术后医院感染性肺炎预防及治疗

1、术后医院感染性肺炎预防及治疗【摘要】术后医院感染性肺炎的发生，严重影响术后恢 复，延长住院时间，增加死亡率，采取有效措施预防和积极 的治疗非常重要。为了进一步提高临床医务人员对术后感染 性肺炎的重视程度，笔者根据临床心得作如下分析探讨。【关键词】术后医院感染性肺炎；预防；治疗术后医院感染性肺炎，是术后常见的肺部并发症，不仅 影响术后恢复，延长住院时间，而且增加死亡率，我院2009 年7月至2011年6月发生的术后医院感染性肺炎的临床分 析资料表明其病死率高达15%25%,因此，如何预防和治疗 术后医院感染性肺炎非常重要。1诊断标准术后医院感染性肺炎的诊断并不困难，可供参考的诊断 标准为:起病于

2、住院72 h后及术后24 h后。临床有发 热、咳嗽和（或）肺部啰音，叩诊浊音等症状体征；胸片示肺 部浸润性阴影。至少有以下表现之一：咳脓痰、气管吸出 分泌物、支气管刷检标本或血培养检出的原菌，有诊断意义 的血清抗体阳性，或有肺炎的病理组织学依据1。2发病机理术后医院感染性肺炎发生于术后，但与术中、术后的管 理密切相关，因此发病机制与一般肺炎不同。发病原因有以 下几点:术后患者尤其是气管插管全麻患者，呼吸道防御 功能下降，环境中的致病菌易通过呼吸管道进入肺部。术 后患者平卧，消化道正常菌群易返流植入呼吸道成为条件致 病菌，引起下呼吸道感染。术前过量使用广谱抗菌素，杀 灭了口咽部正常菌群，造成耐药

3、菌或真菌大量繁殖。术中 呼吸道及消化道导管的应用，致使口咽分泌物及胃液误吸入 下呼吸道而引起感染。胸部、上腹部、脑部、老年人手术 术后患者咳嗽能力减弱，易发生分泌物潴留，胸廓扩张受限, 肺的通气功能明显下降，极易导致肺部感染，临床统计表明,上腹部及胸部手术患者术后肺炎发生率最高。术中及术后 气管插管/气管切开、机械通气的应用，易发生呼吸机相关 性肺炎(vap) o术后免疫力降低可发生各种机会菌感染。老年人、糖尿病、肥胖、吸烟、具有心肺基础疾病，尤其 是慢阻肺(copp)患者术后肺炎的发生机率明显增高。3病原体分析术后医院感染性肺炎的病原菌多为内源性菌、院内耐药 菌或混合菌株，有时为少见菌种2。

4、临床表明以需气革兰 氏阴性菌(g -)为主要菌种，但是革兰氏阳性菌(g + )也在逐步增多。我院临床统计表明g -菌最常见 的是大肠杆菌，铜绿假单胞菌。g +菌主要为金黄色 葡萄球菌、肺炎链球菌等。术后广谱抗菌素的过度使用者可 检出真菌感染。由于我院的生物培养条件有限，或已使用抗 菌药物，有些患者培养结果可为阴性，但经验性使用抗菌素 治疗仍然有效。4治疗要点有效的抗菌治疗至关重要，但耐药菌的逐年增多为治疗 带来了很多困难。加强营养和适当选择免疫增强剂可以提高 免疫功能，有效的体位引流和抗菌药物的正确使用，三者有 机结合，综合性治疗措施会更加有效。笔者在临床工作中体 会到影响治疗的因素很多，但由

