胆道疾病刘斌双语幻灯PPT课件

1、ANATOMY Intrahepatic Biliary Tract Extrahepatic Biliary Tract The gallbladder Oddis sphincter第1页/共143页ANATOMYIntrahepatic Biliary Tract 第2页/共143页Anatomy of the Biliary System and its Relationship to Surrounding Structures左右肝管 The left and right hepatic ducts左：2.5-4cm, 右：1-3cm肝总管 The common hepatic d

2、uct长：2-4cm, 直径：0.4-0.6cm副肝管： 胆总管（The common bile duct）长：7-9cm，直径：0.6-0.8cm，1cm病理分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段胆管、门静脉和肝动脉的关系 第3页/共143页Anatomy of the Biliary System and its Relationship to Surrounding Structures胆囊（The gallbladder）分底、体、颈三部（fundus, body, and neck）。胆囊管 （The cystic duct）Sheath of GlissonPouch o

3、f HartmannValves of HeisterPapilla of VaterSphincter of Oddi第4页/共143页ANATOMY Artery术中注意：胆囊A、胆管A走行与分布 Vein Lymph肿瘤转移 Nerve胆心反射第5页/共143页Biliary Physiology 胆汁的分泌、成分和功能：分泌：肝细胞、胆管细胞, 量? 成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂(phospholipid) 功能：?800-1200ml/ 日乳化脂肪、抑制细菌、刺激肠蠕动、中和胃酸。第6页/共143页Biliary Physiology Regulation of b

4、ile secretion 促胰液素、CCK：胃酸、脂肪、蛋白质的刺激。 Metabolism of bile：胆固醇的溶解： 胆盐、磷酯酰胆碱微胶粒(micelles) 胆固醇磷脂泡：磷酯+胆固醇 胆盐池的稳定：肠肝循环第7页/共143页第8页/共143页第9页/共143页Biliary Physiology Metabolism of bilirubin 胆红素的溶解：胆红素+葡萄糖醛酸结合胆红素肝脏代谢异常胆道细菌感染第10页/共143页第11页/共143页Biliary Physiology Physiological function of bile duct-regulation

5、of bile discharge1.18kPa0.98kPa3.83kPa0.79kPa1.18kPa第12页/共143页 Physiological function of gall bladder Concentration and storage of bile Discharge bile Secretion 第13页/共143页解剖生理概要重点内容 胆管、门静脉和肝动脉的关系 胆总管: 胆汁的功能： 胆固醇、胆红素的溶解第14页/共143页Diagnostic ApproachesUS：B-type Ultrasonography Diagnosis of gallstone：强回

6、声光团+声影 Differentiation of joundic：胆管扩张 Detection of gallbladder function Other biliary illness Intraoperative US：干扰小 第15页/共143页第16页/共143页第17页/共143页Diagnostic ApproachesConventional Radiology KUB film：钙化结石15%，瓷化胆囊，胆道积气 Oral cholecystography：功能测定、充盈缺损 Veinal cholangiography：胆管显影第18页/共143页Diagnostic Ap

7、proachesSpecial RadiologyPTC：黄疸鉴别、PTCD ERCP：乳头部病变、定性诊断、造影CT、MRI（MRCP）Intra- or postoprative cholangiography第19页/共143页第20页/共143页第21页/共143页第22页/共143页第23页/共143页第24页/共143页第25页/共143页第26页/共143页第27页/共143页Diagnostic ApproachesEndoscopic Examinations 胆道镜检查术中、术后 诊断、治疗十二指肠引流第28页/共143页第29页/共143页第30页/共143页本节重点内容

8、 胆道疾病的首选检查方法 BUS、CT、PTC、PTCD、ERCP、MRI、MRCP第31页/共143页Liu BinSurgeon in Chief and Vice-Chairman Division of General Surgery第32页/共143页胆石病 Cholelithiasis 常见病、多发病 结石分类 胆固醇结石(Cholesterol Gallstones) ：80%位于胆囊 胆色素结石(Pigment Gallstones) ：主要发生于胆管 混合性结石：胆囊60%、胆管40%第33页/共143页第34页/共143页第35页/共143页第36页/共143页第37页/共

9、143页胆囊结石Cholecystolithiasis、Gall stone 结石性质 发病年龄、性别 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility) 发病机制： 胆汁胆固醇过饱和 促成核因子：均相成核、异相成核 胆囊功能第38页/共143页胆囊结石Cholecystolithiasis、Gall stone 静止性结石（silent stone , asymptomatic ) 有症状性结石 胃肠道症状 胆绞痛 Mirrizi syndrome 胆囊积液 其他：继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻、癌变。第39页/共143页胆囊结石Cholecystolithia

