胃食管反流病课件

胃食管反流病

Gastroesophagealrefluxdisease武汉大学中南医院消化内科陈志芬1整理版ppt一、概念胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气管等食管以外的组织损伤。无糜烂食管反流病（non-erosiveesophagealrefluxdisease,NERD）:有胃内容物反流到食管引发的典型的GERD症状，内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤。反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡等改变。Barrett食管（BE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。2整理版ppt二、GERD流行病学GERD是最常见的消化病之一。（京、沪两地流行病学调查资料）西方：7~15%人群有胃食管反流症状，40~60岁多发，男女无差异，但RE男性多于女性(2~3:1)。

——潘国宗,中华消化1999;4NERD占GERD的大多数，约70%。

——FassR.AmjGastroeuterol2003;98(supol):s2-s7

3整理版ppt国内：

症状发病率8.97%GERD发病率5.77%RE发病率1.92%

——潘国宗,中华消化1999;4

广东省社区人群调查3338人，年龄18-90岁，均龄42.6±16.4岁，查出GERD症状人群83例，男38例，女45例，按2000年第五次全国人口普查结果，经过年龄、性别标准化后，GERD患病率为2.3%。GERD的症状人群就诊率为45.8%。

——中华消化杂志2003,23(11):6541

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三、病因与发病机制5整理版pptEtiologyofrefluxModlin&Sachs;19976整理版ppt胃SphincterofOddi胆胰腺十二指肠胆汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES7整理版pptGERD的病因与发病机制食管抗反流机制减弱

①抗反流屏障减弱

②食管对反流物的清除能力下降

③食管黏膜抵抗力下降反流物对食管黏膜攻击作用食管以外的损伤8整理版ppt背景材料GERD的背景材料食管、LES动力障碍GERD酸、胆汁酸攻击因子9整理版ppt是动力障碍引起的酸相关性疾病，不仅是LES功能障碍，食管收缩、胃的排空均有异常不仅是酸，要重视十二指肠液对食管黏膜的损害Barret食管是食管腺癌的癌前病变GERD的发病机制10整理版ppt

反流的机制反流机制有三种：（1）LES的暂时性松弛，（2）腹压增高，（3）LES压力降低。LES暂时性松弛由迷走神经反射调节。LES压力降低时腹压增高使反流发生增多。食管裂孔疝时LES压力降低且LES暂时性松弛的频率增加。11整理版ppt

食管酸清除，食管粘膜屏障食管的防御食管炎的作用有四种：（1）食管胃连接部的抗反流功能（2）食管中反流物的有效清除，（3）反流的酸被唾液碳酸氢盐中和（4）完整的粘膜屏障。12整理版ppt

GERD病人常有食管酸清除时间的延长,食管炎病人50%有酸清除时间的延长。

食管蠕动反流物排入胃内食管残留微酸唾液中和酸清除功能13整理版ppt食管运动功能异常食管黏膜损伤关系14整理版ppt酸－消化性攻击减弱了细胞连接，

导致细胞间隙增宽并使酸穿透增加酸胃蛋白酶

碳酸氢盐神经末梢123细胞紧密连接增宽的细胞连接15整理版ppt酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触

