移植肾功能延迟恢复的相关因素分析及防治策略

1、移植肾功能延迟恢复的相关因素分析及防治策略【摘要】目的 探讨肾移植术后移植肾功能延迟恢复(delayed graft function, dgf)的相关因素和防治策略。方法回顾193例dgf患者临床资料，分析dgf的原 因，评估移植肾功能转归及选择血液净化方式。结果移植肾功能恢复正常者145 例(75. 1%),术后 3 月血肌(serum creatinine, scr) 135-300 p mol/l 29 例 (15. 3%), > 300 m mol/l 15例(7. 8%),因超急性排斥反应切除移植肾2例仃%); 肺部重症感染死亡2例(1%);透析1-5次移植肾功能恢复

2、正常20例(13. 8 %), 6-10 次 41 例(2& 3%) ,11-20 次 82 例(56. 6%), 21-25 次 2 例仃 4%), > 25 次 44 例， >25次以上者仅1例恢复正常(0.7%),其余患者带肾存活。结论肾移植术后 dgf是一种常见并发症，发生率高，一旦发生应根据患者具体情况选择适宜的血 液净化方式，宜早不宜迟；在确定以血液净化为主的方案后，辅助措施亦为重要, 绝大多数dgf可以恢复。【关键词】dgf肾移植 血液净化肾移植术后移植肾功能延迟恢复(delayed graft function, dgf)是一种常见的 并发症

3、，其发生率在尸肾移植20%-50%,活体肾移植4%-10%12。血液净化是治疗dgf的一项关键手段之一，根据患者全身状态选择血液净化方式是提高肾移 植术后人/肾存活的重要保障。我院近10年来开展尸肾移植789例，dgf发生率 192例(24.3%),活体肾移植15例，dgf发生率1例(0.67%)。现将我院肾移植术 后dgf时选择适当的血液净化方案体会报告如下。1资料与方法1. 1临床资料明确诊断为dgf且符合以下条件者纳入本研究：肾移植术后1 周内需要透析者；24h尿量< 1200ml ,或者无尿者；血肌(serum creatinine, scr)水平升高、无变化,或连续3d

4、 scr下降每天少于10%3 0尸肾移植术后dgf 192例，其中男112例，女80例，年龄21-65岁，平均年龄 35.2岁；活体肾移植术后dgf15例，女性1例，年龄30岁。临床表现：尿量 变化：少尿，即24h尿量< 1200ml 47例；无尿，即24h<400ml 93例；多 尿，即>1500ml53例；scr变化：术后scr降至正常或接近正常后又爬行升 高者97例；下降缓慢者61例，降至一定水平后即无变化者35例。本组79例dgf 受者接受移植肾穿刺活检。病理结果提示：急性肾小管坏死61例；急性排斥反应 15例(细胞性9例、血管性6例)；超急性

5、排斥反应2例；环砲素肾病1例。193 例dgf患者中肾前性57例(29.5%),肾性128例(66.3%),肾后性8例(4. 1%)(表 1)。表1 193例dgf患者的原因分类1.2方法1.2.1血液净化方案 本组术后所有dgf患者常规选择间歇性血液透析 (intermittent hemodialysis, ihd)治疗,每周透析2-3次；若术后早期生命体 征不稳定、低血压、严重心衰或并发其他器官功能衰竭时首选连续性肾脏替代治 疗(continuous renal replacement therapy, crrt)或者血液透 析滤过 (hemodialifiltration, hdf);

6、本组中有35例患者穿插接受过crrt或hdf; 8 例发生难以控制的急性排斥采用血浆置换(plasma exchange, pe) 2-5次；5例患 者术前在其他医院安置腹膜透析管长期接受腹膜透析(peritoneal dialysis, pd)。1.2.2辅助治疗方案肾移植术后dgf时除了常规采用ihd外，我院还采取了以 下治疗方案，以便移植肾功能早日恢复：维持受者一个稳定的平均动脉压，保 证移植器官有良好的血流灌注；调整免疫抑制剂量，使用小剂量钙调磷酸酶抑 制剂(3-4mg/kg)+生物免疫抑制剂，有利于dgf恢复、减少排斥反应发生；应用 血管扩张剂和活血化瘀药物；保持体内有适当的水份，防

7、止频繁透析导致细胞 脱水、干瘪而延长少尿期；受者有尿期后可用速尿，有助于尽早进入多尿期； 监测群体反应性抗体(panel reactive antibody, pra)变化,有升高趋势者尽 早抗排治疗或血浆置换；加强全身支持治疗。2结果2. 1移植肾功能转归情况本组193例肾移植术后dgf中，经透析+综合治疗移植 肾功能恢复正常145例，占75. 1%;术后3月内血scr 1 35-300 m mol/l 30例， 占15. 5%; scr> 300 gmol/l 14例，占7.3%;因超急性排斥反应而切除移植肾 2 例,占 1. 0%。2. 2受者存活情况193例dgf中有2例

8、高龄受者，术后10d左右合并重症肺部 感染，经抢救治疗无效死亡，其余受者均存活。23临床疗效(血透时间与次数)终止透析标准：每日尿量>1500ml, scr< 300 mmol/lo本组除因超排切除移植肾或死亡者，共189例受者接受ihd。 肾功能恢复正常 145例，占 76. 7%;scr< 300 g mol/l 30例，占 15. 9%; scr> 300 m mol/l 14例，占7.4%。其中透析1-5次仃0d)移植肾功能恢复正常终止透析20 例,占 13. 8%;透析 6-10 次 41 例，占 28. 3%; 11-20 次