10、sis、Gall stoneDiagnosis 病史体征 影像学确诊: 首选BUS 诊断率96%以上强回声光团+声影+移动性. CT、MRI、胆囊造影第40页/共143页第41页/共143页胆囊结石Cholecystolithiasis、Gall stoneTreatment 首选胆囊切除 指征：有症状、有并发症 无症状者，可观察，其手术指征为： 胆囊无功能、结石较大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病第42页/共143页胆囊结石Cholecystolithiasis、Gall stoneTreatment 手术方法开腹手术(Open Cholecystectomy) 腹腔镜手术(Laparosc

11、opic cholecystectomy)胆管探查指征术前术中发现胆管结石或其他病变有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现胆管扩张1.0cm非手术治疗：碎石、溶石、排石。第43页/共143页第44页/共143页第45页/共143页第46页/共143页第47页/共143页第48页/共143页第49页/共143页第50页/共143页胆管结石Choledocholithiasis 原发性：胆色素或混合性结石 继发性：胆固醇结石 肝外胆管结石：CBD远端 肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见第51页/共143页肝外胆管结石：梗阻+感染 胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞 继发感染：组织充血、水肿、化脓

12、、糜烂、溃破，脓毒症 肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎第52页/共143页肝外胆管结石 Charcot 三联症（Clinical triad of Charcot） 腹痛：部位、性质 寒战高热： 黄疸：间歇性、波动性影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊 体征：胆囊肿大、腹膜刺激征第53页/共143页肝外胆管结石 Lab examinations： WBC、Bilirubin、SGPT、AKP Radiology Findings： BUS 首选 CT、MRI PTC ERCP第54页/共143页第55页/共143页第56页/共143页肝外胆管结石 Charcot三联症+影像学

13、检查 壶腹癌和胰头癌 肾绞痛 肠绞痛第57页/共143页肝外胆管结石 手术治疗为主 取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流第58页/共143页肝外胆管结石-手术方法CBD切开取石+T管引流术 适应症：胆管无狭窄 术中检查：造影、BUS、胆道镜 术后注意事项 妥善固定 引流通畅 拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验 第59页/共143页第60页/共143页肝外胆管结石-手术方法胆肠吻合术 适应症：CBD扩张、远端狭窄、泥沙样结石不易取尽 Roux-en-Y吻合术（+抗返流措施） CBD十二指肠吻合术第61页/共143页肝外胆管结石-手术方法Oddi 括约肌成型术：CBD扩张轻经内镜

14、下括约肌切开取石术：第62页/共143页肝内胆管结石Hepatolithiasis Etiology 感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫Pathology 部位：左叶、右后叶多见 肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张 胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性 肝胆管癌第63页/共143页第64页/共143页第65页/共143页肝内胆管结石Hepatolithiasis 合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 AOSC、黄疸不显 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、胆管癌第66页/共143页肝内胆管结石Hepatolithiasis BUS CT PTC 特征 狭窄、扩张、结石影 部分胆管不显影第67页/共143页第

15、68页/共143页第69页/共143页第70页/共143页肝内胆管结石 Hepatolithiasis手术为主取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流 高位胆管切开及取石术 胆肠内引流术 肝叶切除术 中西结合治疗 残石的处理：胆道镜、激光、微爆破、溶石第71页/共143页本节重点内容 胆石分类及部位 胆囊结石的临床表现、典型表现 胆囊结石手术指征及胆总管探查指征 肝外胆管结石的典型表现：Charcot三联症 肝内外胆管结石的手术原则及方法、适应症 T型管的观察及拔除指征。第72页/共143页胆道感染Infection of biliary tractLiu BinDivision of HPB

16、Surgery第73页/共143页胆道感染Infection of biliary tract 胆囊炎 Cholecystitis 、胆管炎 Cholangitis 急性、亚急性、慢性，常与胆石合并存在、互为因果 急性胆囊炎 Cholecystitis Acute calculous cholecystitis 95% Acute acalculous cholecystitis 5%第74页/共143页Acute Calculous Cholecystitis Etiology 胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激 细菌感染：G-、厌氧菌Pathology 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽

