疟疾诊断与防治

1、 疟疾诊断与防治疟疾诊断与防治合肥市疾病预防控制中心合肥市疾病预防控制中心许友帮许友帮 疟疾是危害人体健康的严重的寄生虫病，疟疾是危害人体健康的严重的寄生虫病，是一种由媒介按蚊传播的传染病，它是由是一种由媒介按蚊传播的传染病，它是由于疟原虫，通过蚊虫叮咬人体后，寄生在于疟原虫，通过蚊虫叮咬人体后，寄生在人体组织器官和红细胞内的一种寄生虫病。人体组织器官和红细胞内的一种寄生虫病。 引起人体发病的疟疾有引起人体发病的疟疾有4 4种：为间日疟、三种：为间日疟、三日疟、恶性疟、卵形疟。日疟、恶性疟、卵形疟。病原学病原学 能够感染人体的疟原虫有四种即：间日疟原能够感染人体的疟原虫有四种即：间日疟原虫、恶

2、性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫疟原虫生活史疟原虫生活史 红细胞外期红细胞外期 红细胞内期的发育红细胞内期的发育 孢子增殖期孢子增殖期发病机理发病机理 疟疾的临床表现、病理改变及致病机制与疟疾的临床表现、病理改变及致病机制与疟原虫虫种、株毒力及宿主的遗传特性和疟原虫虫种、株毒力及宿主的遗传特性和免疫状态有关，其临床表现原因：免疫状态有关，其临床表现原因： 疟原虫裂体增殖、裂殖子、代谢产物疟原虫裂体增殖、裂殖子、代谢产物 强烈刺激机体、宿主免疫应答、破坏内环强烈刺激机体、宿主免疫应答、破坏内环境，临床表现。境，临床表现。 发病机理发病机理 潜伏期潜伏期 （间

3、日疟（间日疟12123030天、恶性疟天、恶性疟9 91414天）天） 发作（疟原虫代谢产物内源性热质体温调发作（疟原虫代谢产物内源性热质体温调节中枢）节中枢） 贫血贫血( (疟原虫使红细胞破裂造成贫血疟原虫使红细胞破裂造成贫血) 肝脾肿大肝脾肿大( (肝、脾及骨髓等器官中的单核肝、脾及骨髓等器官中的单核-吞吞噬细胞系统细胞增生、功能活跃大量吞噬及消噬细胞系统细胞增生、功能活跃大量吞噬及消毁红细胞，释出疟色素，积聚在组织间隙及吞毁红细胞，释出疟色素，积聚在组织间隙及吞噬细胞内，使血管发生阻性充血噬细胞内，使血管发生阻性充血) ) 发病机理发病机理 凶险发作凶险发作 再燃与复发再燃与复发 患者经

4、一定的治疗或在机体产生免疫力等作用下，患者经一定的治疗或在机体产生免疫力等作用下，发作停止，但体内尚存少量红细胞内期疟原虫，发作停止，但体内尚存少量红细胞内期疟原虫，在无新的感染条件适宜时，残存的疟原虫再次大在无新的感染条件适宜时，残存的疟原虫再次大量增殖疟疾发作称再燃。量增殖疟疾发作称再燃。 蚊传疟疾初发患者，经抗红内期治疗后，血中原蚊传疟疾初发患者，经抗红内期治疗后，血中原虫已彻底肃清，但过一段时间后，红外期裂殖子虫已彻底肃清，但过一段时间后，红外期裂殖子向血中转移繁殖，又出现原虫血症或伴有症状，向血中转移繁殖，又出现原虫血症或伴有症状，称为复发。称为复发。临床表现临床表现一、间日疟一、间

