腰椎间盘突出康复评定量表

1、平衡功能评定伯格氏平衡量表（Berg Bala nee Test）评定标准评定结果第一次第二次第三次1.坐到站。 指令：请试着不用手支撑站起来。（用有扶手的椅子）4能够不用手支撑站起并且自己站稳3能够独自用手支撑站起2能在尝试几次之后用手支撑站起1需些微帮助下才可站起或站稳0需要中度的或大量的帮助才能站起2.独立站立。 指令：请尽量站稳。4能安全地站2分钟3需在监督下才能站 2分钟2不需要支撑能站 30秒1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒0无法在没有帮助下站 30秒3.独立坐。（如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶 指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。4能安稳且安全地坐两分钟3在监督下能坐两分钟

2、2能坐30秒1能坐10秒钟0无法在没有支撑下坐 10秒钟4.站到坐。指令：请坐下。4 能在手的些微（甚至没有）帮助之下， 安全地坐下3需用手控制坐下速度2需用腿的背面抵着椅子来控制坐下1能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体（坐下速度）控制好0需要协助才能坐下5.床-椅转移。 指令：准备数张椅子以供转位。 要求受试者转位至一有扶手及一无扶手的位子。 可能需要用到两张椅子（一张有扶手，一张无扶手） 或一张床及一张椅子。（床椅子）4能在手的些微帮助下安全地转位3需用手帮忙始能安全地转位2需在言语的引导或监督下始能转位1需一人帮忙始能转位0需两人帮忙或指导始能转位6闭上眼睛并维持站姿不扶。指令：请闭

3、上眼睛并站好持续10秒钟4能安全地站好并持续 10秒钟3能在监督下站好并持续 10秒钟2能站好3秒钟1无法保持闭眼3秒钟，但可站稳0需要帮忙以避免跌倒7. 双脚并拢并维持站姿不扶。指令：请将双脚并拢，不扶任何东西站好4能独自并拢双脚，安全地站一分钟3 在监督下能独自并拢双脚，站一分钟2 能独自并拢双脚但无法维持30秒钟1 需协助始能并拢双脚但可站15秒钟0需协助始能并拢双脚且无法维持15秒钟8. 站姿手前伸。 指令：抬起手臂至 90度，将手臂 和手指伸直并尽量往前伸。（受试者手臂抬至90 度时，施测者将尺规置于受试者手指末端。当受 试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规。记录 受试者往前伸展之最

4、远距离。可能的话请受试者使用双臂，以避免受试者转动身体。）4 能自信地往前伸展 25公分以上3 能安全地往前伸展12公分以上2 能安全地往前伸展 5公分以上1 需在监督下始能往前伸展0伸展时失去平衡或需外力支持9. 由站姿捡起地上的东西。指令：捡起置于脚前的鞋子或拖鞋。4 能安全轻易地捡起拖鞋3 需在监督下才能捡起拖鞋2 无法捡起拖鞋，但可弯腰几乎可以碰到拖鞋 （2.5-5cm 左右），且可自己保持平衡1 无法捡起拖鞋且在尝试时需要监督0无法尝试或需协助以免失去平衡或跌倒10. 站着转头向后看。指令：把头转向你的左边，往你的正后方看。然后向右边重复一次。测试者 可在受试者正后方举起一物供其注视

5、，以鼓励其转头的动作更流畅。4能够往两侧向后看并且重心转移的很好3 只能往一侧回头向后看，往另一侧看时重心 转移得较少2 只能转头至侧面但能维持平衡1转头时需要监督0需要扶持以防止失去平衡或跌倒4每侧皆能够在4秒内安全地转360度3在4秒内只能安全地往一侧转360度2能够安全地转360度但非常缓慢1转圈时需要密切地监督或口头提醒0转圈时需要协助12.于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。指令：两脚交替放在阶梯或凳子上，继续直到两脚都踏到阶梯或凳子四次为止。4冃匕够独自且安全地站立， 并在20秒内完成八步3能够独自站立，但需超过20秒始能完成八步2可在监督下完成四步而不需要协助1在稍微协助下能够完成

6、两步以上0需要协助以防止跌倒或无法尝试13.两脚前后站。指令：（向受试者示范）将一只脚放在另一只脚的正前方。假如您觉得无法将一 脚放在另一脚正前方，试着把一脚尽量往前踏， 让你的前脚跟超过后脚脚趾。（步伐长度如果超过另一只脚的长度而且步宽接近受试者的正常 步宽，就记为3分。）4能够独自把一脚放在另一脚的正前方并维持30秒3能够独自把一脚放在另一脚前面并维持30秒2能够独自踏出一小步走并维持30秒1踏步时需要帮忙但可维持 15秒0往前踏或站立时失去平衡14.单脚站。指令： 不要扶东西用单脚站，愈久愈好。4能够独自把腿抬起超过 10秒以上3能够独自把腿抬起并维持 5-10秒2能够独自把腿抬起， 并

