胺碘酮临床应用—心苑论坛PPT课件

1、胺碘酮(Amiodrone)重要的III类抗心律失常药物l1962年在比利时合成，作为扩冠药物 l1969年实验证明有抗心律失常作用l1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药 l1985年FDA批准l1990年证明可安全用于治疗心肌梗死、心衰患者的 心律失常第1页/共53页胺碘酮(Amiodrone)重要的III类抗心律失常药物 1976年起临床应用，30余年历史l第一个10年 逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高l第二个10年 再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定，其他AA药物不尽人意l第三个10年 成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效第2页/共53页化

2、学结构特点碘化苯并呋喃衍生物第3页/共53页l胺碘酮含碘量巨大，一片胺碘酮(200mg)中含有机碘75mg，化学结构与甲状腺素相似，进入人体后产生与甲状腺素受体的竞争作用，从而产生拮抗甲状腺素的作用l干扰甲状腺系统，抑制T4转化为T3，抑制T3与T4进入细胞内，抑制T3与受体的结合化学结构特点第4页/共53页代谢特点 口服达峰时间4-12小时，2-3天起效，2-4周达到血浆稳态 静脉注射完后即达峰，起效时间15-30分钟 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、骨髓、心、脂肪等沉积 血药浓度和剂量呈线性相关第5页/共53页代谢特点 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏

3、代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄(1) 清除半衰期变异大且长：口服 50-60天，终末半衰期可达13-142天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 第6页/共53页心肌细胞电生理特点第7页/共53页抗心律失常药物的分类 类（钠通道阻滞剂）：a：奎尼丁 ；b：利多卡因、美西律；c：普罗帕酮 类（受体阻滞剂）：阿替洛尔、美托洛尔 类（钾通道阻滞剂）：胺碘酮、索他洛尔 、依布利特和多非利特 类（钙通道阻滞剂）：维拉帕米和地尔硫卓第8页/共53页心室肌分为心内膜细胞、心外膜细胞和中间层细胞（M细胞）快速激活延迟整流钾电流（IKr）主要分布在中间层的M细胞，而心内

4、膜细胞和心外膜细胞分布少 心室肌细胞的电生理特点第9页/共53页类药物选择性阻滞心室肌细胞的IKr，主要使中间层动作电位时程延长，三层心室肌之间电生理不同步，易诱发尖端扭转室速IKr为心率减慢时的主要复极电流，类药物表现为反频率依赖性：心率慢时延长动作电位时程(QT间期)明显，心率快时抗心律失常作用减弱 类抗心律失常药物特点第10页/共53页 多通道阻滞 钾通道阻滞(III类药物)l缓慢激活延迟整流钾电流（IKs）主要分布在心内膜细胞和心外膜细胞，而中间层的M细胞分布少l胺碘酮在抑制心室肌细胞的IKr同时也可抑制IKs，虽然延长QT间期，但可使三层心肌的电生理活动趋于一致，较少诱发尖端扭转室速

5、胺碘酮电生理作用特点第11页/共53页多通道阻滞钠通道阻滞(轻度)l不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能钙通道阻滞(轻度)l 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)，减少触发 机制引起的心律失常l 对病态心肌作用钙通道阻滞弱，无明显负性肌力作用电生理作用特点第12页/共53页多通道阻滞 非竞争性抑制 a、 肾上腺素能受体l 部分抑制这些受体，而不完全阻断l 不直接作用于受体，而是阻止心肌细胞信息传递l 还能减少受体数量，削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治电生理作用特点第13页/共53页不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同l 静脉

6、应用早期(第一小时)主要表现为I、II、IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚l 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用l 静脉应用降低外周血管阻力、负性肌力(助溶剂聚山梨醇酯80)电生理作用特点第14页/共53页抗心律失常作用l降低自律性，减慢窦性心律l延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期l延长旁路前向和逆向有效不应期l减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用(1)第15页/共53页抗心肌缺血作用l降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量l直接作用于冠脉血管平滑肌，抑制a受体, 增加冠脉流量l口服负性肌力作用轻或无l降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(

7、2)第16页/共53页多通道作用-交叉作用多钾通道阻滞(III类药物)钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争抑制肾上腺受体胺碘酮的作用特点广谱抗心律失常药物 多部位作用-作用部位广窦房结心房房室结心室-房室旁道第17页/共53页胺碘酮在房颤中的应用第18页/共53页胺碘酮治疗房颤、房扑的作用l直接转复为窦性l不能转复，但心室率降低，血液动力学及症状 改善l降低电击心房除颤阈值l有利于电击复律后窦律的维持第19页/共53页控制房颤心室率类推荐:急性期首选静脉阻滞剂、钙拮抗剂 伴有心功能降低的危重患者洋地黄胺碘酮可首选 伴有急性心肌梗死胺碘酮可首选a类推荐:其他药物控制无效或有禁忌时,静脉应用