5、日疟 疟疾典型的临床表现可分五期即前驱期、发冷（寒战）疟疾典型的临床表现可分五期即前驱期、发冷（寒战）期、发热期、出汗期和间歇期。期、发热期、出汗期和间歇期。 前驱期前驱期 发冷（寒战）期发冷（寒战）期 发热期发热期 出汗期出汗期 间歇期间歇期二、恶性疟二、恶性疟 前驱症状多见，常有畏寒、头痛、肌痛、乏力、前驱症状多见，常有畏寒、头痛、肌痛、乏力、纳差、不适等症状。发作时有畏寒、发热纳差、不适等症状。发作时有畏寒、发热 但多数无间日疟典型发作时的恶寒战栗。头痛、但多数无间日疟典型发作时的恶寒战栗。头痛、恶心、呕吐较常见，有时尚有腹痛及腹泻恶心、呕吐较常见，有时尚有腹痛及腹泻 三、特殊类型疟疾三

6、、特殊类型疟疾 孕妇疟疾：孕妇疟疾：疟疾可引起流产、早产和死胎；足月顺疟疾可引起流产、早产和死胎；足月顺产婴儿体重亦较轻，孕妇患恶性疟，如未及时予以产婴儿体重亦较轻，孕妇患恶性疟，如未及时予以有效治疗；常因肺水肿，严重贫血或低血糖而死亡有效治疗；常因肺水肿，严重贫血或低血糖而死亡 先天性疟疾：先天性疟疾：胎盘可作为原虫贮存场所，因胎盘受胎盘可作为原虫贮存场所，因胎盘受损而使正常屏障遭到破坏，母血中疟原虫可进入胎损而使正常屏障遭到破坏，母血中疟原虫可进入胎血或分娩时母血污染胎儿创口而致产道感染。前者血或分娩时母血污染胎儿创口而致产道感染。前者可引起胎儿死亡，或出生后即见贫血、脾肿大，血可引起胎儿

7、死亡，或出生后即见贫血、脾肿大，血中发现疟原虫。中发现疟原虫。 婴幼儿疟疾婴幼儿疟疾 精神迟钝或不宁，厌食呕吐；腹痛伴气胀精神迟钝或不宁，厌食呕吐；腹痛伴气胀或腹泻，热型不规则，仅畏寒而无寒战，或腹泻，热型不规则，仅畏寒而无寒战，热退后半数不出汗。高热时可有惊厥或抽热退后半数不出汗。高热时可有惊厥或抽搐。贫血发展快，可有咳嗽和肺部罗音，搐。贫血发展快，可有咳嗽和肺部罗音，脾、肝肿大常较显著，可有黄疸乃肝功能脾、肝肿大常较显著，可有黄疸乃肝功能损害。病程长，复发率高，病死率远较成损害。病程长，复发率高，病死率远较成人高人高输血疟疾输血疟疾 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 在有蚊季节疟疾流行区，当发

8、生原因不明发热时，应想到在有蚊季节疟疾流行区，当发生原因不明发热时，应想到疟疾的可能性。疟疾的可能性。 有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时，应考虑再有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时，应考虑再燃或复发之可能。燃或复发之可能。 周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断。诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断。 临床表现典型者诊断虽不困难。但对低疟区和非疟区的个临床表现典型者诊断虽不困难。但对低疟区和非疟区的个别散发病例，以及发作不规则的非典型病例；临床表现可别散发

9、病例，以及发作不规则的非典型病例；临床表现可能错综复杂，常与其他热症混淆，故在诊断时，应根据不能错综复杂，常与其他热症混淆，故在诊断时，应根据不同情况进行鉴别。同情况进行鉴别。一、疟疾临床诊断一、疟疾临床诊断 多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒；多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒； 体温在短时间内快速上升，持续数小时，然后很快下降，继而有体温在短时间内快速上升，持续数小时，然后很快下降，继而有不同程度的出汗不同程度的出汗 发作有定时性，发热期与无热期交迭出现，且有一定的规律性；发作有定时性，发热期与无热期交迭出现，且有一定的规律性； 病人在发作期除疲劳、无力和略感不适外，一般感

10、觉良好；病人在发作期除疲劳、无力和略感不适外，一般感觉良好； 发病见于中午前后或下午，夜间开始发作者较少；发病见于中午前后或下午，夜间开始发作者较少； 临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自自愈愈”的趋势；的趋势； 有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符；有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符； 脾脏肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝脏肿大。脾脏肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝脏肿大。二、疑似疟疾的诊断二、疑似疟疾的诊断在临床上遇有下列情况，可疑为疟疾，并需进一步检查。在临床上遇有下列情况，可疑为疟

