浅议机体建立免疫屏障可能遇到风险

1、浅议机体建立免疫屏障可能遇到风险【摘要】预防接种是最符合成本效益又被广泛使用的公 共保健措施。是控制和预防传染病的有力武器，也是减少抗 菌素使用的一个手段。事实证明疫苗是安全有效的。但由于 种种原因，极为罕见的异常反应也有可能出现。如果错误的 判断风险关联及风险的所属性，可能破坏公众对疫苗的信心 及对疫苗的接受程度，并造成灾难性发病率的后果。疫苗的 安全性或风险监控是非常必要的。通过对疫苗接种风险的分 析，疫苗安全性以及对于控制疾病的意义的深入了解。可以 有助于维持公众对免疫规划可靠性的信心。如果要想充分利 用生物技术所生产疫苗的优势，则需要公众认识免疫接种中 “受益”和“致害”的双向性。【关

2、键词】 疫苗；不良反应；预防接种我国从实施计划免疫以来，按照统一的免疫程序为适龄 儿童提供卡介苗乙型肝炎疫苗、口服脊髓灰质炎（脊灰）减 毒疫苗、麻疹减毒活疫苗和百日咳-白喉-破伤风联合疫苗接 种。2007年实施扩大免疫规划，将脑膜炎球菌疫苗，流行性 乙型脑炎疫苗、甲型肝炎疫苗、麻疹-流行性腮腺炎-风疹联 合减毒活疫苗、肾综合征出血热疫苗、钩端螺旋体疫苗、炭 疽疫苗纳入nip 11随着医学科技的发展，大量的二类（自 费）疫苗应运而生。疫苗大多数应用于婴幼儿，疫苗在为儿 童预防疾病带来福音的同时，也增加了儿童接种次数(2岁 以内接种20-32剂次)。并相应的增加了疑似预防接种异常 反应的风险，增加

3、了为完成接种所需的服务和社会成本，使 得预防接种的安全问题日益受到公众和社会的关注。预防接 种后可能发生不良反应，甚至出现危及生命的严重不良反应 的风险。尽管预防接种后死亡是非常罕见的，如果不正确处 置，将危害免疫规划的信誉。1疫苗功效疫苗接种是提高人体免疫水平，预防和控制乃至消灭传 染病的重要手段。疫苗的使用使麻疹、百日咳、白喉、破伤 风6种传染病的发病人数约减少了 3亿人次、相关死亡人数 减少400万，减少住院费用400多亿元2。乙肝病毒表面 抗原hepatitis bv让us (hbv) surface antigen, hbsag 携带率从9. 75%下降为7. 18%, 1-4岁人群

4、下降到0. 96%, 1992 年以来儿童hbsag携带者减少了约1900万人次3-4,儿 童hbv感染率和乙肝发病率大幅度下降5-6。bcg迄今我 国使用数十亿人次。平均保护率为75%-86%,可预防和控制 结核性脑膜炎、播散性结核，有资料报道对预防和控制麻风 病的效果还是肯定的1。疫苗的使用使脊灰有望成为继消 灭天花之后第2个在全球被消灭的传染病，避免了 >100万 儿童因脊灰野病毒感染造成的肢体残疾。麻疹减毒活疫苗 (measles attenuated live vaccine, mv)使全球麻疹 死亡从2000年的73. 3万例下降到2008年的16. 4万例，麻 疹的死亡率下

5、降了 78%o接种疫苗约1270万人避免因麻疹而 死亡，百日咳发病率由100/10万-200/10万将至2004年的 0. 37/10万。国家免疫规划的实施对保护群体健康，增加人 均期望寿命起到了不可估量的作用，创造了巨大的经济效益 和持久的社会效益。2疫苗的基本分类2. 1 减毒活疫苗( live vaccine ； attenuated vaccine)是将病原体在培养细胞上连续传代，其失去毒性, 保留了免疫原性而制成的疫苗(保留了病原微生物复制和引 起免疫的能力)。既能诱导体液免疫应答，又能诱导细胞免 疫应答。类似于一次轻度人工感染，获得免疫后较持久。女口: mv、0pv 等。2. 2

6、灭活疫苗(inactivated vaccine)是完整病原 体经培养后，用物化方法将细菌或病毒灭活制成的疫苗。灭 活疫苗要接种多次，它只能诱导体液免疫应。抗体滴度逐年 下降。它在体内不能复制，可用于免疫缺陷病者。如：甲肝 灭活疫苗。2. 3 多糖疫苗(polysaccharide vaccine)对细菌中 引起特异性保护作用的抗原成份提取纯化，可以生产特异的 抗原疫苗，它引起的免疫反应是典型的非t细胞依赖型免疫 反应，2岁以下儿童免疫系统不成熟不宜接种。如menv。2. 4 重组疫苗(recombination vaccines)通过遗传 学重组机制来生产的疫苗。包括基因工程疫苗、基因重组疫

7、 苗、转基因植物疫苗等。如：hbvo3 aefi的风险3. 1 aefi的发生概率疫苗的安全性良好，如疫苗质 量合格，接种操作无误，接种后机体获得有益的免疫应答， 但个别人还可能发生ae。世界卫生组织的一项研究得知，卡 介苗引起的淋巴结炎、骨髓炎、播散症发生率分别为 100-1000/100 万剂次、0. 01-300/100 万剂次、0. 19-1. 56/100 万剂次，乙肝疫苗引起的过敏性休克为1-2/100万剂次，麻 疹/麻风/麻腮风疫苗引起的热性惊厥、血小板减少、过敏反 应(非休克性)、过敏性休克、脑病分别为330/100万剂次、 30/100万剂次、10/100万剂次、1/100万

