美国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗临床治疗指南(一)

1、·2011年08月第21卷第08期·今日药学美国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗临床治疗指南（一）罗明琍，吴新荣，译（广州军区广州总医院药学部，广东广州510010）美国感染病学会（IDSA）制订了治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）患者的循证指南。该指南用于指导MRSA感染患者的治疗。该指南就多种与MRSA疾病相关的临床症状的治疗进行了论述，包括：皮肤和软组织感染（SSTI）、菌血症和感染性心内膜炎、肺炎、骨和关节感染、中枢神经系统（CNS）感染等。该指南重点介绍了关于万古霉素用量及监测，以及对万古霉素低敏的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株感染的治疗方案及治疗失败的处置。

2、概述MRSA是在医院和社区都可能发生的感染的一个主要原因。本文是美国感染病学会（IDSA）发布的关于治疗MRSA感染的首部指南。指南的主要目的是为接诊MRSA感染的成人和患儿的医师们所遇到的一些最常见临床症状提供治疗建议。在指南中解决了用万古霉素治疗MRSA感染的相关问题，包括量效关系，药敏试验的局限性，以及当万古霉素治疗失败或对万古霉素低敏菌株感染时替代疗法的使用。在先前发行的指南中已明确的多重耐药菌筛查以及一些在医疗机构中建立的预防MRSA感染的策略本指南不再赘述。指南的每个章节以一个特定的临床问题开始，紧接着是有限的建议以及支持这些建议的最相关的论据概述。在整个文件中指出了实验数据的局限

3、性、数据矛盾和需要补充研究的争议的问题，并在研究空白部分作了强调。关键的建议见概述项下；每个主题在指南的主要部分进行了非常详细的论述。需要注意的是有关万古霉素给药剂量与监测的具体建议未在各个临床症状部分进行论述，但是集中在VIII部分进行了详细的论述。社区获得性MRSA（CA-MRSA）发生的情况下，如何处置皮肤软组织感染（SSTIs）1 对于表皮脓肿，主要处理方法是切开排脓（循证级别A-）。对单纯性脓肿或水泡，切开排脓已足够。但是如果使用了抗生素，则需要提供资料以进一步说明抗生素在此病例中的的作用。2 建议当脓肿伴随以下情况时可使用抗生素治疗：严重的或广延的疾病（例如：多处感染）或者出现一些

4、可使病情快速蔓延相关情况，如：蜂窝组织炎、全身性疾病的体征和症状、合并感染或免疫抑制高龄或婴幼儿患者、难以排脓部位的脓肿（如：脸部，手，外生殖器）、化脓性静脉炎，施行切开排脓术无效等。3 对于化脓性蜂窝组织炎（例如：可排脓蜂窝组织炎或无脓性渗出液）的门诊患者，在报告药敏培养结果之前，应按CA-MRSA感染并根据患者的临床反应进行510d的个体化经验治疗。不需要按-溶血性链球菌引起的感染进行经验治疗（循证级别A-）。4 对于未化脓蜂窝组织炎（例如，不流脓或渗脓蜂窝组织炎和不形成脓肿）门诊患者，需按-溶血性链球菌感染进行经验治疗（循证级别A-）。CA-MRSA的作用目前还不清楚。当患者对抗-溶血性

5、链球菌感染治疗无效并且治疗药物会发生全身性毒性反应时，应采用针对CA-MRSA感染并根据患者的临床反应进行510d的个体化经验治疗。5 对于患有皮肤和软组织感染的门诊患者，CA-MRSA的经验用药包括以下几种口服抗生素：克林霉素（循证级别A-）、复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX）（循证级别A-）、四环素类（强力霉素或米诺环素）（循证级别A-）及利奈唑胺。如果希望同时抗-溶血性链球菌和CA-MRSA感染，克林霉素单独使用（循证级别A-），也可复方磺胺甲恶唑或四环素类与-内酰胺类抗生素（如：阿莫西林）联合使用（循证级别A-），或者是利奈唑胺单独使用（循证级别A-）。6 不推荐单独或作为辅助疗法使用利

