血气分析有价值

1、一一 概念：酸碱平衡是机体保持细胞概念：酸碱平衡是机体保持细胞正常代谢的条件，人体代谢不断产正常代谢的条件，人体代谢不断产生酸性和碱性产物。维持酸碱平衡生酸性和碱性产物。维持酸碱平衡（ph=7ph=7.4.4）主要依靠两个机制。）主要依靠两个机制。1 1 缓冲系统：通过肺脏调节缓冲系统：通过肺脏调节 pcopco2 2使使机体的机体的 phph 稳定稳定2 2 依靠肾脏对依靠肾脏对 hcohco3 3- -的重吸收使缓冲的重吸收使缓冲碱稳定碱稳定 二 新 陈 代 谢 产 生 两 种 酸 ：二 新 陈 代 谢 产 生 两 种 酸 ： 1 呼 吸 酸 （ 呼 吸 酸 （ h2c o3） 。 可 分

2、 解） 。 可 分 解 为为h2o、co2。co2由肺排除由肺排除 2 代 谢 酸 。 来 自 氨 基 酸 、 脂 肪 代 谢 酸 。 来 自 氨 基 酸 、 脂 肪 酸 等 ， 由 肾 脏 排 除 。 因 此 酸酸 等 ， 由 肾 脏 排 除 。 因 此 酸 碱 平 衡 依 靠 呼 吸 和 代 谢 两 部碱 平 衡 依 靠 呼 吸 和 代 谢 两 部 分 调 节 。 机 体 代 谢 状 态 、 肺分 调 节 。 机 体 代 谢 状 态 、 肺 肾功能有关。肾功能有关。三三henderson-hasselbalch公式公式ph= pka + ln ( hco3- / h2co3 ) ,ph=

3、pka + ln (hco3-/ pco2 0.03). 设定病人无酸碱紊乱。设定病人无酸碱紊乱。ph = 6.1 +ln（ 24 / 0.03 40） = 7.4 四酸碱平衡的调节：有三种形式四酸碱平衡的调节：有三种形式1缓冲：将强酸变弱酸。强碱变弱减缓冲：将强酸变弱酸。强碱变弱减 2代偿：当代偿：当 hco3- / h2co3一个值发一个值发 生变化，另个继发性改变，保持其生变化，另个继发性改变，保持其 比值比值= 20 / 1（ph=7.4） 3纠正：指一个分量发生变化，由相纠正：指一个分量发生变化，由相 应器官来调节。应器官来调节。 肺调节肺调节pco2，肾调节肾调节hcohco3 3

4、- -1 缓冲：缓冲作用是通过缓冲对来完缓冲：缓冲作用是通过缓冲对来完 成：每个缓冲对由一弱酸和其盐组成：每个缓冲对由一弱酸和其盐组 成人体五对组成；第一对作用最大成人体五对组成；第一对作用最大(1) 碳酸碳酸-碳酸氢钠：碳酸氢钠：h2co3/nahco3h+ + hco3- h2co3 h2o + co2 (2) 磷酸二氢钠磷酸二氢钠-磷酸氢二钠：磷酸氢二钠：(3) 血浆蛋白酸血浆蛋白酸-血浆蛋白根血浆蛋白根(4) 还原血红蛋白酸还原血红蛋白酸-还原血红蛋白根还原血红蛋白根(5)氧合血红蛋酸氧合血红蛋酸-氧合血红蛋白根氧合血红蛋白根 l特点特点：(1) 肺快肾慢，肺代偿于肺快肾慢，肺代偿于3

5、0-60 l 分钟开始，数小时达高峰。分钟开始，数小时达高峰。l (2) 肾代偿于肾代偿于8 - 24小时开始。小时开始。 l 5-7天达高峰天达高峰。2.3 代偿是在脏器功能正常的基础代偿是在脏器功能正常的基础 上进行上进行. 但有限度但有限度. pcopco2 2 60 mmhg 60 mmhg hco3- 40 mmol 40 mmol be 15 mmol/lbe 15 mmol/l 代偿是一种生理反应，不能超代偿是一种生理反应，不能超 过原发量，即不能代偿过度过原发量，即不能代偿过度。2.4 酸碱代偿程度表酸碱代偿程度表 条件条件 反应反应 最大程度最大程度代谢性酸中毒代谢性酸中毒

6、pacopaco2 2 = 1.2(hco= 1.2(hco3 3- -) ) 10 mmhg代谢性碱中毒代谢性碱中毒 pacopaco3 3 = 0.7(hco= 0.7(hco3 3- -) ) 65 mmhg呼酸呼酸 - 急性急性 hcohco3 3- - = 0.1paco= 0.1paco3 3 30 mmol - 慢性慢性 hcohco3 3- - = 0.3paco= 0.3paco2 2 45 mmol呼碱呼碱 - 急性急性 hcohco3 3- - = 0.2paco= 0.2paco2 2 18 mmol - 慢性慢性 hcohco3 3- - = 0.4paco= 0.4

