脓毒症液体复苏 PPT课件

1、为什么要液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限制性液体复苏利弊3 晶胶之争晶胶之争5 内容概要 正确液体复苏正确液体复苏4第1页/共38页1.液体复苏有效循环血容量减少前负荷下降心室舒张压下降每搏输出量下降心输出量下降组织灌注不足第2页/共38页1.液体复苏当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林（Starling）曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。液体复苏目标：最佳心室舒张末容积最佳收缩力SV、CO、DO2增加改善组织灌注。第3页/共38页为什么要

2、液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限制性液体复苏利弊3 晶胶之争晶胶之争5 内容概要 正确液体复苏正确液体复苏4第4页/共38页开放性液体复苏限制性液体复苏第5页/共38页失血性休克液体复苏开放性液体复苏对于失血性休克病人，努力尽早、尽快地充分进行液体复苏 ,恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平 ,以保证脏器和组织的灌注 ,阻止休克的进一步发展。开放性液体复苏对于失血性休克病人，手术控制出血前输入较少量液体，使血压维持在低水平，维持重要生命脏器的血液灌注和氧供。开放性液体复苏限制性液体复苏脓毒症液体复苏第6页/

3、共38页为什么要液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限制性液体复苏利弊3 晶胶之争晶胶之争 5 内容概要 正确液体复苏正确液体复苏4第7页/共38页SIRS标准 + 收缩压4mmol/l标准治疗组(n=133)EGDT组（n=130）生命体征、实验室数据、心电监护、留置导尿、动脉及中心静脉置管标准治疗持续ScvO2监测EGDT治疗70%每12小时采集生命体征，实验室数据共72小时随访SIRS标准 + 收缩压4mmol/l标准治疗组(n=133)第8页/共38页EGDT 6小时两组比较第9页/共38页早期开放性液体

4、复苏降低病人病死率N EngI J Med 2001;345:1368-1377第10页/共38页液体复苏：The more，the better？NO! “O Lord, methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears! What sights of ugly death within my eyes!” 天哪，天哪！我好像深感淹没水中之苦；浪涛声在耳朵边想着，十分可怕！我眼睛里浮现出种种死亡怪状！查理三世第11页/共38页3.开放性液体复苏弊 Fluid may be harmful

5、in critical illness。 Unnecessary fluid (ie, fluid that does notenhance perfusion) will cause or exacerbate edema in lungs, heart, gut, skin,brain, and other tissues. At times, this creates clinically obvious organ failure, such as respiratory failure, abdominal compartment syndrome, or cerebral edem

6、a and herniation。第12页/共38页过度液体复苏增加病人病死率前瞻性，多中心，观察性研究芬兰17个ICU，2011年9月1日2012年2月1日搜集病人基本资料，RRT时间，RRT参数评价RRT病人液体过负荷与90天死亡率之间关系液体过负荷：累计液体积聚量大于体重10%。第13页/共38页液体积聚量与病死率正相关第14页/共38页过度液体复苏损伤肾功能第15页/共38页过度液体复苏损伤肺及腹腔 结论： Positive fluid balance impede liberation from mechanical ventilation。结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。第1

7、6页/共38页限制性液体复苏改善病人预后 目的：评估ALI患者液体复苏策略 方法： 1） 前瞻性、临床随机研究 2）1000名ALI患者随机给予常规液体复苏及限制性液体复苏 3）观察60天病死率，肺外器官功能，机械通气时间和呼吸功能变化 第17页/共38页两组液平衡量比较第18页/共38页结果结果： 1）60天病死率无统计学差异 2）限制性液体复苏组肺外器官器官损伤轻，肺功能改善，机械通气时间缩短。第19页/共38页何去何从？开放性液体复苏限制性液体复苏时机把握第20页/共38页急性炎症损伤全身炎症反应综合征微循环障碍分布性休克：落潮期脏器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性进一步增加涨潮