6、福平治疗皮肤和软组织感染（循证级别A-）。7 对于严重的皮肤和软组织感染（深部软组织感染，手术伤口/外伤感染，严重脓肿，蜂窝织炎，溃疡和烧伤创面感染）的住院患者，除了外科手术清创和广谱抗生素的应用外，还可在药敏结果报告之前，采用以下方法进行抗MRSA感染的经验用药：静脉滴注万古霉素（A-）、每日2次口服或静脉滴注利奈唑胺600mg（循证级别A-）、每日1次静脉滴注达托霉素4mg/kg（循证级别A-）、每日1次静脉滴注广谱脂糖肽类抗生素特拉万星10mg/k（循证级别A-）、每日3次口服或者静脉滴注克林霉素600mg（循证级别A-）。抗MRSA感染治疗无效的非化脓性蜂窝织炎的住院患者建议使用-内酰

7、胺类抗生素（如头孢唑林）（循证级别A）。一般根据患者的临床进行个体化治疗12周。8 有下列情况的患者建议从脓肿和化脓性皮肤软组织感染病灶采样进行细菌培养，这些情况包括接受抗生素治疗的患者、严重的病灶感染或有全身性症状、对最初的治疗效果不佳、或者担心病情加重时（循证级别A-）。儿科患者治疗方案9 对于轻微皮肤感染（如：脓疱病）和继发性皮肤损伤（如湿疹，溃疡或撕裂伤）的患儿，用2%莫匹罗星软膏涂于患处（循证级别A-）。10 四环素类不能用于8a的儿童（循证级别A-）。11 对于cSSTI的住院患儿，可使用万古霉素。对于病情稳定无进展性菌血症或静脉感染的患儿，若克林霉素耐药率低（例如10%），可每6

8、8h静脉滴注1013mg·kg1·d1克林霉素（给药量40mg·kg1·d1）。如果菌种易感，可改用口服药物治疗（A-）。也可以口服或静注利奈唑胺，推荐剂量为：12a的患儿每日2次每次600mg，12a以下患儿，每8h1次，每次10mg/kg（循证级别A-）。怎么处理复发性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌皮肤软组织感染（MRSASSTIs）复发性皮肤和软组织感染12 所有患有SSTI的患者都应接受个人卫生健康和伤口护理宣教。宣教的内容应包括：i 用清洁、干燥的纱布敷在引流伤口上（循证级别A-）。ii 保持良好的个人卫生，接触感染皮肤或者与引流伤口接触的物品后，正

9、常洗浴和用肥皂水洗手，或用含酒精的洗手液擦拭（循证级别A-）。iii 避免重复使用或共用接触感染皮肤的个人物品（例如：废弃的剃刀，内衣和毛巾）13 复发性SSTI患者在家庭和公用场所也要采取良好的环境卫生措施。i 清洁与暴露皮肤或未痊愈的感染部位接触机会较多的物品的表面，像柜台、门把手、浴盆和马桶座圈等（循证级别C-）。ii 可以选用市售的清洁剂或洗涤剂对需清洁的物品表面进行适当的日常清洁（循证级别C-）。14 以下情况需考虑去定植治疗：i 尽管采取了很好的伤口护理和卫生措施而仍然会患复发性SSTI的患者（循证级别C-）ii 尽管采取了很好的伤口护理和卫生措施而家庭成员或其它亲密接触者仍会被传

10、染（循证级别C-）。15 去定植措施应该与不断强化的卫生措施结合实施，可包括以下几点：i 鼻腔使用莫匹罗星每日2次，疗程为510d（循证级别C-）。ii 鼻腔去定植使用莫匹罗星每日2次，疗程为510d；身体表面使用皮肤消毒液擦洗（例如，洗必泰）514d或者稀释的漂白剂（以1茶匙稀释于每加仑3.785L水中）洗浴。可以每次浸洗15min，每周2次，疗程为约3个月。）（循证级别C-）16 口服抗生素疗法仅适用于活动性感染的治疗，而不宜作为常规的灭菌疗法（循证级别A-）。如果菌种是易感的，且感染重复发生尽管以上方法已经使用，可以考虑利用一种联合使用利福平口服制剂进行抗菌。17 假如疑似家人或其他人之