7、paco2 2 15 mmol3.1纠正：指一个分量发生变化，纠正：指一个分量发生变化， 由相应的器官来调节。由相应的器官来调节。 包括肺包括肺 调节调节pco2和肾调节和肾调节hcohco3 3- - 3.2例：人体产生例：人体产生co2 200 ml/分分 (10mmol),代谢活跃可达代谢活跃可达2000ml 但由于呼吸加快仍保持但由于呼吸加快仍保持paco2 = 40 mmhg. 同样肾脏排同样肾脏排h+ 50 100mmol /l 活跃时可提高活跃时可提高10倍倍. 五五. 酸碱平衡紊乱的诊断酸碱平衡紊乱的诊断 1. 首先了解病因，发病过首先了解病因，发病过. 程和各种检查结果程和各

8、种检查结果.。 2. 原发或主要的酸碱平衡原发或主要的酸碱平衡.障碍是什么障碍是什么. . 3. 是单纯还是混合性。是单纯还是混合性。 六六. 单纯性酸碱平衡失常的特点单纯性酸碱平衡失常的特点:1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒: 原因原因(1)产酸多于排酸产酸多于排酸. (2)hco3-丢失多丢失多 (3)代偿表现代偿表现 h+h h+ + +hcohco3 3- h2co3（hco3-） coco2 2 coco2 2+ h+ h2 2o o 2. 2. 代谢性碱中毒代谢性碱中毒: :原因原因 (1) (1) 酸丢失多酸丢失多 h h+ +hh+ + + hcohco3 3- - h h2 2c

9、oco3 3 (2) (2) hco hco3 3- - 摄入多摄入多 ohoh- - oh oh- - + co + co2 2 ( ( hcohco3 3- -) hco) hco3 3- - 3 3 呼吸性酸中毒：原因：呼吸性酸中毒：原因： （1 1）肺泡通气量不足，）肺泡通气量不足，coco2 2蓄积蓄积 coco2 2+h+h2 2ohoh2 2coco3 3+ + 缓冲缓冲hcohco- -3 3 （2 2）hcohco3 3- -下降的代偿反应。下降的代偿反应。 pcopco2 2+h+h2 20 0 hcohco- -3 3+ + h h+ + pcopco2 2升高升高10

10、mmhg10 mmhg、phph下降下降0.080.08单位单位 七诊断和分析七诊断和分析诊断应结合病因，病程和实验室检查综诊断应结合病因，病程和实验室检查综合分析。最主要指标是合分析。最主要指标是ph、pcoco2 2和和bebe。诊断标准诊断标准1 1 酸血症酸血症ph7.35. 2 ph7.45ph7.453 3 代谢性酸血症代谢性酸血症 be -3be 3be 35 5 呼吸性酸血症呼吸性酸血症 pcopco2 2 45mmhg 45mmhg 6 呼吸性碱血症呼吸性碱血症 pcopco2 2 35mmhg 35mmhg 2 . 2 .分析方法：分析方法：（1）根据）根据ph决定有无酸碱

11、中毒决定有无酸碱中毒（2）注意）注意 be 与与 pacopaco2 2关系。同向为关系。同向为. . 单纯性，反之为复合性单纯性，反之为复合性.（3）ph有倾向性。相一致的变量为原有倾向性。相一致的变量为原发过程，另为代偿发过程，另为代偿.。（4）代偿的速率和幅度。若继发指标）代偿的速率和幅度。若继发指标.超过范围为复合型超过范围为复合型.。八酸碱失蘅应强调病因治疗。八酸碱失蘅应强调病因治疗。 1 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： 使用使用5%nahco3纠正的用量。纠正的用量。 (1) 1g nahco3含含 hcohco3 3- 12mmol。 (2) 根据根据be 计算：计算：bebe 0

12、.250.25 kgkg (3) (3)根据根据hcohco3 3-：hcohco3 3- 0.4 kg (4) 1g乳酸钠相当乳酸钠相当hcohco3 3- 9 mmol 2 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒： 纠正电解质紊乱非常重要纠正电解质紊乱非常重要(1) 常伴有缺钾常伴有缺钾;应补充应补充kcl (2) 常伴低氯血症常伴低氯血症(hco3-继发升高继发升高) 补充补充nacl(注意高注意高na高渗状态高渗状态) (3) 补充补充0.8% nh4cl 2-3mmol/kg,提提 高高cl-10mmol/kg. (4) 补充精氨酸补充精氨酸 10-20 ml ,vit c等等l(1) 急性呼吸

13、性酸中毒急性呼吸性酸中毒: cpap、ippv。l(2) 慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒: 警惕肾代偿后警惕肾代偿后l 遗的代谢性碱中毒和低钾血症遗的代谢性碱中毒和低钾血症.l4 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒:重点治疗原发病重点治疗原发病l(1) 增加增加co2重吸入重吸入l(2) 镇静剂或肌松剂镇静剂或肌松剂/机械通气机械通气第二部分第二部分:酸碱平衡与电解质平衡的关系酸碱平衡与电解质平衡的关系酸碱平衡和电解质平衡之间是有酸碱平衡和电解质平衡之间是有相互联系的，并相互依赖。相互联系的，并相互依赖。酸碱平衡失常可引起电解质失常酸碱平衡失常可引起电解质失常电解质失常可引起酸碱平衡失常电解质失常可引