8、期-液体重分布6小时48-72小时开放性液体复苏限制性液体复苏第21页/共38页早期限制性液体复苏，晚期限制性液体复苏 回顾性研究2004年3月2007年4月 2个中心 212例感染性休克合并ALI患者 早期充分液体复苏：输液量20ml/kg,使用缩血管药物之后6小时内继续补液至CVP8mmHg。 晚期限制性液体复苏：7天内至少连续两天负平衡。第22页/共38页单日液体平衡累计液体平衡第23页/共38页早期开放性液体复苏，晚期限制性液体复苏死亡率最低第24页/共38页为什么要液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限

9、制性液体复苏利弊3 结论结论5 内容概要 正确液体复苏正确液体复苏4第25页/共38页评估病人容量评估病人容量1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注5.皮肤灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10.SmvO2、ScvO211. 混合静脉P CO212.组织CO2分压13.胃阻抗光谱评估血管内容量评估血管内容量1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压3.右心室舒张末期容积4.左心室舒张末期容积5.下腔静脉直径6.胸腔内血容量指数7.心脏舒张末期总容积指数 评估容量反应性评估容量反应性1.容量负荷试验2.收缩压变异度3.SVV,PPV4.脉搏变异

10、指数5.被动抬腿试验6.心脏彩超：下腔静脉变异度?评估补液风险 灌注不足？ 水肿？正确液体复苏四部曲第26页/共38页1.Does this patient have aduquate organ perfusion? 1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注 5.皮肤灌注 6.四肢厥冷 7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸 9.PH值、BE、HCO3- 10.SmvO2、ScvO2 11. 混合静脉CO2分压 12.组织（舌下）CO2分压 13.胃阻抗光谱 14.骨骼肌氧合情况第27页/共38页2.What is this patientintravascular volume？1

11、. 临床表现浓缩尿液体位性低血压心动过速 1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压3.右心室舒张末期容积4.左心室舒张末期容积5.下腔静脉直径6.胸腔内血容量指数7.心脏舒张末期总容积指数 静态测量血管内容量第28页/共38页3.Is this patient volume responsive?动态测量血管内容量 1.容量负荷试验 2.收缩压变异度 3.SVV,PPV 4.脉搏变异指数 5.被动抬腿试验 6.心脏彩超：下腔静脉变异度?第29页/共38页4.Does this patient have tissue edema? 脑水肿 肺水肿 腹腔间隔室综合征 其它第30页/共38页 If the

12、patient has inadequate organ perfusion and is volume responsive ,what volume expander do I use ?第31页/共38页为什么要液体复苏为什么要液体复苏1 开放性与限制性液体复苏概念开放性与限制性液体复苏概念2 开放性与限制性液体复苏利弊开放性与限制性液体复苏利弊3 晶胶之争晶胶之争5 内容概要 正确液体复苏正确液体复苏4第32页/共38页200820042012液体复苏可以使用晶体或者胶体，没有证据表明两者之间有差异(C)推荐晶体或者胶体液用于复苏，没有证据支持某种液体由于另外一种(1B)晶体液（1B）

13、和白蛋白（2C）成为主流，人工胶体被打入冷宫(1B)严重脓毒症复苏晶体胶体之争11个国际组织 15个国际组织 29个国际组织 44位委员 55位委员 69位委员 135篇参考文献 341篇参考文献 636篇参考文献 液体复苏可以使用晶体或者胶体，没有证据表明两者之间有差异(C)第33页/共38页2012年SSC制定指南的 4项研究 2012年CRYSTMAS研究 2008年VISEP研究 2012年CHEST研究 2012年 6S研究人工胶体第34页/共38页6S研究剖析 1.方法： 多中心、平行对照、盲法实验 26个ICU，798例病人 评估90天死亡及肾衰竭 2.结论： 脓毒症休克复苏病人，HES130/0.4相比林格氏 组有更高的死亡危险，需要更多肾脏替代治疗。 2012年第35页/共38页VISEP研究 1.多中心，两两因子研究 德国18个ICU，HES200/0.5 vs Ringers lactate 262 vs 275 28天死亡率和器官衰竭评分 2.结论： HES组肾衰竭发生率更高，需要更多的 RRT，HES是有害的，其毒性与计量有关。 2012年第36页/共38页CHEST研究Hydroxyethyl Starch or saline for f