内镜在消化系疾病诊治中的应用,郑日男

1、燕达国际医院消化科燕达国际医院消化科郑日男郑日男内镜在消化系疾内镜在消化系疾病诊治中的应用病诊治中的应用内镜发展史内镜发展史n1806-硬式内镜硬式内镜 -德国法兰克福，德国法兰克福，bozzinn1957-纤维内镜纤维内镜 -美国医生，美国医生，hirschowitzn1983-电子胃镜电子胃镜 -美国，美国，welch allyn公司公司 -电视监视器电视监视器uchromoendoscopy umagnifying endoscopyuipcl unbi, afiuemruesduercpueus unotes esophageal anatomy ce: cervical esopha

2、guseut: upper thoracic esophagusmt: middle thoracicesophaguslt: lower thoracic esophagusae:abdominal esophagusepitheliumlamina prop.mascularis mucosaesubmucosaprop. muscleserosam1m2m3sm1sm2sm3depth of tumor invasion 正常食管组织病理正常食管组织病理epitheliumlamina propriamuscularis mucosaecircular musclelongitudina

3、l musclesubmucosaserosaepidemiology of the esophageal cancer carcinoma of the esophagus incidence north china 130/100,000 population america 5/100,000 population japan 5/100,000 populationurban chinarural chinaunited statesunited kingdomswitzerland52.4(2001)051015202530354045505531.3(2000)24.9(1999)

4、27.5(1999)5.6(1999)14.7(1999)8.1(1998)17.2(1999)11.6(1999)12.7(1999)8.0(1999)10.0(1999)37.0(2000)11.0(1997)23.7(1999)mortality per 100,000 malesjapankoreaitalycanadagermanyfranceswedenaustraliarussiaargentinacountryhatakeyama et al. nature reviews cnacer 2004 sep;4(9):688-94 食管癌的食管癌的病理病理( (病変部位病変部位)

5、 ) 日本日本pmt: 51.5%plt: 22.6%put: 13.7%中国中国nmt:52.9-63.33%nlt:24.95-38.92%nut:2.80-14.10%0 type (superficial type)i type: superficial and protruded type (1mm) ii type: superficial and flat type iia: slightly elevated type (1mm) iib: flat type iic: slightly depressed type (0.5mm) classification of earl

6、y esophageal cancer advanced type u1 type: protruding typeu2 type: ulcerative and localized typeu3 type: ulcerative and infiltrating typeu4 type: diffusely infiltrating typeu5 type: unclassifiable typeclassification of advanced esophageal cancer 表浅型食管癌的肉眼分类表浅型食管癌的肉眼分类 0-i0-ii0-iiiipip1isepiib iiciia

7、iii polypoid typeplateau typepredominantly subepithelial typeslightly elevated typeflat typeslightly depressed typesuperficial and distinctly depressed type组织学分类组织学分类鳞状细胞癌鳞状细胞癌(90%)(90%)腺癌腺癌:(1):(1)单纯腺癌单纯腺癌 (2)(2)腺鳞癌腺鳞癌 (3)(3)粘液表皮样癌粘液表皮样癌 (4)(4)腺样囊性癌腺样囊性癌其他其他: :未分化癌和癌肉瘤未分化癌和癌肉瘤食管癌的食管癌的tnm分期分期（ （ajcc

8、， ，1997） ）t分期分期utis 原位癌原位癌ut1 累及粘膜下层累及粘膜下层ut2 累及固有肌层累及固有肌层ut3 累及外膜及食管旁组织累及外膜及食管旁组织ut4 累及临近组织器官累及临近组织器官ercp, choledochoscopyct, ercp, est, enbdendoscopic sphincterotomy diagnosis 1)50岁以上的男性岁以上的男性 2)多饮多饮吸烟吸烟 3)头颈部癌或其他脏器的癌头颈部癌或其他脏器的癌 4)食管癌的家族史食管癌的家族史 5)腐蚀性食管炎腐蚀性食管炎 6)贲门失弛缓症贲门失弛缓症 7)barrett食管食管high risk

