糖尿病的降糖药物治疗PPT课件

1、门 诊 病 案（一） 男，28岁，初诊糖尿病， BMI：30kg/m2 空腹血糖： 7.9mmol/L 餐后2h血糖: 10.1mmol/L HbA1c: 8.1%如何 处理？第1页/共61页门 诊 病 案（二） 男，84岁，糖尿病1年， 空腹血糖： 8.5mmol/L 餐后2h血糖: 14.1mmol/L 如何 处理？第2页/共61页门 诊 病 案（三） 女，46岁，诊断糖尿病2年，服用“二甲双胍 0.25 tid”，就诊时查血糖： 空腹血糖： 14.5mmol/L 餐后2h血糖: 17.6mmol/L如何 处理？第3页/共61页2型糖尿病的发病机制Michael Stumvoll,et a

2、l.Lancet 2005; 365: 133346.糖输出糖输出胰岛素胰岛素糖尿病基因糖尿病基因脂肪因子脂肪因子炎症炎症高血糖高血糖游离脂肪酸游离脂肪酸其它因素其它因素B细胞细胞功能障碍功能障碍糖摄取糖摄取脂肪分解脂肪分解胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪酸脂肪酸血糖血糖第4页/共61页糖尿病的治疗第5页/共61页当今四大类口服降糖药当今四大类口服降糖药物物第6页/共61页胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损格列奈类格列奈类磺脲类磺脲类 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷 酶抑制剂酶抑制剂二甲双胍二甲双胍葡萄糖摄取葡萄糖摄取二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂高血糖高血糖二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂

3、第7页/共61页1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物: :磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物第8页/共61页葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流磺脲类作用部位磺脲类作用部位钾离子通道钾离子通道磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理 通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合,关闭KATP, 细胞膜去极化,增加钙离子内流，从而促使胰岛素分泌。降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛细胞。第9页/共61页第一代磺脲类第一代磺脲类 甲磺丁脲甲磺丁脲 ( tolbutamide )( tolbutam

4、ide ) 氯磺丙脲氯磺丙脲 ( chlorpropamide )( chlorpropamide )第二代磺脲类第二代磺脲类 格列苯脲格列苯脲 ( glibenclamide )( glibenclamide ) 格列奇特格列奇特 ( gliclazide )( gliclazide )格列吡嗪格列吡嗪 ( glipizide )( glipizide ) 格列喹酮格列喹酮 ( gliquidone )( gliquidone ) 第三代磺脲类第三代磺脲类 格列美脲格列美脲 ( glimepiride( glimepiride ) )第10页/共61页药物药物降糖特点降糖特点剂量剂量适用范围

5、适用范围格列苯脲格列苯脲（优降糖）（优降糖）作用最强，时间最长作用最强，时间最长低血糖风险最大低血糖风险最大2.5-15mg2.5-15mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列齐特格列齐特（达美康）（达美康）中等中等40-240mg40-240mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列吡嗪格列吡嗪( (美吡哒）美吡哒）强，起效快，强，起效快，5-30mg5-30mg餐后血糖餐后血糖格列喹酮格列喹酮( (糖适平糖适平) )缓和，持续短缓和，持续短9595从肝脏代谢从肝脏代谢30-180mg30-180mg餐后血糖餐后血糖轻度肾功能不全患者轻度肾功能不全患者建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2

6、/3第11页/共61页格列吡嗪格列吡嗪缓释片缓释片（瑞易宁）（瑞易宁）双层膜药物释放技术双层膜药物释放技术胰外作用：增加胰岛胰外作用：增加胰岛素敏感性，降低肝糖素敏感性，降低肝糖生成生成5-10mg5-10mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列美脲格列美脲( (亚莫利亚莫利) ) 葡萄糖浓度依赖效葡萄糖浓度依赖效应，减少低血糖事件应，减少低血糖事件 胰外作用：改善胰胰外作用：改善胰岛素抵抗岛素抵抗2-8mg2-8mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖第12页/共61页格列美脲胰外作用：在肌肉、脂肪等组织增加葡萄糖转运子（GLU-4）的表达，增强其活性，使葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。第13页

7、/共61页磺脲类药物效果影响因素 残存胰岛细胞功能 高血糖 升糖激素 非2型糖尿病 年龄 肝肾功能 其他第14页/共61页使用条件： 尚存一定胰岛功能2 2型糖尿病患者不适用磺脲类药物的情况：（1 1）1 1型糖尿病（2 2）2 2型糖尿病患者发生以下情况： 各种急性并发症 发生某些应激状态，（3 3）已经出现严重的慢性并发症， 晚期糖尿病肾病、心力衰竭、 严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足第15页/共61页磺脲类药物的不良反应：低血糖：最常见，老年人尤为常见。 肾功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：很少见，消化道反应，皮疹，粒细胞减少，肝功能损害。 第16页/共61页1 1、促进胰岛素