11、疾，并需进一步检查。 生活在疫区或去过疫区，有感染疟疾的机会，现有疑似生活在疫区或去过疫区，有感染疟疾的机会，现有疑似疟疾的症状者疟疾的症状者 间歇性发热，每天、隔天或隔两天定时出现一次间歇性发热，每天、隔天或隔两天定时出现一次 贫血贫血 发病数天后触及脾脏，有时在脾脏肿前即有脾触痛，偶发病数天后触及脾脏，有时在脾脏肿前即有脾触痛，偶伴胆囊区触痛伴胆囊区触痛 投以抗疟药后，症状很快消失投以抗疟药后，症状很快消失 热型是疟疾临床诊断的主要依据热型是疟疾临床诊断的主要依据 然而疟疾的热型都往往又是相当复杂。然而疟疾的热型都往往又是相当复杂。 亳无免疫力的婴幼儿和既往无疟史的健康成人，感亳无免疫力的

12、婴幼儿和既往无疟史的健康成人，感染间日疟后初发时的热型往往很不规则，在不给任染间日疟后初发时的热型往往很不规则，在不给任何治疗的情况下，发作若干次以后才能转成间日疟。何治疗的情况下，发作若干次以后才能转成间日疟。 长潜伏期间日疟的初发和短潜伏期间日疟复发，经长潜伏期间日疟的初发和短潜伏期间日疟复发，经常一开始就出现定时发作的间日疟型，恶性疟则出常一开始就出现定时发作的间日疟型，恶性疟则出现规律的每天定时发作。现规律的每天定时发作。三、疟疾诊断标准三、疟疾诊断标准病例分类：病例分类：1 1、镜检确诊病例：、镜检确诊病例：患者有发热症状（体温超过患者有发热症状（体温超过3838） 显微镜血涂片检查

13、显微镜血涂片检查 结果阳性的病例结果阳性的病例 2 2、临床诊断病例、临床诊断病例：患者有发热症状（体温超过：患者有发热症状（体温超过3838） 且有冷且有冷 热热 汗汗 歇和隔日发作特征的病例歇和隔日发作特征的病例 3 3、试治有效病例、试治有效病例：患者发热：患者发热 （体温超过（体温超过3838） 排除明确诊断为其它疾病排除明确诊断为其它疾病 抗疟药试治并在抗疟药试治并在 三日内证实有效的病例三日内证实有效的病例 治治 疗疗 一、治疗原则一、治疗原则 抗疟药的使用应遵循安全、有效、合理和规范抗疟药的使用应遵循安全、有效、合理和规范的原则。根据流行地区的疟原虫虫种及其对抗的原则。根据流行地

14、区的疟原虫虫种及其对抗疟药物的敏感性和患者的临床表现，合理选择疟药物的敏感性和患者的临床表现，合理选择药物，严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保药物，严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗效果和延缓抗药性的产生。证治疗效果和延缓抗药性的产生。 （一）间日疟治疗药物 首选磷酸氯喹片（简称氯喹）、磷酸伯氨喹片（简称伯氨喹）。治疗无效时，可选用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂型进行治疗。 （二）恶性疟治疗药物。（二）恶性疟治疗药物。 以青蒿素类药物为基础的复方或联合以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药（用药（ACTACT），包括：青蒿琥酯片加），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、双氢青蒿素哌

15、喹片、复阿莫地喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等。方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等。 （三）重症疟疾治疗药物。（三）重症疟疾治疗药物。1 1青蒿素类药物注射剂，包括青蒿素类药物注射剂，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。蒿甲醚和青蒿琥酯。2 2磷酸咯萘啶注射剂。磷酸咯萘啶注射剂。治治 疗疗二、用药方案 （一）间日疟的治疗。 氯喹加伯氨喹：氯喹口服总剂量1200mg。第1日600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服总剂量180mg。从服用氯喹的第1日起，同时服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8日。 此疗法也可用于卵形疟和三日疟的治疗

