急性脑梗死溶栓后出血管理

1、急性缺血性卒中溶栓治疗急性缺血性卒中溶栓治疗出血性转化的管理出血性转化的管理整理ppt2出血性转化出血性转化（hemorrhageic transformation, HT）1986年，由Ott提出，指首次CT未发现而复查证实的脑梗死区内出血出血性脑梗死出血性脑梗死（hemorrhageic infarction, HI）1951年，由Fisher提出提提 要要溶栓后出血转化的机制与分类溶栓后出血转化的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓标准化溶栓, ,降低出血风险降低出血风险整理ppt4溶栓后出血转化的机制与分类溶栓

2、后出血转化的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓标准化溶栓, ,降低出血风险降低出血风险出血性转化的分类出血性转化的分类形态分类：形态分类： 渗出性出血渗出性出血（毛细血管型，多灶，瘀点）（毛细血管型，多灶，瘀点） 血肿形成血肿形成（小动脉型，单个，团块）（小动脉型，单个，团块） 症状症状性颅内出血性颅内出血（sICH)sICH) 无无症状性颅内出血症状性颅内出血(aSICH)(aSICH)二二. 症状分类症状分类NINDSNINDS标准分类标准分类1 1 出血性转化出血性转化 头颅头颅CTCT见到的急性梗塞灶内的见到

3、的急性梗塞灶内的( ( 与急性神经症状和与急性神经症状和体征相符的血管分布区体征相符的血管分布区) )点状或边界模糊的不同的低密点状或边界模糊的不同的低密度度/ /高密度病灶高密度病灶 2 2 脑内血肿脑内血肿 一个典型的同质的、边界清楚的高密度病变一个典型的同质的、边界清楚的高密度病变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。 ECASS 试验中出血转化的分级试验中出血转化的分级Larrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441分型分型出血形态出血形态占位效应占位效应HI IHI I型型梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血梗塞区域的边界处有小的瘀点样

4、出血无无HI HI 型型在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血无无PH IPH I型型不超过梗塞面积的不超过梗塞面积的3030的团块样出血的团块样出血轻度轻度PH PH 型型超过面积的超过面积的3030，较浓密的团块样出血，较浓密的团块样出血显著显著HI:HI:出血性脑梗塞，出血性脑梗塞，PHPH：实质性脑出血：实质性脑出血PH* Type 1PH* Type2HT* Type 1HT* Type 2研究显示研究显示: : 仅仅PH2PH2型与溶栓后型与溶栓后2424小时病情恶化小时病情恶化和和3 3月时死亡呈显著相关月时死亡呈显著相关整理ppt9闭塞血管再通闭塞血管

5、再通：栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。血液的渗出。再灌注损伤再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及其水肿，大面积梗塞的团块效应及其水肿， 压迫压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。侧支循环建立侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲

6、击引起出血。健全，再通时受血液冲击引起出血。溶栓后出性血转化的机制溶栓后出性血转化的机制整理ppt10溶栓后出血转化溶栓后出血转化(HT)(HT)的机制与分类的机制与分类溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓标准化溶栓, ,降低出血风险降低出血风险rt-PArt-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组治疗组出现颅内出血高于安慰剂组（最初（最初36h36h）The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissu

7、e plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.50504040303020201010 0 00%0%6%6%2%2%3%3%症状性颅内出血症状性颅内出血无症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂安慰剂(n=147)(n=147)rt-PArt-PA (n=144)(n=144)发生率发生率(%)(%)NINDSNINDS研究第一部分研究第一部分rt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似治疗组死亡率与安慰剂相似Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Ran

8、domised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.症状性症状性ICH(s-ICH) 致死致死ICH无症状性无症状性ICHICH总计总计J-ACTNINDS 试验试验(N=103)6(5.8%)1(1.0

9、%)26(25.2%)32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACTJ-ACT：治疗治疗36小时内颅内出血发生率小时内颅内出血发生率Minematsu K et al. Presented at 5th World Stroke CongressJ-ACT J-ACT ：rt-PArt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验静脉用静脉用rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗,sICH,sICH和和

10、3 3个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后90d90d） 研究项目研究项目时间窗时间窗 （小时）（小时）症状性脑出血症状性脑出血（sICHsICH）死亡率死亡率（3 3个月）个月）独立生活率独立生活率（3 3个月）个月）NINDSNINDS3 310.9%10.9%17%17%47.247.2SITS-MOSTSITS-MOST3 3 7.3%7.3%11.3%11.3%54.8%54.8%ECASS IECASS I6 624.9%24.9%22.3%22.3%41.6%41.6%ECASS ECASS 6 68.5%8.5%10%10%40.3%40.3