7、维持3秒或3秒以上1能尝试抬腿少于3秒但仍能维持独自站立0无法尝试或需要协助以防止跌倒总分/最高分数治疗师签字注：如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分， 继续进行第4个站到坐的项目。评价结果说明：小于20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20至40分为生活需要很大帮助；40至60分为生活需要帮助；大于60为生活基本自理；得分在40分以上者康复治疗的效益最大；项目评分标准评定结果第一次第二次第三次0分1分2分月日月 日月日I 上肢坐位1有无反射活动(1 )肱二头肌不引起反射活 动能引起反射活 动(2 )肱三头肌不引起反射活 动能引起反射活 动2屈肌协同运动(3

8、)肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(4)肩后缩完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(5)肩外展90度完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(6)肩外旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(7)肘屈曲完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(8 )前臂旋后完全不能进行部分完成无停顿地充分 完成3伸肌协同运动(9)肩内收、内旋完全不能进行部分完成无停顿地充分 完成(10)肘伸展完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(11 )前臂旋前完全不能进行部分完成无停顿地充分完成4伴有协同运动的 活动(12 )手触腰椎没有明显活动手仅可向后越 过髂前上棘能顺利进行(13)肩关节屈曲90 度，肘关节伸直开始时

9、手臂立 即外展或肘关 节屈曲在接近规定位 置时肩关节外 展或肘关节屈 曲能顺利充分完 成(14 )肩0度，肘屈不能屈肘或前肩、肘位正确，顺利完成简式Fugl-Meyer运动功能评定法90度，前臂旋前、旋 后臂不能旋前基本上能旋 前、旋后5脱离协同运动的 活动(15)肩关节外展90 度，肘伸直，前臂旋 刖开始时肘就屈 曲，前臂偏离 方向，不能旋 刖可部分完成此 动作或在活动 时肘关节屈曲 或前臂不能旋 刖顺利完成(16)肩关节刖屈举 臂过头，肘伸直，前 臂中立位开始时肘关节 屈曲或肩关节 发生外展肩屈曲中途、 肘关节屈曲、 肩关节外展顺利完成(17)肩屈曲30度 -90度,肘伸直，刖 臂旋刖旋后

10、刖臂旋刖旋后 完全不能进行 或肩肘位不正 确肩、肘位置正 确，基本上能 完成旋刖旋后顺利完成6反射亢进(18)检查肱二头 肌、肱三头肌和指屈 肌三种反射至少2-3个 反射明显亢进一个反射明显 亢进或至少二 个反射活跃活跃反射W1 个，且无反射 亢进7腕稳定性(19 )肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背 屈，但不能抗 拒阻力施加轻微阻力 仍可保持腕背 屈(20 )肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节 范围内主动活 动腕关节能平滑地不停 顿地进行8肘伸直，肩前屈30度时(21)腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背 屈，但不能抗 拒阻力施加轻微阻力 仍可保持

11、腕背 屈(22)腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节 范围内主动活 动腕关节能平滑地不停 顿地进行(23)腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9手指(24 )集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充 分能完全主动屈曲(25 )集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手指能完全主动伸 展(26 )钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当 大的阻力(27)侧捏不能进行能用拇指捏住可牢牢捏住纸一张纸，但不能抵抗拉力(28)对捏(拇食指 可挟住一根铅笔)完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力(29)圆柱状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当 大的阻力(30 )球形抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当 大的阻力10

12、协调能力和速 度(手指指鼻试验连 续5次)(31)震颤明显震颤轻度震颤无震颤(32 )辨距障碍明显的或不规 则的辨距障碍轻度的或规则的辨距障碍无辨距障碍(33)速度较健侧长6秒较健侧长2-5 秒两侧差别2 秒n 下肢仰卧位1有无反射活动(1 )跟腱反射无反射活动有反射活动(2 )膝腱反射无反射活动有反射活动2屈肌协同运动(3)髋关节屈曲不能进行 部分进行充分进行(4)膝关节屈曲不能进行部分进行充分进行(5)踝关节背屈不能进行部分进行充分进行3伸肌协同运动(6)髋关节伸展没有运动微弱运动几乎和对侧相 同(7)髋关节内收没有运动微弱运动几乎和对侧相 同(8)膝关节伸展没有运动微弱运动几乎和对侧相