8、分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物: :磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物第17页/共61页磺脲类及磺脲类及非磺脲类非磺脲类药物受体药物受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2格列奈类药物与受体的结合位点与SU不同，其结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强。第18页/共61页格列奈类作用特点 口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15,15分钟起效,1,1小时内达峰值浓度, ,半衰期仅1 1小时左右, ,约经4 4小

9、时基本代谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。起效快，作用时间短，作用强度强第19页/共61页时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770第20页/共61页适应症 以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。 可用于老年糖尿病患者第21页/共61页禁忌 1、T1D患者； 2、T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、 高渗性昏迷、

10、创伤及大手术者； 3、严重肝肾功能不全者； 4、妊娠或哺乳期患者； 5、对格列奈类药物过敏者。第22页/共61页 2 2、1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停止使用。 2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止格华止、美迪康、美福明、立克糖) 水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳酸酸中毒的危险显著降低, 是目前国目前国外惟一应用的双胍类药物外惟一应用的双胍类药物。 第23页/共61页针对2型糖尿病的病理生理DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40高血糖高血糖胰腺胰腺肝脏肝脏肌肉肌肉胰岛素分泌受损胰岛素分泌

11、受损- -+ +二甲双胍二甲双胍提高葡萄糖输出提高葡萄糖输出降低葡萄糖摄入降低葡萄糖摄入第24页/共61页降糖机制全面Fry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-233.DeFronzo RA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-1301. Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002;137(1):25-33.Kirpichnikov D, et al.InMolecular andCellBiologyofType2Diabetes anditsCo

12、mplications. 1998;14:161163二甲双胍二甲双胍 减少肠内葡萄减少肠内葡萄糖吸收糖吸收 提高活性提高活性GLP-1GLP-1水平水平改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善改善细胞对葡萄细胞对葡萄糖的应答糖的应答通过抑制糖异通过抑制糖异生和糖原分生和糖原分解，降低肝糖解，降低肝糖输出输出提高外周组织提高外周组织葡葡葡萄糖利用葡萄糖利用降低游离脂降低游离脂 肪酸水平肪酸水平降低基础肝糖输降低基础肝糖输出以达到减低空出以达到减低空腹血糖腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖降低血糖第25页/共61页危险因素控制 减轻体重 抑制食欲、减少能量摄取，减少内脏和

13、体内总的脂肪含量，改善胰岛素敏感性，且其降糖作用不依赖于体重的下降。 改善血脂 降低血甘油三脂、游离脂肪酸、LDL-C，增加HDL-C。与降糖及减轻体重无关。 抗凝、抗血小板作用 增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1）浓度、降低血小板的密度和聚集能力。第26页/共61页二甲双胍作为基础用药,多种药物联合使用第27页/共61页二甲双胍用法二甲双胍二甲双胍（美迪康、立克糖）（美迪康、立克糖）降糖作用可维持降糖作用可维持56小时。小时。每日每日5001500mg二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片（格华止）（格华止）

14、作用持续作用持续24小时小时每片剂量为每片剂量为500mg或或850mg，每日范围每日范围2502000mg第28页/共61页适应症(1) 肥胖/超重T2D患者经运动及食疗,血糖控制不良者为首选药物；(2) 在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良效；(3) T1D患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；(4) 二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。第29页/共61页禁忌症1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗

15、性昏迷、乳酸性酸中毒等; 2、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用,改用胰岛素治疗为宜; T1D不宜单独使用;3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；5、孕妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。第30页/共61页不良反应消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应；乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；过敏反应第31页

16、/共61页 延缓延缓葡萄糖吸收的药物：葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）第32页/共61页作用机理：作用机理： 淀粉淀粉 胰淀粉酶胰淀粉酶 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双糖，蔗糖双糖，蔗糖 寡多糖寡多糖 (-) -葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 葡萄糖葡萄糖 吸收入血（血糖）吸收入血（血糖）延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖

17、。与磺脲类比较：在降血糖时不刺激胰岛素分泌与双胍类药物不同的是 :AGI除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降,可能通过纠正餐后血糖,抑制碳水化合诱导肝脏合成甘油三酯第33页/共61页适应症-糖苷酶抑制剂第34页/共61页不适合用-糖苷酶抑制剂的情况 不能单独应用治疗T1DT1D和重型T2D;T2D; 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者; ; 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害，均不宜应用本药; ; 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。 妊娠及哺乳期妇女; ; 在使用帮助消化的药物第35页/共61页注意事项 胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃

18、肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,23周后腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药; 联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低血糖。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。 AGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。第36页/共61页增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列酮类，或格