9、 group of the esophageal cancerpronase(ph78) 500mgnahco3 1gdimethylpolysiloxane10 100mg water 100ml 前处理液前处理液( (检查前检查前5 5分分服用服用) ) 床上改变体位床上改变体位色素内镜检查分类色素内镜检查分类u色素散布法色素散布法-色素潴留色素潴留 -靛胭脂靛胭脂u染色法染色法-色素浸润吸收色素浸润吸收 -亚甲蓝、甲苯胺蓝亚甲蓝、甲苯胺蓝u色素反应法色素反应法-特异反应特异反应 -刚果红、卢格氏液刚果红、卢格氏液u荧光内镜检查荧光内镜检查-荧光荧光-少用少用2% tolonium chl

10、oride1.5 strong iodine solutioni 1.5g ki 3g h2o 100ml色素色素chromoendoscopy tolonium chloride p2 2 t tolonium chloride olonium chloride p2 23ml3mlp喷洒喷洒p立即用水冲洗后观察立即用水冲洗后观察strong iodine solution 1-3% 碘液碘液碘染色u1.5碘液1020ml散布u12分钟后吸引碘液u用4060ml水冲洗u再用1020ml碘液重复染色副作用的处理副作用的处理i2+2na2s2o3=2nai+nas4o6 2.5硫代硫酸钠1020

11、ml、食管内散布tolonium chloride strong iodine solution higashi, et al. science 2002, mimuro et al. mol cell 2002grb2sosrasrafepiya repeat region is importantshp-2hummingbird cellnon-phosphorylationphosphorylationcag paipo4erk pathwayabnormal cell growthactin polymerization etc.cagah.pyloricagaelectronmicr

12、oscopehelicobacter pylori20052005年诺贝尔奖获得者年诺贝尔奖获得者 生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌 magnifying endoscopy図食道粘膜表在血管網図食道粘膜表在血管網submucosal drainage veinarborescent vessel:樹枝状血管網intra-papillary capillary loop (ipcl)図通常近接観察樹枝状血管網intra-papillary capillary loop (ipcl) 顕微鏡像（he染色、 ）intra-papillar

13、y capillary loop (ipcl) 拡大内視鏡像拡大内視鏡像(150)染色染色ipclipcl変化組合分類変化組合分類。type ：正常type ：薄染、ipcl軽度変化見場合炎症相当type ：不染、ipcl変化、dysplasia with mild atypism 相当病変type ：不染、ipcl変化中等度 、（内3個内）、 moderate-severe dysplasia相当 病変type :不染ipcl変化顕著、（内）、 m 相当病変放大内镜诊断标准放大内镜诊断标准 放大内镜浸润深度的诊断标准放大内镜浸润深度的诊断标准 u胃小区胃小区呈多角形，直径约呈多角形，直径约2

14、 23mm3mm的凸出部份的凸出部份u数个至数十个胃小数个至数十个胃小凹组成胃小区凹组成胃小区u胃小凹是一个腺体胃小凹是一个腺体的开口的开口u胃小沟是胃小区内胃小沟是胃小区内腺体的共同开口，具腺体的共同开口，具有一定间隔和犹如迷有一定间隔和犹如迷路状的形态路状的形态u整个胃粘膜约有整个胃粘膜约有350350万个胃小凹万个胃小凹gastric area gastric pit 胃小沟胃小沟gastric groove 胃小区胃小区, , 胃小凹胃小凹凹陷的小白点凹陷的小白点n 白色部分为小突的边缘白色部分为小突的边缘 即腺口周围的上皮细胞层即腺口周围的上皮细胞层n 红点即是表层毛细血管网在红点即

15、是表层毛细血管网在 小凹上皮内的分布小凹上皮内的分布 gastric area and gastric pit fundic gland: distributed in fundus and body1500万万(one thousand and five million)aabbbcccddsakaki et al . gastroenterol endosc 1980gastric pit pattern classification (abcd)fundus, body antrum 正常胃的正常胃的 pit pattern 胃底胃底胃体胃体胃窦胃窦交界交界abc点状点状短线状短线状树枝