14、起酸碱平衡失常一基本定律一基本定律1电中性定律：电中性定律：在化学作用时，阴离在化学作用时，阴离子电荷数等于阳离子电荷数称电中性子电荷数等于阳离子电荷数称电中性定律。在血浆、组织间液和细胞内液阴定律。在血浆、组织间液和细胞内液阴/阳离子电荷数必须相等即阳离子电荷数必须相等即153mmol/l。体液间离子交换时，一个阳离子必体液间离子交换时，一个阳离子必须与一个阳离子交换，一个阴离子须与一个阳离子交换，一个阴离子必须与一个阴离子交换。如：必须与一个阴离子交换。如：na+ h+，k+ na+ ，hco3-cl- 2 等渗透浓度定律等渗透浓度定律 能进行水交换的肌体各区间渗能进行水交换的肌体各区间渗

15、透浓度必须相等。血浆透浓度必须相等。血浆/ 组织间液组织间液 /细胞内液总渗量细胞内液总渗量300mos/l。 多南氏效应：因蛋白质阴离子多南氏效应：因蛋白质阴离子不能自由透过血管壁，组织间液可不能自由透过血管壁，组织间液可通透性阴离子增加，血管内阳离子通透性阴离子增加，血管内阳离子增多保持了等渗透浓度和电中性增多保持了等渗透浓度和电中性l1血浆阳离子主要是血浆阳离子主要是na+ 142，总数，总数90%。k+、ca+、mg+稳定稳定l2cl-是主要阴离子，是主要阴离子，101 mmol/l。连同。连同hco3-占总量占总量80%。l3. pr -17 ，有机酸根离有机酸根离子、子、hpo4和

16、和 so4=占占10%化不大化不大cl10cl101 1na14na142 2hcohco3 32424pr17pr17ra 11ra 11 4 na + k + ca+ + mg+ = cl- + hco3-+ pr-+ ra 5 ra称残余阴离子：为称残余阴离子：为hpo4= 、有、有 机酸根离子和机酸根离子和so4=只和只和 6 因为因为 hco3-是是 h-h公式中的代谢公式中的代谢 分量分量, 所以把所以把hco3-看成连接酸碱看成连接酸碱 平衡和电解质平衡的桥梁。平衡和电解质平衡的桥梁。 三酸碱平衡和三酸碱平衡和 电解质平衡的关系电解质平衡的关系一一 血浆缓冲碱血浆缓冲碱bb与与n

17、a+.cl-的关系的关系 bb指具有缓冲作用碱的总和，主要包括指具有缓冲作用碱的总和，主要包括碳酸氢根和血浆蛋白两部分（碳酸氢根和血浆蛋白两部分（正常正常41mmol/l）(1) bbp=hco3-+pr-(2) bbpna+cl-反应酸碱和水电平衡之关系反应酸碱和水电平衡之关系如：如：hco-3 丢失的代酸：丢失的代酸： bbp 、 na ，但，但cl可正常。可正常。 h+增加造成的代酸：增加造成的代酸： ra ， hco3- ，但但na正常正常 代谢性碱中毒，代谢性碱中毒，bb 升高升高 ： 如如 cl- 则则 na正常，如正常，如cl-正常则正常则na 2be与与cl-的关系的关系 因因

18、be可反映可反映hco3的变化净量。而的变化净量。而 hco3-与与cl-又呈逆行变量。又呈逆行变量。得到得到cl- 103 - be因此可从因此可从be判断病人血浆判断病人血浆cl-浓度。浓度。如：如：be 升高常伴低升高常伴低cl-，而，而 be降低常降低常伴高伴高 cl-。称之为高氯性代谢性酸中毒。称之为高氯性代谢性酸中毒l按照阳阴离子图不按照阳阴离子图不难发现难发现l ra =（na+11）- l (bb + cl-） l na+ 11为总阳离子为总阳离子l ra= (142+11) - (41 + l 101) = 11mmol/ll cl10cl101 1na14na142 2hcohco3 32424pr17pr17ra 11ra 114 残余阴离子残余阴离子ra的临床意义的临床意义:判断代谢性酸中毒的原因。判断代谢性酸中毒的原因。(1) ra增高性酸中毒：酮症酸中毒增高性酸中毒：酮症酸中毒(2) ra正常性酸中毒：正常性酸中毒：hco3- 或或h+ 如：如：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒, be ,na , cl 但但k ，ph 补充补充nahco3很重要。并很重要。并 酌情补充酌情补充nacl纠正低氯。纠正低氯。(3) 代碱时代碱时 be , bb以外阴离子减少（以外阴离子减少（cl hco3 ）/或阳离子增加。或阳离子