19、列酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD ）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂，TZDs）1.罗格列酮（Rosiglitazone， Avandia，文迪雅）2.吡格列酮（Pioglitazone，Actos） 第37页/共61页胰岛素抵抗胰岛素抵抗; Ins分泌功能降低分泌功能降低(约约54%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗; Ins分泌功能正常分泌功能正常(约约29%)胰岛素敏感胰岛素敏感;Ins分泌功能正常分泌功能正常(约约1%)胰岛素敏感胰岛素敏感;Ins分泌功能降低分泌功能降低(约约16%)新发2型糖尿病:胰岛素抵抗广泛存在Haffner SM, et al. Circula

20、tion 2000; 101:975980.圣安东尼心脏研究圣安东尼心脏研究 n=1,734 随访随访7年，年，195人进展为人进展为2型糖尿病型糖尿病 第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物噻唑烷二酮类第38页/共61页增强对胰岛素的反应增强对胰岛素的反应 增加葡萄糖摄取，增加葡萄糖摄取，减少脂肪酸释放减少脂肪酸释放文迪雅文迪雅TZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体（Peroxisome proliferator activated receptor，PPAR），并与受体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。核受体核受

21、体DNA复制复制第39页/共61页 血糖 甘油三脂 HDL FFA 血压 PAI-1微量白蛋白尿平滑肌细胞迁移和增殖 LDL噻唑烷二酮类 单核细胞向内皮下转移第40页/共61页临床应用 胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。 1. 单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU 2. 与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 3. 与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。第41页/共61页 4 糖耐量减低(IGT)的治疗。 IGT的特点为轻度高血糖,常伴有高胰

22、岛素血症和胰岛素抵抗, 从病理生理角度来说此类药会有良好的效果; 5 非糖尿病胰岛素抵抗。 除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多 囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。 6 目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。临床应用第42页/共61页副作用副作用 水肿、水潴留和体重增加： 水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。 体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。 故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。 肝脏毒性： 虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZDTZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的

23、肝损害；在TZDTZD使用前后应定期检查肝功能。第43页/共61页服用方法 推荐剂量： 罗格列酮 4-8mg 或 匹格列酮 15-45mg，早餐时1次顿服。 通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZDTZD显示降糖作用需较长时间， 一般2-42-4周开始起效，在6-126-12周出现明显疗效。第44页/共61页降糖药物的选择第45页/共61页良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5血糖控制目标及状态分类血糖控制目标及状态分类中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.第46页/共6

24、1页 2 型糖尿病药物的选择 1 肥胖肥胖 ( (BMI25.0) ) 非肥胖非肥胖 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主 胰岛素不足为主胰岛素不足为主 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素水平低胰岛素水平低1.1.双胍类双胍类 1. 1. 磺脲类磺脲类2.2.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 2.2. 列奈类3.-3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 3.3.双胍类双胍类4.4.磺脲类磺脲类 4. 4. 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂第47页/共61页2 2型糖尿病药物的选择 2 2胰岛功能检查帮助选药：IGT或早期 DM第48页/共61页以空腹血糖升高为主：格列苯脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 格列美脲（亚莫利） 格列

25、吡嗪缓释片（瑞易宁） 以餐后血糖升高为主：瑞格列奈 （诺和龙） 格列吡嗪 （美吡哒） 格列喹酮（糖适平） 二甲双胍（格华止） 阿卡波糖（拜糖苹） 第49页/共61页2 2型糖尿病药物的选择 3 3根据空腹血糖：空腹血糖治疗方案7.0-8.0 mmol/L一种口服药8.0-10.0 mmol/L两种口服药联合10.0-13.0 mmol/L口服药联合胰岛素(提供基础量：中效或超长效)13.0 mmol/L胰岛素治疗(短效中效或混合)从少量、单次开始,再根据病情,2-4周甚至1-2周调整剂量一次（TZD除外）调整药量及给药次数.同一种药物不能联用，联用药物最好不超过三种最好有一种是二甲双胍，都可合

26、用胰岛素有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗第50页/共61页单用格列苯脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例l 3年 半数l 6年 35-38%l 9年 16-21%单一药物治疗效差，逐年减退。2 2型糖尿病药物的选择 4 4第51页/共61页早期联合治疗 23种药物小至中等剂量联合治疗 除磺脲类和格列奈类没有联合应用外， 其他任意两种类型均可联合应用早期使用胰岛素联合口服药物治疗2 2型糖尿病药物的选择 4 4第52页/共61页2 2型糖尿病药物的选择 5 565岁老年病人药物的选择 多以餐后血糖升高为主，拜糖平最安全 尽量选择作用时间短、降糖温和的药物 不用优降糖第53页/共61页2008ADA/EASD糖尿病管理共识一经诊断：一经诊断：生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素第二步第二步第一步第一步