5、于补液过少或过度脱水造成 呼吸道干燥，引发广泛痰栓，致使分泌物引流不畅，而使疗 效不佳的现象越发突出，应该引起医务人员的高度重视。及 早、反复多次进行微生物培养和药物敏感试验，为正确选择 抗菌药物提供了依据。根据药物敏感试验的结果科学地选择 抗菌素，并注意避免耐药性的产生，减少合并症，降低死亡 率。据不完全统计，我院过半数的g -杆菌对丁胺卡那、 阿米卡星、妥布霉素、先锋钱舒巴坦、哌拉西林他吐巴坦、 头胞曲松、头胞替胺敏感，对环丙沙星、氧氟沙星的耐药性 逐渐增多，但在联合使用上仍可发挥作用。氨曲南、亚胺培 南、万古霉素能有效地控制耐药菌感染。葡萄球菌对青霉素 及半合成青霉素的耐药率逐年增高，第

6、一代头鞄、氨基糖戒 类、喳诺酮类抗菌素仍然很有效。耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌(mrsa)存在广泛的耐药性，但使用亚胺培南、美罗培南、 比阿培南、万古霉素多数有效。对重症致死性术后医院感染性肺炎，必须要迅速果断采 取大包围、强有力的经验性抗感染治疗，及时控制感染，降 低死亡率。首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用 药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或尔后根据病原学 结果调整抗生素，其病死率明显高于初始治疗正确者3。 应用能够广泛覆盖g -杆菌，铜绿假单鞄菌、金黄色葡 萄球菌和厌氧菌的抗菌素，可以选择阿米卡星等氨基糖昔类 或氟喳诺酮类与下列某一种药物联用：头砲他噪、头胞替 胺等抗假单胞菌b

7、内酰胺类抗菌素。头鞄哌酮/他呢巴坦、 阿莫西林/他吐巴坦等b内酰胺类与耐b内酰胺酶的复合 制剂广谱抗菌素。难治性耐药菌通过常规广谱抗菌素治疗 无效，可选用亚胺培南、万古霉素等强力抗菌素。随着抗菌 谱广、作用强的抗菌素的联合应用，极易产生二重感染，应 早预防、早发现、早治疗。对痰痂堵塞致感染不易控制者， 应考虑使用纤维支气管镜进行镜下引流。肺部痰很多但不易 排出，尤其高度怀疑广泛痰栓形成者，要及时气管切开，充 分吸痰引流。有效引流分泌物，保持气道通畅，严格根据药 敏试验结果正确选用抗菌素，严防耐药菌的产生，警惕真菌 二重感染的防治，是治疗成败的关键。5预防措施如何有效地预防术后医院感染性肺炎的发

8、生比治疗更 为重要。医务人员在临床工作中要高度重视手卫生，操作 间歇要洗手，防止致病菌在患者之间相互传播和交叉感染。吞咽障碍者要尽可能插胃管，防止食物误吸进入肺部。 尽早拔除气管插管，尽早撤除呼吸机。床头提高15。 30° ,防止消化道菌群进入下呼吸道。吸烟患者进行择期 手术，应尽早停止吸烟，呼吸道防御功能可明显好转。原 有慢性心、肺基础疾病患者术前应进行全面的心肺功能评 估，积极治疗为择期手术创造良好的条件。慢阻肺(copd) 患者术前数日可使用支气管舒张剂，缓解支气管痉挛，改善 通气功能。原有支气管哮喘可考虑术前吸入皮质激素，有 效控制气道炎症，最大限度地防止术中术后哮喘发作。老 年人及咳嗽能力差的患者术后家属要积极帮助多翻身，正确 有效地拍背，以利痰液的排出。防止过度脱水，适当补充 水分，必须保持体内足够的水份，从而使气道充分湿化，使 术后患者避免出现呼吸道干燥而引发痰栓形成。b11呼 吸道引流不畅，气道阻力过大的患者，及时气管切开，充分 吸痰引流。b12合理预防性使用抗生素。提高术后医院感染性肺炎的防治意识，加强围手术期的 管理，最大限度地预防其发生，及时有效地控制感染，可以 缩短患者的住院时间，降低医疗费用，提高患者的生命质量, 能使手术患者顺利康复，具有重要的临床意义。参考文献1