和破坏细胞间机制，导致细胞破裂和粘膜受损酸胃蛋白酶

碳酸氢盐45神经末梢16整理版pptpH对胃内胃蛋白酶的影响AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH17整理版ppt四、病理1999年全国GERD研讨会标准：食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸。黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血。上皮层中性粒细胞和淋巴细胞浸润。黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化’胃食管连接处以上出现Barrett食管。18整理版ppt五、临床表现反流症状反酸、反食、嗳气等反流物刺激食管引起的症状烧心、胸痛、吞咽痛等食管以外刺激的临床表现咳嗽、哮喘及咽喉炎并发症1.上消化道出血2.食管狭窄3.Barrett食管19整理版pptGERD相关表现食管糜烂性食管炎食管溃疡食管狭窄Barrett’s食管食管腺癌食管外哮喘慢性咳嗽反流性喉炎牙侵蚀症肺纤维症Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.20整理版pptGERD的症状食管烧心反流胸痛（非心源性）吞咽困难吞咽疼痛嗳气食管外哮鸣，咳嗽气哽声嘶咽喉痛上腹痛异球征Clarketal.PostgradMed.1996;100:95-108.21整理版pptGERD警报症状吞咽困难：声音嘶哑出血体重↓8周正规治疗无效非心源性胸痛22整理版pptThefrequencyofacidrefluxsymptomsisdirectlyrelatedtothedegreeofesophagealacidexposureJoelsson&Johnsson1999esophagealacidexposure%timepH<4Timeofday23整理版pptGenvalworkshop:definitionofGERDAllindividualsexposedtotheriskofphysicalcomplicationsfromgastro-esophagealrefluxorDentetal;1999Theterm”GERD”shouldbeusedtoincludeWhoexperienceclinicallysignificantimpairmentofhealth-relatedwell-being(qualityoflife)duetorefluxrelatedsymptoms,afteradequatereassuranceofthebenignnatureoftheirsymptoms

Dentetal;199924整理版pptNERD定义NERD是一组异质性疾病，可能包含几个亚型。“微小病变”RE的早期改变?内镜下没有发现的病变?25整理版pptNERD症状总反流程度正常，对pH<4的反流高敏非酸相关刺激对pH>4的轻微反流高敏酸反流NERD病人可能由不同的病人亚群组成NERD症状产生机制26整理版ppt食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制影响对酸暴露感知的因素—酸分流在食管的分布范围—反流物成分—食管敏感性—精神因素—……

Tack:AlimentPharmacolTher2004;19(Suppl1):26-3427整理版ppt滴酸试验（Bernsteintesting）方法：在LES上约10cm处，NS→0.1NHCl→NS均以6ml/min速度各滴入10min。NERD对酸敏感性差异有显著意义。食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制。NERD患者对PPI(耐信)治疗反应不同。问卷调查显示，NERD对恐怖、焦虑、抑郁、偏执等不同。28整理版pptNERD的亚型NERD50%NERD(+)过度酸暴露50%NERD(-)正常酸暴露63%NERD(-)SI(-)非酸相关37%NERD(-)SI(+)酸相关显微镜下RE酸敏感食管功能性烧心SI=pH<4时烧心发作数/总烧心发作数Marrinez:AlimentPharmcolTher2003;17:537-4529整理版pptNERD病人存在细胞间隙扩张正常人NERDDGER30整理版ppt10年随访并未发展成食管炎 即使有‘minimalchange’也很少改变未经治疗的反流病人中，严重RE病人<5% 尚缺乏足够的长期随访资料DentJ,etal.Gut.1999;44(suppl2):S1-S16IsolauriJ,etal.AnnSurg.1997;225:295-299NERD的病程31整理版pptNERD的自然病程32整理版ppt小样本的随访报告Mcdougall:EurJGastroenterol1997(3~4.5年随访)RE(n=28)→11%Barret食管NERDwithabnormalpH(n=17)→24%RENERDwithNormalpH(n=32)→12%REPace:DigLiverDis2004(5年随访)NERDwithabnormalpH(n=18)→17/18RE

33整理版pptRE反流类型34整理版ppt*Nonerosiverefluxdisease.

Venablesetal,ScandJGastroenterol.1997;32:965-973.68%

NERD*

(n=677)32%

RE

(n=316)轻度中度重度RE和NERD病人烧心症状严重程度比较35整理版ppt进展为食管炎RE,yesNERD,no症状复发bothyes(RE:NERD=90%:75%)症状的严重性（无差别）24hr.pH测定RE:75%异常NERD:50%-66%异常生活质量（相同）RE与NERD的鉴别36整理版ppt概念与进展37整理版ppt严重轻微NERDREStrictureBECancer由于同样的病理生理机制引起的一系列临床表现－“疾病谱”传统观念