8、胺碘酮 b类推荐:口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤 室率控制第20页/共53页胺碘酮转复心房颤动类推荐:器质性心脏病患者房颤转复,胺碘酮可作为首选药 a类推荐: 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：早期转复率(1h内)，IC类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮略优于IC类药物 转复48h内房颤 先给静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴 有效转复律可达5595 超过48h 房颤转复 华发令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持 不能转复者电复律,胺碘酮对提高直流电复律有效第21页/共53页心房颤动转复后窦律

9、维持 伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持:胺碘酮（类C级） 房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者,需长期用胺碘酮. 对于初发房颤,不论自发终止或复律终止,不主张加用胺碘酮.胺碘酮不用于房颤一级预防第22页/共53页胺碘酮治疗房颤的进展l胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失常及猝死相对危险均较单用其一者明显降低l用药后心率减慢程度不因合用 受体阻滞剂而明显降低l已有其他指征使用 受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用 受体阻滞剂l胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多 第23页/共53页胺碘酮在围手术期的应用 l大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮

10、明显降低术后快速性房性心律失常l由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的l若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮第24页/共53页预激综合症伴房颤第25页/共53页预激综合症伴房颤l小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效l由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限l胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗l对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时第26页/共53页 房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律

11、的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限 治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物 胺碘酮在心房扑动中的应用第27页/共53页胺碘酮在室性心律失常中的应用第28页/共53页第29页/共53页快速室性心律失常的急性期治疗1.静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定的:l单形性室速l不伴QT间期延长的多形性室速l未能明确诊断的宽QRS波心动过速l在严重心功能受损的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药2.持续性室速持续时间过长或有血液动力学不稳定，应进行电复律.胺碘酮可预防复发第30页/共53页剂量与用法 胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 复发或对首剂治疗无反应，

12、可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释（禁用生理盐水），10 分钟注入。10-15分钟后可重复150mg静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg 第31页/共53页有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆,应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一诱发持续室速： 安装ICD 无条件安装者首选胺碘酮治疗未诱发持续室速： 治疗器质性心脏病 -阻滞剂有助于改

13、善症状和预后 室速发作频繁，症状明显者可用胺碘酮第32页/共53页胺碘酮在心肺复苏中的应用第33页/共53页第34页/共53页室颤/无脉搏室速处理程序抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）第35页/共53页剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除颤 仍无效10 - 15分钟后，追加150 mg （2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持第36页/共53页 2005年AHA心肺复苏指南指出:各种心律失常若合并心功能不全时,胺碘酮应作为首选药 电风暴通常需要电转复治疗,胺碘酮对于

14、其它药物治疗无效的反复发作的室性心律失常有效.尤其心肌梗死后患者的电风暴,胺碘酮合用-受体阻滞剂是最有效的方法第37页/共53页在心肌梗死合并心律失常中的治疗 2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗的治疗指南指出,血流动力学稳定的心律失常患者静脉注射胺碘酮为首选药物 急性冠脉综合征所致室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律,或室上性心律失常,胺碘酮为首选药物第38页/共53页病例：l男性，61岁，因突发胸痛、胸闷2天入院。即往有高血病史。入院时心电图示急性前间壁心梗，化验检查CK-MB 168U/L，TnT 4.48ng/ml。入院次日出现心慌、胸闷，体查双肺底少许湿罗音，心率147bp

15、m，律绝对不齐，心音强弱不等。ECG示快速房颤。 处理：应用速尿、硝酸酯类药物同时，缓慢静 注 胺 碘 酮 1 5 0 m g 后 ， 用 5 % 葡 萄 糖250ml+胺碘酮 300mg以1mg/min静滴维持，约1小时后转复为窦性心律，患者心慌、胸闷缓解。第39页/共53页使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的第40页/共53页使用方法与剂量的建议房颤的治疗与预防复发胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/

16、d分次口服直到总量10g (2片，tidX8d=9.6g 或 3片, tidX6d=10.8g )院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g (1片，tidX17d=10.2g ) 中国： 0.2 tid X7d 0.2 Bid X 7d 0.2 QD X 7d 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g第41页/共53页关于安全性第42页/共53页关于肺毒性 通常在长期应用中发生，但也可短达一周者 最早期表现是咳嗽,病情进展可出现发热和呼吸困难 胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,弥散功能下降 停用胺碘酮 糖皮质激素治

17、疗：强的松40-60mg/d，维持月余，逐渐减量.胺碘酮的安全性第43页/共53页胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变l甲低较甲亢多见l慢性长期口服者应定期检查甲功l甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高，并非副作用，可以继续用药l出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测l有症状应停药。若无法停药，同时治疗甲状腺疾病第44页/共53页胺碘酮的安全性关于肝脏副作用 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系助溶剂所致 慢性口服者肝脏损害少见 除肝脏症状外，转氨酶明显升高 可致命 需要立即停药，给予保肝作用，应定期复查肝功第45页/共53页 关于用药后QT间期的改变l

18、口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现l虽然胺碘酮延长QT间期，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药l防止低血钾或与其他延长QT间期的药物联用胺碘酮的安全性第46页/共53页关于心动过缓 口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后会进一步降低 一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量 注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞胺碘酮的安全性第47页/共53页随 访 目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用 注意药物相互作用 第一年3个月一次,此后每6个月一次,检