11、%ATLANTISATLANTIS35356.9%6.9%17.3%17.3%34%34%ECASS ECASS 34.534.52.4%2.4%7.7%7.7%52.4%52.4% 2008年的年的ECASS ,sICH已经降到已经降到2.4%rt-PArt-PA治疗后治疗后HTHT比例与安慰剂相似比例与安慰剂相似The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke

12、. N Engl J Med 1995; 333: 158187.24.3%24.3%19.6%19.6%12.2%12.2%15.2%15.2%安慰剂安慰剂(n=386(n=386）rt-PA (n=407)rt-PA (n=407)发生率发生率(%)(%)梗死区域边缘较小的梗死区域边缘较小的点状淤血点状淤血50504040303020201010 0 0梗死区域较大的点梗死区域较大的点状淤血状淤血, ,但无症状但无症状Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with

13、 95% confidence interval, n=2775Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.荟萃分析显示荟萃分析显示: 愈早溶栓愈早溶栓,预后愈好预后愈好( (NINDS, ECASS I+II, ATLANTISNINDS, ECASS I+II, ATLANTIS) )Time Interval (OTT) minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR “1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Levy

14、DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297rt-PA溶栓的时间溶栓的时间,剂量和出血率相关剂量和出血率相关 时间时间3-6h3-6h6h6h6-8h6-8h 出血率出血率10%10%25%25%53%53%使用剂量使用剂量0.95mg/kg0.95mg/kg，并发严重脑出血的危险，并发严重脑出血的危险较低。随剂量增加，出血率增加较低。随剂量增加，出血率增加rt-PA治疗组出现偏高颅内出血的原因治疗组出现偏高颅内出血的原因The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke S

15、tudy Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.出现症状性颅内出血者基线时病情较重出现症状性颅内出血者基线时病情较重 出血者出血者NIHSSNIHSS评分偏高（评分偏高（2020分），分），而整体研而整体研 究人群平均为究人群平均为1414分分 出血者出血者CTCT扫描中扫描中9%9%出现脑水肿出现脑水肿，而整体研而整体研 究人群仅为究人群仅为4%4%ECASS Odds of Favorable Outcome (mRS 0 1) at 90

16、 Days SubgroupOdds Ratio95% CI Age 65 years 1.61 1.05 2.48 Age 65 Years 1.15 0.80 1.64 Baseline NIHSS 0 9 1.28 0.84 1.96 Baseline NIHSS 10 19 1.16 0.73 1.84 Baseline NIHSS 20 2.32 0.61 8.90 Alteplase was effective in various subgroups, including patients older and younger than 65 years (P = .230), a

17、nd was independent of the severity of stroke at baseline (P = .631).rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗不增加总体死亡率不增加总体死亡率, ,预后良好率高于安慰剂组预后良好率高于安慰剂组所有的溶栓治疗都会增加出血的风险所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 ;rt-PA;rt-PA的出血风险低于尿激酶、链激酶的出血风险低于尿激酶、链激酶3 3小时时间窗小时时间窗PlaceboPlacebor-tPAr-tPADeltaDelta症状性颅内出血症状性颅内出血1.1%1.1%5.8%5.8%+4.7%+4.7%mRS 0,1mRS 0,

18、1NINDS(3h)NINDS(220 mmHg220 mmHg或平均血压或平均血压120mmHg120mmHg时时, ,应给予降压治疗应给予降压治疗 对适合对适合rtPArtPA溶栓且存在高血压的患者溶栓且存在高血压的患者, ,治疗前应使治疗前应使血压控制在血压控制在185 mmHg/110 mmHg,185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少并在溶栓后至少2424小小时内将血压平稳控制在时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg180 mmHg/105 mmHg水平以下。水平以下。 由于卒中后溶栓时间窗很短由于卒中后溶栓时间窗很短, ,很多存在持续高血压很多存在持续高血

19、压( (高于建议水平高于建议水平) )的患者不宜进行静脉的患者不宜进行静脉r-tPAr-tPA溶栓溶栓; ; 20092009年欧洲缺血性卒中及年欧洲缺血性卒中及TIATIA治疗指南更新治疗指南更新溶栓前将血压控制于溶栓前将血压控制于185/110mmHg(185/110mmHg(类证据，优类证据，优良临床实践良临床实践) )。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010溶栓前血压应控制在收缩压溶栓前血压应控制在收缩压180mmHg,180mmHg,或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg（C C级证据，级证据，I I级推荐）级推荐）降压药物：首选静脉给药降压药

20、物：首选静脉给药-拉贝洛尔或艾司洛尔拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)(beta blockers)-尼卡地平尼卡地平(calcium channel blocker)(calcium channel blocker)-依那普利依那普利(ACE inhibitor)(ACE inhibitor)-非诺多泮非诺多泮(dopamine agonist)(dopamine agonist)最好避免硝普钠最好避免硝普钠能同时增加能同时增加ICPICP，降低，降低MAP, MAP, 严重降低严重降低CPPCPP溶栓后出血转化溶栓后出血转化(HT)(HT)的机制与分类的机制与分类溶栓后出血转