13、同(9)踝关节跖屈没有运动微弱运动几乎和对侧相 同坐位4伴有协同运动的 活动(10)膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微 伸位屈曲，但屈曲90度屈曲90度(11)踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完 全正常背屈站位5脱离协同运动的 活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时 膝关节能屈 曲，但90度， 或进行时髋关 节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧6反射亢进（14）查跟腱、膝和 膝屈肌三种反射2-3个明显亢进1个反射亢进 或至少2个反 射活跃活跃的反射 W1个且无反 射亢进7协调能力和速度 （跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤:

14、轻度震颤T无震颤（16 ）辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍（17）速度比健侧长6秒比健侧长2-5 秒比健侧长2秒注：50:严重运动障碍；5084分：明显运动障碍；85 95分：中度运动障碍；9699分：轻度 运动障碍 日常生活活动（ADL）Barthel指数评分标准项目分类以及评分评定结果第一次第二次第三次月 日月 日月 日大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制小便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制修饰0=需要帮助5=独立洗脸、刷牙、剃须用厕0=依赖别人10=自理吃饭0=依赖10=完全自理转移0=完全依赖别人、不能坐5=需要大量帮助，不能坐 10-需要少量帮助或者指导15=

15、自理活动（步行）0=不能动5=在轮椅上独立行动10-需要一人帮助步行（体力或者语言指 导）15=独自步行穿衣0=依赖5-需要一半帮助10=自理上楼梯0=有能5=需要帮助10=自理洗澡0=依赖5=自理总分治疗师签字ADL能力缺陷程度：020分：极严重功能缺陷；2545分：严重功能缺陷；5070分：中度功能缺陷；7590分：轻度功 能缺陷；100分：自理ADL自理程度：035分：基本完全辅助；3580分：轮椅生活部分辅助；80分：轮椅自理水平；80100分：ADL大部分自理；100分：ADL完全自理关节活动度（ROM左侧部位检杳正常值右侧末期中期初期项目（度）初期中期末期主 动被 动主 动被 动主

16、 动被 动主 动被 动主 动被 动主 动被 动肩屈曲180伸展50内收45外展180内旋70外旋90肘屈曲150伸展0前臂旋前90旋后90腕掌曲90背伸70桡偏25尺偏55:颈.、八 1f 刖屈45后伸45旋转60侧屈45:躯干屈曲80伸展25旋转45侧屈35髋屈曲125伸展15内收30外展45内旋45外旋45膝屈曲150伸展0踝背屈20跖屈45内翻35外翻20肌力评定量表检查部位检查项目检杳体位肌力第一次第二次第三次肩胸关节内收D Y F C内收、下压D Y F C上提D Y F C外展、外旋D Y F C肩关节刖屈D Y F C伸展D Y F C外展D Y F C水平内收D Y F C水平

17、外展D Y F C内旋D Y F C外旋D Y F C肘关节屈曲D Y F C伸展D Y F C前臂旋前D Y F C旋后D Y F C祐¥#掌尺屈D Y F C掌桡屈D Y F C腕天节背尺伸D Y F C背桡伸D Y F C髋关节屈曲D Y F C伸展D Y F C内收D Y F C外展D Y F C内旋D Y F C外旋D Y F C膝关节屈曲D Y F C伸展D Y F C踝关节跖屈D Y F C背伸D Y F C内翻D Y F C外翻D Y F C颈部刖屈D Y F C后伸D Y F C躯干刖屈D Y F C后伸D Y F C旋转D Y F C髋上提D Y F C注：D、Y

18、、F、C分别代表端坐位、仰卧位、俯卧位、侧卧位。评定时只在相应字母上画线5级能抗重力，抗充分阻力运动（全范围运动）；4级能抗重力，抗充分阻力运动（全范 围运动）能抗重力，抗中等阻力运动；3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力 运动；2级在减重状态下能作关节全范围运动（或抗重力作部分范围运动）；1级有轻微肌肉收缩，但不能引起关节运动；0级无可测知的肌收缩。Holden步行功能分类级别表现评定结果第一次第二次第三次0无功能患者不能走，需要轮椅或 2人协助才 能走。I需大量持续的帮助需使用双拐或需要 1个人连续不断地 搀扶才能行走及保持平衡。n需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予持

