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深圳市安全生产培训教育社会办学机构资格申报表申报单位:申报日期： 深圳市安全生产监督管理局制申报单位基本情况单位名称法人代表社会力量办学许可证号建校时间注册资金单位地址邮政编码联系人联系电话申报何种培训项目申 报 说 明内部工作机构设置框图培训场地情况理论教室(间）(M2)其中租用(问）其中租用(M2)实操训练场地(间）(M2)其中租用(间）其中租用(M2)培训师资配备情况姓名学历所学专业技术职称上岗证编号从事理论教学或是实习指导教学与实习设备设施申报工种：序号设备设施名称及规格型号数量备注培训管理制度建立情况建 立 何 种 培 训 管 理 制 度安全保障制度制度建立情况建 立 何 种 安 全 保 障 制 度区安全生产监督管理部门初宙意见申报单位初审评分情况签名： 年 月 日（ 盖章 ）年 月 日市 安 全 生 产 监 督 管 理 部 门 审 核 意 见申报单位终审评分情况签名： 年 月 日（ 盖章 ） 年 月 日备 注

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