21、化的风险与预后溶栓后出血转化的风险与预后溶栓后出血的治疗措施溶栓后出血的治疗措施标准化溶栓标准化溶栓, ,降低出血风险降低出血风险 卒中早期溶栓治疗的成功来源卒中早期溶栓治疗的成功来源rT-PA时间时间规范规范A.溶栓药物选择溶栓药物选择rt-PArt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A A级级推荐的推荐的首选溶栓药物。首选溶栓药物。链激酶链激酶高的出血并发症高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。和不良预后被国际上摒弃。尿激酶尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐

22、使用溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPArtPA* *20072007美国缺血性卒中早期治疗指南美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐不推荐临床试验之外使临床试验之外使用用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等等溶栓治疗。（溶栓治疗。（IIIIII类建议，证据水平类建议，证据水平C)C)rt-PA的使用剂量和方法的使用剂量和方法 标准剂量：标准剂量： 剂量：剂量：0.9mg/kg 0.9mg/kg ( (最大剂量为最大剂量为90mg)90mg)， 总量总量10%10%推注，推注，1-21-2分钟以上推完，分钟以上推完， 余量大于余量

23、大于6060分钟点滴完。分钟点滴完。缩短院内时间延误是当务之急缩短院内时间延误是当务之急B.院内急救院内急救AIS的的“黄金黄金1小时小时”NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008.时间就是大脑时间就是大脑, Time is brain., Time is brain.各国指南一致推荐各国指南一致推荐: :发病发病3h3h和和3-4.5h3-4.5h内静脉溶栓内静脉溶栓 2007 ASA/AHA 2007 ASA/AHA 和和 2008 ESO2008 ESO：发病发病3 3小时内缺血性卒中患者，静脉小时内缺血性卒中患者

24、，静脉应用应用rt-PA(0.9mg/kgrt-PA(0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90mg)90mg)，其，其1010剂量推注，余量持续剂量推注，余量持续6060分分钟输注完（钟输注完（I I类证据，类证据，A A级推荐）级推荐） 2008 ESO update2008 ESO update：推荐在缺血性卒中症状发作推荐在缺血性卒中症状发作4.54.5小时内给予静脉小时内给予静脉rt-PA(0.9mg/rt-PA(0.9mg/ Kg,Kg,最大剂量最大剂量90mg)90mg)，其中，其中10%10%静脉注射，剩余药物静脉注射，剩余药物6060分钟分钟静脉点滴静脉点滴(I(I级推荐级推荐

25、, A, A级证据级证据) )。 2009 ASA/AHA update:2009 ASA/AHA update:卒中后卒中后3 34.54.5小时内用小时内用rt-PArt-PA溶栓治疗应该在溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（合适的病人中实施。（I I类建议，类建议，B B级证据）级证据） 20102010中国指南中国指南: :对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内（内（I I级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和3 34.5h4.5h（I I级推荐，级推荐，B B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予静脉给予rt-P

26、Art-PA溶栓治疗。溶栓治疗。 2005 Guidelines Update-1 有神经系统体征的缺血性卒中有神经系统体征的缺血性卒中 神经系统体征不会自然消失的神经系统体征不会自然消失的 神经系统体征不是小而孤立的神经系统体征不是小而孤立的 除外蛛网膜下腔出血除外蛛网膜下腔出血 发病发病3 3小时小时 在在3 3小时内没有外伤和其他卒中小时内没有外伤和其他卒中 在在3 3小时内没有心肌梗死小时内没有心肌梗死 在在2121天前没有胃肠道和泌尿系出血天前没有胃肠道和泌尿系出血 在在1414天前没有外科手术史天前没有外科手术史 在在7 7天前没有动脉穿刺术天前没有动脉穿刺术 没有颅内出血病史没有

27、颅内出血病史 血压没有超过血压没有超过180/110mmHg180/110mmHg2005 Guidelines Update-2 没有外伤出血的证据没有外伤出血的证据 没有使用抗凝剂没有使用抗凝剂 INR= 1.7INR=10=10万万mmmm3 3 血糖浓度血糖浓度=50 mg/dL (2.7 mmol/L)=50 mg/dL (2.7 mmol/L) 没有脑损害继发性癫痫的病史没有脑损害继发性癫痫的病史 CTCT没有显示没有显示1/31/3大脑半球的梗死灶大脑半球的梗死灶 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意知情同意: :向家属及患者交代

