肝脏巨大海绵状血管瘤的外科治疗

1、肝脏巨大海绵状血管瘤的外科治疗作者：张洪义孔亚林张宏义何晓军张辉刘承利肖梅张希东【摘要】耳的：探讨肝脏口大海绵状血管瘤(cavernoushaemangiomaofliver, chl)的外科治疗适应证并总结治疗 经验。方法：对15例特大chl患者的临床资料进行回顾性分析。结果: 9例患者接受血管瘤剥离术治疗，术后恢复顺利；6例患者行肝动脉栓 塞治疗，其中2例患者接受了择期根治性切除手术。结论：巨大ciil 可能引起严重的临床症状，可以结合肝功能分级和全身情况选择包括 剥离术、肝动脉栓塞在内的综合性方法。【关键词】血管瘤，海绵状肝肿瘤外科手术abstractobjective:toinvest

2、igatethesurgicalindicationandeffectofsurgicaltreatme ntforgiantcavernoushemangiomaoftheliver(lhg) methods:thcclinicaldata, includingsclcctionofoperations, managcmcntfor severeoperativebleedingandpostoperativesupplementarytreatmen t, of15patientswithgiantlhgtreatedbysurgicalmeasuresfrom2003i nourhosp

3、italweresummarizedandassessed results:ninecasesaccepteddecol1ementoflhg, andtherecoverycourseswerea llright, 6cascsacccptcdcmbolizationofhcpaticartcry, inwhich2ca sesacceptedoperationafterward conclusionsdeco11ementorembolizationofhepaticarterywereeffectiveinthetr eatmentofgia ntcavernousheniangioni

4、a 【keywords】hemangioma, cavernous liverneoplasms surgicalprocedure, oper ative肝海绵状血管瘤(cavernoushaemangiomaofliver, chl)是最为常 见的肝脏肿瘤，传统观点认为其为良性疾病，发展缓慢，对机体影响 小，故主张动态观察1。但是在部分患者，chl可呈进行性生长， 逐渐侵犯和破坏周围正常肝组织，至患者因上腹不适等非特异性症状 就诊时，瘤体已巨大，并且常伴有不同程度的肝功能异常，大大增加 了外科治疗的难度。我院自2003年以来共收治15例瘤体直径20cm 的特大chl患者，针对肿瘤的发生部位

5、、生长特点、对机体影响的情 况进行了包括不同血流阻断条件下的包膜外血管瘤切除、结合动脉栓 塞术的根治性治疗在内的综合治疗方法，就其疗效进行分析、探讨， 报道如下。1资料与方法1. 1 一般资料2003年1月2007年12月中国人民解放军空军总 医院共收治特大chl患者15例，其中男4例，女11例，男女之比为 1： 2. 7o年龄3567岁，平均年龄（42±92）岁。患者术前症状明 显，主要表现为右上腹部不适、胀痛15例；上腹包块和（或）肝脏肿 大14例；右腰部疼痛不适11例；纳差、乏力、消瘦14例；黄疸以及 移动性浊音阳性3例。部分患者因体格检查示肝占位入院，无明显临 床症状。术前b

6、超或ct测量瘤体长径10例20cnf, 3例30cm 2例40cm" o 肿瘤位置：尾状叶2例，左叶4例，右叶5例，肝屮叶1例，左右肝 叶均有巨大chl3例。肝功能child-pugha级13例，b级2例。1.2治疗方法1.2.1肝包膜外血管瘤剥离术采用气管插管加静脉全身麻醉，取 右肋缘下斜切口或双肋缘下切口。探察瘤体所在部位、体积后, 根据需要切断相关韧带，第一肝门部预置阻断带，接着游离肝上、下 下腔静脉并预置阻断带。先阻断第一肝门部，从肿瘤的周边开始，沿 瘤体与止常肝组织之间的界面（即所谓的包膜外）钝锐结合分离，结 扎、切断，进入肿瘤的管道，创面出血点予以缝扎，最后以止血纱布 覆

7、盖断曲并喷洒生物蛋白胶。对手术时间长者，可分次阻断肝门（间 隔吋间5min）,必要时全肝血流阻断，即阻断肝上、下下腔静脉，术 中全部应用全自动血液回收系统（美国medtronic产 celisavesequestratmlooobloodrecover)o 本组共 9 例患者,其中 6 例行第一肝门部阻断并相关侧肝静脉阻断，平均阻断时间(23. 5± 13.7) min； 3例行全肝血流阻断,平均阻断时间(18.6±9. 7) min。 系统冋收手术野的出血。1. 2. 2肝动脉栓塞术共6例chl患者手术前曾接受了肝动脉栓塞 术治疗，其中包括2例左右叶多发性巨大chl、1例

8、尾状叶巨大chl、 2例瘤体长径40cnt的chl和1例child-pugh分级为b级的肝右叶巨 大chl患者。其屮2例术后3个刀行肝包膜外血管瘤剥离术，3例行 放射治疗，1例行对症治疗。术后每2个月随访。2结果接受血管瘤剥离术治疗患者手术过程均顺利，手术时间3.4 (2.5-4) h,术中出血量为1004600mlo本组无死亡病例。术后3 例患者出现低蛋口血症，9例患者均有术后胸腔积液，经过积极治疗 后均顺利出院。术后半年复查ct或b超，1例患者发生chl异位复发。肝动脉栓塞组屮，3例患者在栓塞术屮出现右上腹及肝区轻度疼 痛，给予对症治疗后症状缓解。所有患者术后13d均出现发热、腹 痛、恶心