8、剂次、v1/100万 剂次，麻疹疫苗引起的过敏性紫瘢为10/100万剂次，全细 胞百白破疫苗引起的癫痫、过敏性休克、脑病分别为 80-570/100万剂次、20/100万剂次、0-1/100万剂次。3.2监测系统报告情况aefi监测对于评价疫苗安全 性来说非常重要。世界卫生组织(world health organization, who)建议所有的接种疫苗的国家都应该对 疫苗进行密切监测。对被动监测系统提供的数据进行分析， 判断疫苗接种与罕见的aefi起着重要参考作用。我国aefi 监测报告系统2005年在10个省市试运转,2009年全国aefi 监测系统覆盖31个省（市）。检索关于aefi

9、系统监测报道, 国家疾控中心刘大卫、武文娣等文献数据显示，从2005年 的1932例上升到2009年的42855例。报告例数是2005年 的22倍、2006年14倍、2007年的4倍、2008年的2倍。aefi报告发生率为：bcg淋巴结炎25. 55/100万剂次：全身 播散性bcg感染0. 06/100万剂次：0pv过敏性皮疹1. 41/100 万剂次：vapp0. 26/100万剂次：dtp无菌性脓肿23. 47/100 万剂次、过敏性皮炎7. 37/100万剂次、血管性水肿2. 12/100 万剂次：hepb过敏性皮疹2. 14/100万剂次：含麻疹成分的 疫苗过敏性皮疹7. 58/10

10、0万剂次、过敏性紫瘢0. 38/100万 剂次。其中：治愈和好转41936例，97.96%,死亡88例， 占0. 2. % （11例异常反应死亡个案中，5例死于过敏性休克, 各一例gbc、vaap、adem死亡，不明原因3例；52例偶合死 亡，不明原因死亡25例）。后遗症40例，占0. 09%；不详 791例，占1.85%o4风险因素分析4. 1疫苗固有的特性疫苗生物学特征、制造工艺、 疫苗中的附加剂、疫苗污染外源因子等因素都可不同程度引 起接种反应。疫苗是免疫原，其工作原理是用含有减毒或灭 活的致病细胞悬液注入人体，刺激免疫系统产生特异性抗 体，获得免疫力，抵御特定的病原体，从而预防相应的疾

11、病。 但无一种疫苗是绝对安全的，预防接种后可能发生不良反应 （adverseevent, ae）,甚至出现危及生命的严重不良反应 的风险。譬如：减毒疫苗就有着严重且难以克服的弱点(返 租或复制)。如opv接种者，除发生极少数的疫苗相关麻痹 性脊灰外，曾发生的由疫苗衍生脊灰病毒引起的病例极其所 引起的疫苗衍生脊灰病毒循环和免疫缺陷疫苗衍生脊灰病 毒(ivdpv)等事件，对于受种者是极大的风险隐患。使用 opv就不可避免会出现这些问题。4.2接种环节上的风险因素预检：医务人员在提 供服务时。查体或问诊上的疏忽，没有严格掌握禁忌证的前 提下。为实际存在接种禁忌证的儿童开具接种处方。信息 系统：存在着

12、地域性限制，无法实现异地预防保健数据共享, 导致疫苗重复接种或漏种。提前接种或错种等差错。接种: 医务人员的疏忽，导致接种计量不准确、误种、重复接种、 稀释液错用、皮肤消毒不严密、接种途经错误、开启的疫苗 存放超过规定时限等。4.3疫苗管理上存在的风险因素 由于疫苗的特殊 性，接种人员始终独立完成疫苗的存取及接种全过程，缺少 中间监管，给安全接种带来一定的隐患。冷链设备的正常 运转和维护，日常监测不到位，不能及时发现冰箱温度的异 常。无冷链管理应急预案，出现应急情况时，冰箱的温度难 以保证。4. 4免疫程序上的风险因素大量的二类疫苗上市， 给免疫规划程序带来了新的挑战。在实行国家扩大免疫规划

13、的同时，受利益的驱动及监管不到位，盲目扩大接种范围和 疫苗的种类，造成接种剂次的增加，接种程序混乱，相应的 增加了 aefi的风险。5讨论疫苗已经被证实是控制和预防传染病的有力武器。同时 也是减少抗菌素使用的一个手段。事实证明疫苗是安全有效 的，接种反应大多数是轻微的。但由于种种原因，极为罕见 的异常反应也有可能发生。如果错误的判断风险关联及风险 的所属性，可以破坏公众对疫苗的信心及对疫苗的接受程 度，并造成灾难性发病率的后果。给我们的重要启示是：加 强开展规范化预防接种门诊建设，实行异地儿童信息全国联 网数据共享。严格把握禁忌症，重视接种后留观。接种疫苗 后采取主动监测主动报告。应考虑研发涵盖二类疫苗在内的 新免疫程序，供医务人员执行。禁止盲目扩大接种对象和疫 苗品种。加强二类疫苗的流通和监管。参考文献1 郑景山，王庆华，周玉清，等卫生部免疫规划 专家咨询委员会的作用j.中国疫苗和免疫，2010, 16(1)： 86-88.2 曹铃声，袁平中国免疫规划信息管理系统建设 思路j 中国疫苗和免疫，2010, 16 (6)： 553-557.3 陈园生公共服务场所乙型肝炎病