28、治疗的目的、可能的效向家属及患者交代治疗的目的、可能的效果、溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能果、溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能, ,并签字。并签字。Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke2005 Guidelines UpdateA Scientific Statement From the Stroke Council of the American HeartAssociation/American Stroke AssociationHarold Adams, MD, FAHA; Robe

29、rt Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHAC.脑卒中早期诊断技术应用的建议脑卒中早期诊断技术应用的建议 应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神经系统查体及影像学和实验室检查（经系统查体及影像学和实验室检查（I I级推荐，级推荐，B B级证据）级证据） 在进行静脉在进行静脉rt-PArt-PA溶栓或其它再通等治疗前，应进行常规溶栓或其它再通等治疗前，应进行常规CTCT平扫检查，有条件且时间允许时可考虑平扫检查，有条件且时间允许时可考虑MRI-DWIMRI-DWI检查检查（

30、I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据） 多模式多模式 CT CT 或或MRI MRI 可以提供更多信息，改善卒中的诊治可以提供更多信息，改善卒中的诊治（级推荐，级推荐，D D级证据）。但对于症状出现时间窗内级证据）。但对于症状出现时间窗内( (4.54.5小时小时) )者，不能因血管病变检查而延误溶栓治疗者，不能因血管病变检查而延误溶栓治疗（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）脑梗死超早期的颅脑脑梗死超早期的颅脑CT表现表现局部或半球的脑肿胀局部或半球的脑肿胀( (脑沟结构模糊脑沟结构模糊) )皮层下灰白质界限不清皮层下灰白质界限不清豆状核轻微的受损害，结构模糊豆状核轻微的受损害，结构

31、模糊大脑中动脉区略低密度大脑中动脉区略低密度大脑中动脉区典型低密度大脑中动脉区典型低密度大脑中动脉异常密度显影大脑中动脉异常密度显影 R von Kummer, L Bozzao, C Manelfe et al. Springer-Verlag, Berlin, 1995局部或半球的脑肿胀局部或半球的脑肿胀溶栓前后的对比3h24h部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核灰白质界限消失和脑沟变浅灰白质界限消失和脑沟变浅大脑二级动脉异常密度显影大脑二级动脉异常密度显影 头颅头颅CTCT排除梗塞范围大的征象（明显的占位排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶

32、或脑沟消失效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCAMCA供血区供血区1/3)1/3) 头颅头颅CTCT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血形，蛛网膜下腔出血溶栓不宜！溶栓不宜！D. 对血压的要求和处理对血压的要求和处理 溶栓前血压目标：收缩压溶栓前血压目标：收缩压185185或舒张压或舒张压110110mmHg 首选：拉贝洛尔首选：拉贝洛尔10-20mg/1-2 min10-20mg/1-2 min，每，每10 min10 min可重复或加可重复或加倍使用，最大剂量倍使用，最大剂量300 mg300 mg。 尼卡地平尼卡地平5 mg/h5 mg

33、/h静滴，每静滴，每5 min5 min增加增加2.5mg/h 2.5mg/h 直至最大剂直至最大剂量量15 mg/h15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳，如血压还未控制，再考虑用硝普纳 如血压未降低或不能维持在预期水平如血压未降低或不能维持在预期水平, ,则不宜进行溶栓则不宜进行溶栓 溶栓治疗同时要检测血压达标溶栓治疗同时要检测血压达标 ( (140/90mmHg)E. 减少继发性脑出血的诱发因素减少继发性脑出血的诱发因素 年龄应该年龄应该8025NHISS25分或昏迷为禁忌分或昏迷为禁忌 血液学检查血液学检查: :凝血功能相关指标正常凝血功能相关指标正常 溶栓后溶栓后2424小时

34、内不用抗血小板药物和抗凝药物小时内不用抗血小板药物和抗凝药物开放肘正中静脉输液通道，静脉留置针；切忌为开放肘正中静脉输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺取血化验反复穿刺密切监测血压密切监测血压溶栓后溶栓后2424小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后溶栓后2424小时尽量避免留置鼻饲管小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后溶栓时或结束后3030分钟内尽量避免留置导尿管分钟内尽量避免留置导尿管几点体会几点体会使用使用rt-PA溶栓下列情况：溶栓下列情况： 应停止输注并复查头颅应停止输注并复查头颅CTCT 过敏反应：过敏反应： 显著的低血压显著的低血压, ,血管性水肿导致部分气道梗阻血管性水肿导致部分气道梗阻约约1.31.3发生舌源性水肿发生舌源性水肿服用服用ACEIACEI降压药的患者发生危险增加降压药的患者发生危险增加* *团注后每团注后每1515分钟监测一次，注射结束后风险消失分钟监测一次，注射结束后风险消失 神经功能恶化：神经功能恶化：意识水平下降意识水平下