9、、呕吐等症状，1例患者术后3d出现轻度黄疸，伴直接胆红 索和间接胆红素升高，予以保肝、利胆、对症治疗后，上述症状均缓 解。除1例无效（40d后死于肝肾功能衰竭）夕卜，其余患者在治疗后 肿瘤均有不同程度的缩小。2例患者在血管瘤缩小至15cm、肝功能恢 复至a级后接受了根治性切除手术，手术过程顺利，术后恢复良好， 术后随访2年未见复发。3例患者拒绝接受手术治疗，后续治疗选择 放射治疗，血管瘤直径控制在1015cm。3讨论chl是最为常见的肝脏良性肿瘤，其临床表现与瘤体大小呈正相 关，瘤体较小时一般无症状，多因其他疾病行影像学检查时发现。若 瘤体增大，可表现为肝肿大和邻近器官的压迫症状，产半上腹不适

10、、 胀痛或腰背痛，同时出现食欲减退、恶心、暧气、梗阻性黄疸等症状。 对于长径在20cm以上的特大chl,继发瘤内感染和血管瘤破裂的可能 性大大增加，可出现急腹症症状和失血性休克；有学者进行回顾性研 究发现，巨人chl肝内动静脉痿的发生率可高达70%,使回心血量增 大，引起充血性心力衰竭，患者同吋可出现不同程度贫血和血小板减 少、低纤维蛋白血症，这可能与血管瘤过大、多处血栓形成、血小板 和纤维蛋白消耗有关2。这些都大大增加了治疗难度。手术是目前治疗chi.的首选方法，特别是对于位置局限、直径在 10cm左右的ciil,根据临床症状作为手术适应证逐渐形成共识。但是 对于肝巨大血管瘤，特别是累及尾状

11、叶的巨大chl, rfl于血管瘤与门 静脉、下腔静脉和肝静脉关系密切，暴露困难，同吋这些静脉管壁薄 il血流量大，若有损伤极易发生致命性大出血和空气栓塞，危险性极 大，是否可以手术存在较大争议3。本研究认为，对于巨大chl,外科手术治疗仍然是首选方法，特 别是肝功能在child-pughb级以上、能够耐受全肝血流阻断的患者。 在肝包膜外血管瘤剥离治疗组中，在第一肝门、肝上下腔和肝下下腔 静脉都预置阻断带，根据术中情况分别进行阻断，其顺序为以第一肝 门为先，当出血较多或接近重要血管时，为防止难以控制的出血，再 依次行肝下、肝上下腔静脉的阻断，使全肝在无血状态下处理重要血 管或修补漏血，以保证手术

12、的安全性，肿瘤切除后再按阻断的相反顺 序开放。在该组患者中，术中全肝血流阻断下修补下腔静脉裂口 2例, 肝中静脉1例，肝右静脉1例。总结术中操作，归纳为2点：1）游离 肝脏时，尽量轻柔地暴露肝脏，防止瘤体破裂造成术中大出血，特别是 在未置阻断带的情况ko瘤体破裂引发的大出血是造成术后低血压和 肝肾功能损害的首要因素；2）安全、准确的游离肝上、下下腔静脉并 预置阻断带是完成手术的关键所在，术中切忌盲目分离，以防止发生 大出血和空气栓塞，可利用直角钳钝性仔细分离肝膈间隙肝上下腔静 脉。总z,如果患者一般情况允许，采用自体回输血肝血流阻断技术 对巨大chl行包膜外剥离术是安全可行的。市于巨大chl对

13、全身多器官的影响较大，在部分患者入院治疗时 已难以耐受手术。近年來，利用肝动脉栓塞进行手术前治疗的报道逐 渐增多。李国威等4认为，chl血供完全来自肝动脉，是肝动脉末 梢微动脉畸形病变；同时研究发现，chl内血流速度缓慢，其内膜衬 以单层幼稚血管内皮，管壁缺乏肌层和弹力层以及神经调节，管腔中 容易发生血栓、机化和钙化，对血管舒缩药反应差。这些都构成了肝 动脉栓塞治疗chl的理论基础。关于应用肝动脉栓塞的适应证,一般认 为对栓塞剂无副反应，无严重心肺功能异常等都可适用：5o在该组 患者中，肝动脉栓塞可使血管瘤不同程度缩小，甚至闭塞、纤维化。 但由于胆道系统主要接受肝动脉血供，肝动脉栓塞对胆道系统

14、的损害 要远远大于肝细胞，从而引发胆道系统损伤，这可能是部分患者术后 出现一过性黄疸的主要原因，需对远期疗效继续观察。对于肝动脉栓塞治疗效果显著的患者,是否有必要行根治性手术, 目前存在较大争议。研究发现，chl与血管肉瘤的关系密切，特别是 在长径为25cm以上的chl,血管肉瘤的发生率可以高达30%,在该组 病例中，2例手术患者术后病理组织学确诊为血管肉瘤，并于半年后 发生异位复发6。因此，本研究认为，如果栓塞术后患者情况允许, 应该行根治性手术切除，术后长期随访；如不能接受手术，条件允许 的患者可以考虑放射治疗。综上所述，巨大ciil可以引起严重的临床症状，可以结合肝功能 分级和全身情况选

15、择包括手术、动脉栓塞在内的综合性方法，其疗效是安全可靠的。【参考文献】1 ozdeni, emrea, alpera, eta1. long-termresultsofsurgeryfor 1iverhemangiomasj. archsurg, 2000, 135 (8) :978-9812 hermanp, costaml, machadoma, eta1. managementofhepatichemangiomas:al4-yearexperiencej jgastrointestsurg, 2005, 9(6) :853-8593 ibrahims, chencl, wangsh, eta1. liverresectionforbenignlivertumors:indicationsandoutcomej amjsurg, 2007, 193 (1) :594 李国威，王志亮，杨少毅，等肝海绵状血管瘤组织来源的研 究j中华实验外科杂志，199