聚体抗原制备的抗d二聚体的单克隆抗体。 目前国际上较为流行的抗d二聚体的单抗有：d-d1c3/108, dd3b6/22, dd13及 ma15c5等。这些抗体不仅可以与血小存在的d二聚体（血栓降解物）特异性结合，也可 与血栓屮的交联纤维

53、蛋口（含有d二聚体）结合。d二聚体单抗的成功制备和应用为血 栓性疾病的诊断与治疗开辟了全新的领域（37）。3. 1抗d-二聚体单抗的应用1血栓导向溶栓剂近年来，应用单克隆抗体和蛋白质连接技术，科学工作者制出了血 栓导向溶栓剂。其基本原理是利用抗原（d二聚体）和抗体（抗d二聚体单抗）z间的 亲和力，将抗血栓特杲性成分的单抗溶栓药物相连接，形成抗体一溶栓剂复合体（38） 0其小的单抗如同导弹一样，可携带溶栓剂特异地与血栓结合，使得血栓部位的溶栓剂 高度聚集，从而增强对血栓的溶解作用。同时也避免了由于广泛的纤维蛋口原降解所致地出 血，克服了第1代和第2代溶栓药缺乏纤维蛋口特异性和体内半衰期短等弊端。当前这种导 向溶栓剂正作为纤维蛋口鎔酶原激活剂的第3代产品而引起人们的重视（39）。dewerchin 等人的研究结果表明，单链冰激酶（scu-pa）与ma-15c5复合物其溶解免颈静脉血栓的效 果是 scupa 的 11 倍（40）。3. 2血栓导向示踪剂诊断体内血栓的方法有多种，但存在着特界性不强、皱感性不高等问题，能够定位的 诊断大多数是有创的。因此学者们利用d-二聚体只存在于交联纤维蛋白及其分解产物中、 而不见于非交联纤维蛋白和纤维蛋白原中的原理，将抗d-二聚体