11、间的传染发生：i 在与患者接触时，应采取一定的个人和环境的卫生措施（循证级别A-）。ii 能否接触必须根据金黃色葡萄球菌感染的迹象来评估：a与有症状的患者接触后必须评估和处理（循证级别A-）；在对活动性感染的抗菌治疗后，可进行鼻腔和局部病灶的抗菌措施（循证级别C-）。b与无症状家人接触后可进行鼻腔和身体表面的抗菌（循证级别C-）。18 对复发性SSTI患者治疗过程中细菌培养的作用是有局限性的：i 如果一种以上的MRSA感染已被报告，在去定植之前不建议进行常规的筛选性培养（循证级别B-）。ii 在去定植之前进行的监测性培养一般不用于非活动性感染（循证级别B-）。怎样治疗MRSA细菌感染及感染性心

12、内膜炎号菌血症，感染性心内膜炎，先天性瓣膜炎19 对于患有单纯性菌血症（定义如下：血培养结果阳性并排除心内膜炎、无假体植入、在标本未发现MRSA菌落后，仍然追踪24d血培养结果、在进行有效治疗72h内退烧的患者、无感染灶发生转移的迹象）的成年患者，可使用万古霉素（循证级别A-）或达托霉素6mg/kg，每日1次，静脉注射（循证级别A-），疗程至少2周。而对于患有复杂菌血症（定义如下：血培养结果阳性及不符合上述简单菌血症标准）的成年患者，根据感染程度，建议治疗46周。部分专家认为，可加大达托霉素剂量至810mg/kg，每日1次，静脉注射（循证级别B-）。20 对于患有感染性心内膜炎的成年患者，建议

13、静脉注射万古霉素（循证级别A-）或达托霉素6mg/kg，每日1次，疗程为6周（循证级别A-）。部分专家认为，可加大达托霉素剂量至810mg/kg，每日1次，静脉注射（循证级别B-）。21 在使用万古霉素治疗菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎时，不建议加用庆大霉素（循证级别A）。22 在使用万古霉素治疗菌血症或原发瓣膜感染性心内膜炎时，不建议加用利福平（循证级别A-I）。23 可采用外科清创术来确定感染源及感染程度（循证级别A-）。24 在细菌培养阳性后，尚需进行24d的血培养，以排除菌血症（循证级别A-）。25 专家建议，所有成年菌血症患者均需行超声心动图检查，经食道超声心动图（TEE）列为首选，

14、而经胸超声心动图（TTE）列为二线考虑（循证级别A-）。26 如有以下情况时可考虑瓣膜置换术：较大的微生物（直径10mm）、在治疗的前2周时发生1栓塞事件、严重的心脏瓣膜功能不全、瓣膜穿孔或开裂、代偿失调性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发病的心脏传导阻滞、持续性发热或菌血症（循证级别A-）。感染性心内膜炎，修复性心脏瓣膜27 静脉滴注万古霉素联合口服或静脉注射利福平300mg，每8h1次，至少持续6周，再联合静脉滴注庆大霉素1mg/kg，每8h1次，使用2周（循证级别B-）。28 尽早进行心脏瓣膜修复术的评估（循证级别A-）。儿科治疗29 对儿童菌血症和感染性心内膜炎的治疗，可静脉注射万古霉素每次15mg/kg，每6h1次（循证级别A-）。根据感染源，血管内感染是否存在以及感染病灶是否转移等情况，治疗时间范围26周。虽然可以选择静脉滴注达托霉素610mg/kg，每日1次，但该药治疗儿童的安全性和有效性的实验数据有限，不宜