16、。 （二）恶性疟的治疗（选用以下一种方案）。1青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每日顿服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3日。 2双氢青蒿素哌喹片：口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后68小时、24小时、32小时各服2片。3复方磷酸萘酚喹片：口服总剂量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。 4复方青蒿素片：口服总剂量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首剂2片，24小时后再服2片。 （三）重症疟疾的治疗（选用以下一种（三）重症疟疾的治疗（选

17、用以下一种方案）。方案）。 1 1蒿甲醚注射剂：肌注每日蒿甲醚注射剂：肌注每日1 1次，每次，每次次80mg80mg，连续，连续7 7日，首剂加倍。若病情日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后严重时，首剂给药后4 46 6小时可再肌小时可再肌注注80mg80mg。 2 2青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日1 1次，每次次，每次60mg60mg，连续，连续7 7日，首剂加倍。日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后若病情严重时，首剂给药后4 46 6小时，小时，可再静脉注射可再静脉注射60mg60mg。 采用上述两种注射疗法治疗，患者病采用上述两种注射疗法治疗，患者病情缓解并

18、且能够进食后，改用情缓解并且能够进食后，改用ACTACT口服口服剂型，再进行一个疗程治疗。剂型，再进行一个疗程治疗。 3咯萘啶注射剂：肌注或静脉滴注，总剂量均为480mg。每日1次，每次160mg，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。 （四）孕妇疟疾治疗。 孕妇患间日疟可采用氯喹治疗。孕期3个月以内的恶性疟患者可选用磷酸哌喹，孕期3个月以上的恶性疟患者采用ACT治疗。孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。（五）间日疟休止期根治。（五）间日疟休止期根治。 伯氨喹：口服总剂量伯氨喹：口服总剂量180mg180mg，每日，每日1 1次，每次次，每次22.5mg22.5mg，连

19、服，连服8 8日。日。（六）预防服药（选用以下一种方案）。（六）预防服药（选用以下一种方案）。1 1磷酸哌喹片：每月磷酸哌喹片：每月1 1次，每次服次，每次服600mg600mg，睡，睡前服。前服。2 2氯喹：每氯喹：每7 71010天服天服1 1次，每次服次，每次服300mg300mg。 注：注： 氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量均以基质计。量均以基质计。 方案中剂量均为成人剂量，儿童剂量按方案中剂量均为成人剂量，儿童剂量按体重或年龄递减。体重或年龄递减。 阿莫地喹可引起粒细胞缺乏，萘酚喹可阿莫地喹可引起粒细胞缺乏，萘酚喹可引起血尿引起血尿, , 服用时

20、如出现副反应，应立即服用时如出现副反应，应立即停药。停药。 使用青蒿琥酯注射剂做静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入青蒿琥酯粉剂中，反复振摇23分钟，待溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉推注（不宜滴注）。配制后的溶液如发生混浊，则不能使用。 使用咯萘啶注射剂做静脉滴注时，需将160mg咯萘啶药液注入500ml的等渗葡萄糖或生理盐水中，静脉滴注速度不超过60滴/分。 磷酸哌喹有肝脏积蓄作用，采用磷酸哌喹片进行预防服药时，连续服药时间不宜超过4个月（需要时，应停药23个月后再次进行预防服药）。 孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史者或其家属中有溶血史者应禁用伯氨喹；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏地区的人群，应在医务人员的监护下服用伯氨喹。流行病学流行病学一、传染源一、传染源疟疾病人疟疾病人带虫者带虫者二、传播途径二、传播途径 蚊传疟疾蚊传疟疾 输血疟疾输血疟疾 胎传疟疾胎传疟疾三、易感人群三、易感人群四、流行因素四、流行因素 自然因素自然因素 社会因素社会因素 流行特征流行特征疟疾的防治疟疾的防治 一、传染源防治一、传染源防治 1 1、现症病人治疗与管理、现症病人治疗与管理 （1 1）现症病人治疗）现症病人治疗 （2 2）现症病人管理：）现症病人管理： 2 2、假定性治疗：、假定性