17、性胆囊炎 胆囊穿孔 并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻第75页/共143页Acute Calculous Cholecystitis Clinical presentations 女性多见典型表现： 疼痛：突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛 寒战高热 （黄疸） 体征：腹膜刺激征、Murphy sign(+)、肿大的胆囊第76页/共143页Acute Calculous CholecystitisLaboratory examination WBC、SGPT、AKP、Bilirubin、amylaseRadiological examination BUS: 胆囊增大、壁增

18、厚（双边、夹层）胆囊内结石光团 CT、MRI第77页/共143页第78页/共143页Acute Calculous CholecystitisDiagnosis and differentiation 胃十二指肠穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝脓肿 结肠肝曲癌 右侧肺炎、胸膜炎第79页/共143页Acute Calculous CholecystitisTreatment非手术治疗 禁食 输液、纠正水、电解质及酸碱平衡 抗生素：广谱、联合 解痉止痛： 并存病处理、术前准备第80页/共143页Acute Calculous CholecystitisOperative treatment 时机：

19、 发病72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎 手术方法：胆囊切除、胆囊造口 手术指征：局部、全身情况、术者技术第81页/共143页Acute Acalculus Cholecystitis Incidence :4-8% Etiology 严重创伤、烧伤、手术后：低血压 危重病人：脓毒症 长时间的TPN：CCK下降，胆汁淤积 Pathology 同结石性胆囊炎，坏死、穿孔率高第82页/共143页Acute Acalculus Cholecystitis Clinical manifestations 男：女=1.5：1 表现同结石

20、性胆囊炎 易被原发病掩盖，提高认识和警惕 Management 一经诊断、早期手术：切除或造口 难以耐受手术者：经皮穿刺引流 病情较轻者：严密观察下非手术治疗第83页/共143页Chronic cholecystitis Etiology 急性胆囊炎的结果 结石的反复刺激 Pathology 炎性细胞浸润 纤维组织增生 增厚、萎缩、瘢痕第84页/共143页Chronic cholecystitisClinical presentations 不典型 胆绞痛史 消化道症状 右上腹和肩背部隐痛 Signs: 胆囊区轻压痛第85页/共143页Chronic cholecystitis Diagnos

21、is BUS:胆囊缩小、壁增厚，排空功能减退或消失。胆囊内结石。 口服胆囊造影：显影差、收缩功能降低 Differentiations 胃十二指肠溃疡 胃炎 肝病第86页/共143页Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCAcute Cholangitis of Severe Type，ACSTEtiology 最常见原因：胆管结石，76-88.5% 胆管狭窄，8.7-11% 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后、经T管造影、PTC术后第87页/共143页Acute Obstructive Suppurative Cholan

22、gitis, AOSCPathology 基本病理改变： 胆道梗阻+胆管内化脓性感染 胆管：内压升高、胆管扩张、管壁增厚、炎性细胞浸润、糜烂、溃疡 肝脏：充血肿大、细胞肿胀变性、淤胆、肝细胞坏死、多发性肝脓肿 全身性化脓性感染、多器官功能损害 胆血反流：胆内压1.96kPa(20cmH2O) 第88页/共143页Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCClinical presentations：Charcot三联症+休克、中枢神经系统受抑制表现 畏寒、发热：39-40C或以上 疼痛：依梗阻部位而异 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统

23、症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克：第89页/共143页Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCClinical presentations T39-40 C 、P120次/分、BP下降 腹膜刺激征、肝肿大、压痛 WBC20109/L、PL降低、PT延长、肝肾功能损害、体液失衡 BUS：梗阻部位、性质 CT、MRI（MRCP）第90页/共143页Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCTreatment紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力非手术治疗：治疗手段（观察6

24、h) 及术前准备 抗生素：足量、有效、广谱 纠正水、电解质紊乱 纠正休克、低氧血症 对症治疗第91页/共143页Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCTreatment 手术治疗：简单、有效 胆总管切开减压、T管引流 肝脓肿处理 单纯胆囊造口不宜采用 非手术方法置减压引流 PTCD ERCP-ENBD（endoscopic nasobiliary drainage)第92页/共143页第93页/共143页本节重点内容 急性胆囊炎的诊断及鉴别诊断 急性胆囊炎的手术时机及方法选择 AOSC的典型表现及治疗原则第94页/共143页Biliary