GERD–SpectrumOfDisease38整理版ppt新观念

GERD-3种相对独立的疾病39整理版ppt40整理版ppt传统观念与新观念NERD是GERD的早期GERD的严重程度主要取决于食管炎的程度GERD治疗以黏膜愈合为主NERD和RE可能是相互独立的形式更强调症状对生活质量的影响GERD治疗以黏膜愈合和缓解症状为主41整理版ppt六、GERD的内镜分类42整理版pptJonesRetal.EurJGenPract.1995;1:149.非融合性糜烂融合性糜烂30%12%环周糜烂溃疡／巴瑞特食管／狭窄2%2%正常粘膜22%32%红斑GERD病人的内镜表现(N=789)43整理版pptSavery-Miller内镜分级系统(1978)I级单个糜烂或渗出性病变，仅局限在一条纵行皱褶上II级多发糜烂或渗出性病变，累及一条以上的纵行皱褶III级环状的糜烂或渗出性病变，或两者皆有IV级溃疡、狭窄或食管缩短，单一或合并存在V级Barrett上皮，孤立性或合并I至IV级的病损44整理版pptGERD:Savary-Millergrade1123Paulus;199745整理版pptGERD:Savary-Millergrade246整理版pptGERD:Savary-Millergrade347整理版pptGERD:Savary-Millergrade448整理版pptGERDLosAngeles’分类（1994）级粘膜破损大小范围A局限于粘膜皱壁<5mmB破损不连>5mmC破损在顶部融合，不环绕全壁<75%D破损相连呈环周≥75%49整理版ppt反流性食管炎内镜下洛杉矶分级Mucosalbreaksconfinedtothemucosalfold,eachnolongerthan5mmAtleastonemucosalbreaklongerthan5mmconfinedtothemucosalfoldbutnotcontinuousbetweentwofoldsMucosalbreaksthatarecontinousbetweenthetopsofmucosalfoldsbutnotcircumferentialExtensivemucosalbreaksengagingatleast75%oftheesophagealcircumferenceGradeAGradeBGradeCGradeDStomachStomachStomachStomach50整理版ppt

LA--A51整理版pptLA--B52整理版pptLA--C53整理版pptLA--D54整理版ppt24h食管pH监测：①是GERD重要的诊断方法；②检查前三天停用抑酸药及动力药；③常用观察指标：24h内pH<4的总百分时间，pH<4的次数，最长反流时间。55整理版ppt食管测压：LES静息压为10-30mmHg，LES<6mmHg易致反流。可作为辅助性诊断方法。滴酸试验：①滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性；②症状出现在滴酸过程的15min之内。56整理版ppt

七、诊断与鉴别诊断57整理版pptGERD诊断要点临床诊断症状典型反酸、反食、烧心

不典型非心源性胸痛、咳嗽、哮喘PPI试验20mg2／日×7天炎症诊断内镜病理？试验室诊断24小时pH监测、核素、滴酸试验58整理版ppt上消化道内镜钡餐食管pH______便携式BRAVOpHsystem食管测压胆红素检查GERD诊断59整理版pptGERD诊断步骤症状（＋）内镜检查PPI试验（－）（－）（＋）（＋）Losec试验内镜检查24小时pH监测24小时pH监测随访随访（－）（－）（＋）（＋）（－）（＋）（＋）（－）60整理版ppt其他

哮喘五官科症状胸痛NERDRE

是否需作PPI试验和剂量GERD实际发生率PPI试验金字塔100%yesno61整理版ppt

症状内镜24小时pHGERD＋＋／－－／＋RE＋／－＋－／＋NERD＋－＋GERD／RE/NERD的判断标准62整理版ppt八、治疗63整理版ppt消除症状治愈RE预防复发目的GERD治疗进展64整理版ppt减少胃食管反流减低反流液的酸度增强食管清除力保护食管粘膜GERD的综合治疗65整理版pptLifestylemodificationsReduceweightStops