19、续或间断的接触身体的帮 助或使用矫形器。以保持平衡和保证 安全。出需监护或言语指导能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体。IV平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡， 在不平的地面上行走或上下楼梯时仍 有困难，需他人帮助或监护。V完全独立在任何体方都能独立行走腰痛评定表项目评分标准第一次第二次第三次I自觉症状（9分）1腰痛无一3分偶有轻度2分常有轻度或偶有严重1分常有剧烈0分2.下肢疼痛和/或麻 木无3分偶有轻度2分常有轻度或偶有严重1分常有剧烈0分3.步行后发生疼痛麻 木和/或肌无力正常3分步行500米以上2分步行500米以内1分步行100米以内0分n临床检查（6

20、分）1.直腿抬咼试验正常3分30° -70 °2分小于30°1分2.感觉正常3分:轻度感觉障碍2分明显感觉障碍1分3.肌力正常达5级3分:轻度肌力减弱可达4级2分重度肌力减弱在3级一下1分川日常生活动作（14分）1.睡觉翻身容易2分、困难1分、非常困难0分2.站立容易2分、困难1分、非常困难0分3.洗脸容易2分、困难1分、非常困难0分4.弯腰容易2分、困难1分、非常困难0分5.长时间坐位容易2分、困难1分、非常困难0分6.持或上举重物容易2分、困难1分、非常困难0分7.行走容易2分、困难1分、非常困难0分8.膀胱功能（除外尿 路疾患）正常0分轻度排尿困难（尿频，排

21、尿时间延长）-3分:重度排尿困难（残尿感,尿失禁）-6分尿闭-9分注：此表采用的是日本骨科学会的“腰椎疾患评估表”，总分29分脊髓损伤平面及运动感觉功能的评定左侧运动水平感觉水平右侧年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰运动感觉运动感觉运动感觉运动感觉C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肱二头肌前轴窝外侧C6桡侧伸腕肌拇指C肱三头肌中指C8中指深屈肌小指小指外展肌前肘窝内侧T2腋窝顶部T3第3肋间锁骨中线T4第4肋间锁骨中线T5第5肋间锁骨中线T6剑突水平T7第7肋间锁骨中线T8第8肋间锁骨中线T9第9肋间锁骨中线T1o脐T11第11肋间锁骨中线T12腹股沟韧带中点L1T12L2中点L2髂腰

22、肌股前面中点L3股四头肌股内髁L4胫前肌内踝L5踇长伸肌足背第3跖趾关节处S1踝跖曲肌外踝S腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛周区合计合计合计合计满分50分；每 条肌肉得分和 肌力分级相同， 从1-5分不等满分56分；每项最高 为2分；减退或过敏 等异常得1分；消失0 分合计合计合计合计运动平面：感觉平面：运动平面：感觉平面：左右运动总分：左右感觉总分：运动平面：感觉平面：运动平面：感觉平面：注：左右两侧运动总分 100分，得分越高肌肉功能越佳；左右两侧痛觉总分112;轻触觉总分112;简式疼痛问卷表（MPQ（一）疼痛分级指数（PRI）无痛轻痛中痛极痛1 .跳痛01232.射穿样痛01233.戳穿

23、样痛01234.锐痛01235.箍紧样痛01236.咬痛01237.烧灼痛01238 .酸痛01239 .沉重痛012310.11.以上12.触痛劈开样痛11项相加，得疼痛感觉方面总分 耗竭样(S)13.14.15.受病困样害怕样受惩罚样以上4项相加，得疼痛情感方面总分从上两项相加（S+A）的疼痛总分（T）（111为疼痛的感觉方面；1215为疼痛的情感方面）选词数NWC（二）目测类比疼痛评分法 （VAS）长100cm,定某一点得1100中的某一分无痛 +(A)极痛（三）现在疼痛状况（PPI）无痛轻痛难受苦难可怕极痛012345从（一）（二）（三）三项总计分为:SATVASPPI总分第-次1第二

24、次第三次肌张力 PROM评定量表姓名：年龄：（科室）床号： 职业：评定医生:R检杳部位检杳项目正常ROML肌张力PROM肌张力PROM刖中后刖中J后.、八 刖中后.、八 刖中后颈刖屈0° 45°后伸0° 45°左右旋转0° 60°左右侧屈0° 45°躯干.、八 1f 刖屈0° 80°后伸0° 25°左右旋转0° 45°左右侧屈0° 35°肩刖屈0° 180°后伸0° 50°外展0° 180°内收0° 45°内旋0° 70°外旋0° 90°肘屈曲0° 150°伸展0°腕背屈0° 70°掌屈0° 90°桡偏0° 25°尺偏0° 55°拇指MP屈曲0° 60°MP伸展0° 10°DIP屈曲0