25、 ascariasis 多发于青少年和儿童 农村多见Etiology and pathology 蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行 钻孔习性 机械刺激-胆绞痛、胰腺炎 细菌逆行感染 细菌残骸-胆结石第95页/共143页Biliary ascariasisClinical manifestations 突发性、剑突下、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛，右肩部放射痛 可突然缓解、间歇期正常 （胆管炎表现） 体征轻微 BUS：平行强光带。ERCP：第96页/共143页Biliary ascariasisDiagnosis 特点：症状与体征不相称 + BUS第97页/共143页Biliary ascarias

26、isTreatment 非手术疗法： 解痉止痛 利胆驱蛔：乌梅汤、食醋、30%硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑 消炎利胆： 抗感染 内镜治疗第98页/共143页Biliary ascariasisTreatment 手术治疗 手术指征 积极治疗3-5天无缓解 蛔虫较多或合并结石 进入胆囊 合并严重并发症 手术方式：CBD切开取虫+T管引流第99页/共143页胆道肿瘤Tumor of biliary tract胆囊息肉样病变(polypoid lesions of gallbladder)- 微小隆起性病变 肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见 非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生 诊断：BUS 手术指

27、征：疑为恶性或有明显临床症状第100页/共143页胆道肿瘤Tumor of biliary tract Differentiation of benign and malignant tumor 良性 恶性大小 小于1cm 大于1cm增长速度 慢 快数目 多发 单发形状 乳头状、蒂细长 不规则、基底宽BUS 强回声 低回声第101页/共143页第102页/共143页声像图特征为：1，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2，一般多发，可见于胆囊任何部位；3，体积小，通常内径小于10mm，4，多为强回声表现，不随体位而移动。第103页/共143页第104页/共143页第105页/共143页第1

28、06页/共143页第107页/共143页Carcinoma of Gallbladder胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%，胆囊切除的1%左右 女性多见，男：女=1:1.98 发病高峰年龄60-70岁Etiology 70-98%合并胆囊结石 腺瘤恶变 腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊第108页/共143页Carcinoma of GallbladderPathology 体、底部多见 80%为腺癌，其他：未分化癌、鳞状细胞癌、混合性癌 转移途径： 淋巴、静脉、种植、神经、胆管第109页/共143页Carcinoma of GallbladderClassificationN

29、evin分期I 期： 粘膜内原位癌II 期： 侵犯粘膜和肌层III期： 侵犯胆囊壁全层IV期： 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V 期： 侵犯肝和（或）转移至其他脏器第110页/共143页Carcinoma of GallbladderClassification of UICC I期： 侵犯粘膜或肌层（T1N0M0） II期： 侵犯囊壁全层（T2N0M0）III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期：远处淋巴或脏器转移（TXN2M0，TXN0M1）第111页/共143页StageTNMStage 0TisN0M0Stage IT1N0M0Stage IIT2N0M0Stage

30、 IIIT1T2T3T3N1N1N0N1M0M0M0M0Stage IVaT4T4N0N1M0M0Stage IVb Any TAny TN2Any NM0M1第112页/共143页Carcinoma of GallbladderClinical presentations and classification 早期：非浸润期，未穿透胆囊壁无特殊症状 中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移腹痛或放射痛 晚期：晚期浸润，广泛转移腹痛、黄疸、腹部包块、腹水第113页/共143页Carcinoma of GallbladderLab examinations CEA、CA-125可阳性，无

31、特异性Radiological examination BUS、CT：胆囊壁不均匀增厚，腔内不均质肿块，肝转移、淋巴转移征象第114页/共143页胆囊癌（结节型）。CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。胆囊癌（厚壁型）。CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。第115页/共143页 胆囊癌超声图像第116页/共143页第117页/共143页 第118页/共143页第119页/共143页胆囊癌（肿块型）。胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。第120页/共143页Carcinoma of GallbladderTreatment 手术为主，方法根据病期 单纯胆囊切除术：Nevin I期、UICC I期 胆囊癌

32、根治术：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清扫 扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉切除重建 姑息性手术：晚期伴有黄疸者第121页/共143页Carcinoma of GallbladderPrognosis 生存期：多数6个月，1年生存期11.8%,五年生存期为4.1%Precaution 早期胆囊切除 中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉第122页/共143页Carcinoma of Bile Duct指肝外胆管癌Etiology 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病第123页/共143页Carcinoma of Bile DuctPathology 上1/3占50-75%，中1/3占10-25%，下1/3占10-20% 大体形态： 乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌 组织学类型：腺癌（高、中、低分化）、鳞状第124页/共143页The modified Bismuth-Corlette ClassificationType IType IVType IIIbType IIIaType II第125页/共143页