9、 82 例，占 58%; 21-25 次 2例，占1.4%; >25次44例，其中1例恢复，占0.7%,其余43例受者带肾存 活。3讨论31肾移植术后dgf诱因dgf的定义有多种，现比较认可术后1周内需要透析 治疗者称之为dgf40 dgf是肾移植术后急性肾衰的一种形式，以移植肾少尿或 无尿为其特征。主要因素为肾前性、肾性及肾后性三种。肾移植术中及术后早期 低血容量、低血压、肾动静脉吻合口狭窄为肾前性因素。肾小管坏死、排斥反应、 csa肾毒性及供肾原有疾病为肾性因素。移植肾尿路梗阻如外界血肿压迫、结石 或血块梗塞、吻合口狭窄、输尿管过长导致扭曲为肾后性因素5。本组肾移植 术后dg

10、f主要诱因为急性肾小管坏死（89例/46.1%）,其次，术中及术后早期低血 压（42例/21.8%）。分析原因可能与我院早期开展肾移植，因麻醉医生经验不足， 过分控制液体以致开放血流后低血压导致移植肾血供不足，或供肾灌注、保存不 当等。术后排斥反应也是dgf因素之一，本组排斥反应37例（19.2%）, 25例出现 了发烧、移植肾区胀痛等典型的临床表现，12例无明显急性排斥反应的临床表现, 仅为少尿或无尿期延长，移植肾穿刺活检提示间质有轻微的炎性细胞浸润。术后 早期急性排斥反应与多次移植、hla位点错配、pra高敏受者6、移植肾缺血再 灌注损伤等相关。因此术前给予良好的组织配型，pra高敏受者移

11、植前通过血浆 置换、免疫吸附体内的致敏抗体，降低pra水平至允许范围再行移植，可减少术 后急性排斥的发生率。此外，提高手术技巧，力争血管吻合一次成功，防止血管 及输尿管吻合口狭窄、扭曲，尽量避免开放血流后再次阻断血流，术中止血彻底, 防止血肿压迫，任何一个环节都不可轻视。3.2血液净化方式的选择血液透析在临床应用已有半个多世纪，技术成熟，是 目前dgf最常用的血液净化方式7。肾移植术后发生dgf时机体内环境处于十分 复杂状态，尽早恢复透析可使移植肾处于良好的内环境中。我们制定术后恢复透 析指标如下：24h尿< 1200ml.少尿、无尿者；scr升高、无变化或连续3d scr 下降

12、每天<10%。选择何种方式我们的原则是：生命体征平稳、高分解代谢者, 适宜间歇性ihd;病情危重、生命体征不稳定、合并心衰或多器官功能衰竭者 选用crrt或hdf;因排斥反应导致的dgf或术后pra高敏者采用pe,可明显缩 短移植肾功能恢复时间；若术前受者带有腹透管，且术后生命体征平稳者，亦 可适用pd。肾移植术后dgf在选择血液净化时应注意稳定的血流动力学，高质的 溶质清除率，一定程度地清除炎性介质。根据受者病情，选择妥当的净化方式， 促进dgf恢复尤为重要。3.3低血压防治肾移植术后dgf恢复血透中低血压是最为常见的并发症。移植 肾本身已遭受缺血 再灌注损伤，自身调节能力差。

13、血压下降会加重移植肾缺血 性损害，延迟肾功能恢复，乃致移植肾丢失。因此透析过程中应严密监测血压变 化，最好保持血压130/80mmhg,保证移植肾有良好的血流灌注。透前准确判断 患者水、钠潴留状态，制定适当的超滤量，避免因超滤过快或过多引起的低血压。 一旦发生低血压，应立即停止超滤，输入高渗盐水、500g/l葡萄糖或胶体，维持 有效血容量。我院对肾移植术后需透析的患者选用碳酸氢盐透析液，因为它比乳 酸盐透析液能更好地纠正酸中毒，维持水、电解质平衡、保持血压稳定，不易发 生低血压。综上所述，尽管肾移植术后dgf发生率较高，但只要在术前24h最后一次透析中 切勿超滤过度；术中开放移植肾血循环之前输

14、入适当液体量及提高收缩压 20-30mmhg,保证有充足的血流灌注，维持血流动力学的稳定；注意取材、保存、 修肾、血管及输尿管吻合、止血、配型过程中的每一个环节，就可将dgf发生率 降低到最低限度。【参考文献】 1jacobs sc, cho e, foster c, et al. laparoscopic donor nephrectomy: the university of maryland 6 year experience j. j urol, 2004, 171 (1): 4751. 2seael fm，karakatali h, moray g, et al. delayed g

15、raf t function: predictive factors and impact on outcome in 1 iving related kidney transplantations j ren fai 1, 1998, 20 (4): 589595.3 boom h, mailar mjk, defijter jw, et al. delayed graf t function influences renal function, but not survival j. kidney int, 2000, 58 (2): 859866. 4 koning ohj, ploeg rj, ven bockel jh, et al. risk factors for delayed graft function cadaveric kidney transplantation j. transplantation, 1997, 63 (11): 16201628. 5shoskes da, halloran pf. delayed graft function in renal transplantat ion: etiology，manageme nt an d lo ng term sig ni fica ncej j urol, 1996, 155 (6): 1