16、、条纹状或小树枝、条纹状或小沟状沟状点状型点状型沟状型沟状型网状型网状型不规则型不规则型破坏型破坏型异常血管型异常血管型腺瘤和腺瘤和iiaiia的放大内镜所见的放大内镜所见凹陷性早期胃癌的放大内镜所见凹陷性早期胃癌的放大内镜所见分化型腺癌分化型腺癌粗大网状及不规则型粗大网状及不规则型低分化低分化未分化型腺癌未分化型腺癌破坏型，异常血管破坏型，异常血管iiciic早期胃癌的放大内镜所见早期胃癌的放大内镜所见: : 粗大不规则型粗大不规则型, , 破坏型破坏型, , 无结构型无结构型yamaguti et al. 消化内消化内镜镜 13: 2001iiiiiisiiilivvavntubular

17、or round pit that is larger than the normal pit ( typr i )tubular or round pit that is smaller than the normal pit ( typr i )asteroid pitamorphous or non-structural pit patternirregular arrangement and sizes of iiil, iiis, iv-type pit patterndendritic or gyrus-like pitround pit (normal pit)pit patte

18、rn classification of the colonkudo s et al. gastrointest endosc 44: 1996 病理病理: : 增生性息肉增生性息肉普通内镜普通内镜: : 增生性息肉增生性息肉色素内镜色素内镜: : 与正常粘与正常粘膜相同的结构膜相同的结构( (靛胭脂靛胭脂) )放大内镜放大内镜: ii: ii型型 pitpit放大内镜放大内镜: ii: ii型型 pitpit增生性息肉增生性息肉pit pattern ii病例病例 1 1升结肠有升结肠有10mm10mm的的表面平坦的白色表面平坦的白色隆起性病变隆起性病变病例病例 2 2回盲部有轻度回盲部有轻

19、度的粘膜充血的粘膜充血普通内镜普通内镜: :粘膜充血粘膜充血色素内镜色素内镜: 12mm: 12mm界限清界限清楚的扁平隆起楚的扁平隆起( (靛胭脂靛胭脂) )色素内镜色素内镜: : 边缘突起边缘突起放大内镜放大内镜: ii: ii型型 pitpit增生性息肉增生性息肉病理病理: : 增生性息肉增生性息肉pit pattern ii普通内镜普通内镜: :诊断困难诊断困难的隆起性病变的隆起性病变色素内镜色素内镜: : 界限清楚的界限清楚的边缘不规则突起边缘不规则突起( (靛胭脂靛胭脂) )色素内镜色素内镜: : 周围结构相同周围结构相同病例病例 3 3横结肠有白色平横结肠有白色平滑的滑的12mm

20、12mm隆起性隆起性病变病变放大内镜放大内镜: iiil: iiil型型 pitpit肿瘤性息肉肿瘤性息肉病理病理: : 中度异性性腺瘤中度异性性腺瘤pit pattern iiilendoscopic ultrasonography（. mh）第第1 1層：粘膜層：粘膜层层(m)(m)高回声高回声第第2 2層：粘膜層：粘膜肌肌层层(mm) (mm) 低回声低回声第第3 3層：粘膜下層：粘膜下层层(sm) (sm) 高回声高回声第第4 4層：固有層：固有肌肌层层(mp) (mp) 低回声低回声第第5 5層：外膜層：外膜 (a) (a) 高回声高回声endoscopic ultrasonogra

21、phy(20mhz)nepithelium (m1)nlamina propria (m2)nmuscularis mucosa (m3)nsubmucosal layer (sm)nborderline echoninner circular muscularis(mp)nborderline echonouter longitudinal muscularis(mp)nadventitia癌癌粘膜上皮粘膜上皮(ep)粘膜固有層粘膜固有層(lpm)粘膜筋板粘膜筋板(mm)粘膜下層粘膜下層(sm)境界境界固有筋層内輪筋固有筋層内輪筋(mp)境界境界固有筋層外縦筋固有筋層外縦筋(mp)外膜外膜(

22、a)endoscopic ultrasonography(20 mhz) n分期分期ln0 无淋巴结转移无淋巴结转移ln1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移endoscopic mucosal resection (emr) endoscopic submucosal dissection (esd)emr, esd适应症适应症 绝对适应症绝对适应症 相对适应症相对适应症深度深度m1、m2m3、sm1直径直径 3cm3 - 5cm周性周性 2/3 周性周性 2/3 - 全周性全周性病灶数病灶数3 - 4个个5 - 8个个m, 73岁，25-27cm，0-iic, 2314mma:普通内镜b:色素内

23、镜c: 放大内镜：ipcl延长，弯曲,大小不一，1d: 超声内镜：m1 emr: squamous cell carcinoma, pt1a(m), ly0, v0m, 68岁，lt，0-iica: 普通内镜 b: 色素内镜c: 放大内镜：ipcl(延长,弯曲,不均一，2) d: 超音波内視鏡：2 emr: squamous cell carcinoma, pt1a(plpm，m2)，ly0，v0m, 79岁，35-37cm，0-iic+iia, 怀疑m2a:普通内镜b:色素内镜c: 放大内镜：ipcl延长，弯曲，融合md: 超声内镜：m3 emr: squamous cell carcino

24、ma, pt1a(m3), ly0, v0, ie(-), plm(-), pvm(-)m, 79歳，27cm，0-iic, 88mm, 怀疑m3a:普通内镜b:色素内镜c: 放大内镜：ipcl延长，弯曲,不均一，異常血管，sm1d: 超声内镜：sm1 emr: squamous cell carcinoma, pt1b(sm1), ly1, v0, ie(+), plm(+), pvm(+)m, 68岁, 食道35cm，0-iib， a: 普通内镜 b: 色素内镜 c: ipcl(延长，弯曲，口径不同，)esd: papillary adenocarcinoma,pt1a( plpm, m2

25、),ly0,v0,pem(-)endoscopic submucosal dissection (esd) 治疗成绩治疗成绩 壁深達度m1,m2m3sm1sm2,3計症例数2216996143脈管浸潤4.5%56789777%節転移0%6114733%表在食道癌節転移表在食道癌節転移壁深達度壁深達度m1, m2m3smturumaru1994(n=120)0%16%50%momma1994(n=79)0%11%42%mitami1994(n=105)0%9%40%kodama1995(n=1,740)1.4%12%39%早期癌淋巴结转移率早期癌淋巴结转移率 012345678910020406

26、08010099.5%98.6%96.3%93%89.3%85%80.1%75.7%70%100%gawata et al. 胃腸胃腸. 2007; 8: 1317-1322 m1m2 食管癌食管癌emr后生存曲线后生存曲线(1989-2005) ，歳，. 普通内镜b. 色素内镜c. 放大内镜：粗大网状 . 超声内镜：（）abcd胃胃镜镜( (普通普通，色素，色素放大放大，超声超声) ) ，70歳，sd:，（），（），（）endoscopic submucosal dissection (esd) m, 85岁，胃窦小弯，iica:普通内镜b:色素内镜c: 放大内镜：网状d: 超声内镜：m1esd: well differentiated adenocarcinoma, pt1(m1), ly0，v0, plm(-), pvm(-)m, 71歳，胃角前壁，iica:普通内镜b:色素内镜c: 放大内镜：网状结构d: 超声内镜：mesd: well differentiated adenocarcinoma(tub1)，pt1(m)，ly0, v0, plm(-),pvm(-)f，岁，rb，lstg， 直径：mm，esda.普通内镜b. 靛胭脂c. 放大内镜：va d. 放大内镜：iv e. 超声内镜：mb.colon emr： well to moderately dif