心房颤动基层诊疗指南(实践版_2019)

1、、概述心房颤动基层诊疗指南（一）走义心房颤动（atrial fibrillation ）是临床上最常见的 心律失常之一。心电图表现为P波消失,代之以不规 则的f波，RR间期绝对不规则，见图1。心房颤动可 导致心脏功能下降、卒中及体循环栓塞。图1心房颤动的心电图表现（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房 颤动分为5类，具体分类及走义见表le衣1心於ac艺的分关及走义二、病因与发病机制（-）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤 动并发症的发生率。目前已明确与心房颤动相关的因 素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病 包括高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病、

2、心肌梗死、糖尿 病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、甲状腺疾病和睡 眠呼吸暂停。控制和治疗这些因素可减少心房颤动的 发生、发展及并发症发生。（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、 多子波折返和转子等。心房内存在多个折返形成的子 波，或有多个折返环参与。（三）病理生理机制心房颤动时可发生心房电重构和结构重构。肾素 血管紧张素醛固酮系统、炎症因子和氧化应激在心房 颤动的发生、发展中起一定作用。心房的电生理特性受 自主神经系统调节，迷走神经和交感神经刺激均可引 发心房颤动。三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电 图可明确心房颤动的诊断。1.症

3、状：部分患者可完全无症状。心房颤动本身的症状主 要是心悸，程度轻重不一。少数患者有胸闷、头晕、黑 矇。心房颤动发作时，可不同程度影响患者活动能力， 并可使原有疾病的症状加重，如心绞痛，心力衰竭等。欧洲心律学会将患者心房颤动发作时的症状进行 分级，这一分级可用于处理策略的选择。心房颤动的症 状分级见表2。表2心房贸动的症伏分圾IX©氏2?刃嵌咗g的缺a心MMC功的E不氏E h运0b丰IDN产ST不的砖任何日希希202 体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝 对不齐。检查时可见脉搏短细（单位时间内脉率少于心 率）。3 .心电图：确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代 之以

4、振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整（图1 ）。应进一步明确心房颤动的病因和诱因、症状程度、 心房颤动的类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久 性）、血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心 脏病和心功能状态。（二）鉴别诊断1心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如 频发期前收缩、室上性心动过速或心房扑动伴有不规 则房室传导阻滞等。心电图可出诊断。2 阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激 综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认 f波以及RR间距的明显不规则性。心房颤动伴频率依 赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别请参见室 性心律失常指南中有关宽QRS波心动过速的鉴别诊断 2

5、3。（三）转诊建议1紧急转诊：（1）出现意识障碍和神经系统走位体征，考虑并 发卒中者。（2 ）出现血液动力学不稳定者。（3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。(4)合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。(5 )合并急性心力衰竭者。(6 )有晕厥，长RR间歇5 s ,可能需起搏治疗 者。(7 )出现中度以上出血事件者。2普通转诊：(1 )病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略者，或 华法林剂量调整过程中国际标准化比值(INR )易波动 者。(2)有导管消融的指征，且有手术意愿者。(3 )合并冠心病需接受血运重建者，冠状动脉介 入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物者。(4 )有晕厥和猝死家族史者。(5 )原

6、因不明脑梗死者。(6 )导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、 房性心动过速者。(7) 导管消融后出现多发栓塞表现、神经定位体 征者。(8) 使用抗心律失常药物出现不良反应(如胺碘 酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等)者。(9 )高龄、衰弱、低体重等高出血风险者。四、治疗治疗原则：包括危险因素及合并疾病的治疗，预防 血栓栓塞、心室率控制和节律控制。无论是心室率控制 还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应 根据卒中风险评估进行抗凝治疗。(-)抗凝治疗1血栓栓塞和出血风险评估：瓣膜病心房颤动(中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置 换术后)为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证。 对非瓣膜病

7、心房颤动,推荐使用CHA2DS2-VASC积 分评估患者栓塞风险,评分标准见表3。CHA2DS2- VASc积分男性n2分，女性二3分者需服抗凝药物；积 分为男1分，女2分者，在详细评估出血风险后建议 口服抗凝药物治疗；无危险因素,积分0分者不需抗 栓治疗。抗凝治疗开始前需评估出血风险，目前常用的是HAS-BLED评分，评分标准见表4。如可逆因素纠正后应重新评定出血风险。出血评分的结果并非用来决定 是否抗凝，仅作为选择抗凝治疗策略的参考，提醒医患 双方注意减少或预防严重出血的风险。衣4出血冈強评估的分标准汗分升1肝.3»«s(Sl分A丨1E21Sfis(6)1WG遲轴31

8、El1訂GWZf各l分.D)1520笔:'菖逛壬人力rr-Bg < 1 mnr.Hg-0,133 Q -.苓如环壬吃供性痂；伍肝迂化XI生02號壬炖沮上眼云左服貳乙匕琴焉？赵算住上聚.帝功生”象恣滋性umo/L '土£1搭唸庄±11交创或二力灼油0頰除:鮭比怕易麼班越丽殆主在运疗电内的时SRs% *8W廉合并阴拆2呦椅Gt绅纳丸2抗凝药物选择:(1 )维生素K拮抗剂华法林：华法林的抗凝效果 肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大， 并易受多种食物和药物的影响，需常规抗凝监测，力求 INR达到2.0-3.0 , INR在治疗目标范国内的时间越 长

9、，华法林疗效越明显。完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。建议初 始剂量为1-3 mg/ds 1次/d。稳定前应数天至1周 监测1次,个体化调整剂量，可在24周达到抗凝目 标范围。此后，根据INR结果的稳走性可延长每4周 监测1次。INR如确实不在目标范围,可升高或降低 原剂量的10%-15%，建议根据每周剂量进行调整。调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳At。华法林剂量调整标准见表5O表5华法E：刑呈记空标准INR卩田笊58鸟更方E5LS异55】漳升鬲呐2.0*442SlO窃停用刃m池2-33.0金匚谥疗降任】珈连 INRX厉.好：£化比加(2 )非维生素K拮抗口服抗

10、凝药(non-vitamin K antagonist oral an ticoagulants , NO AC ): NOAC 包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接X a因子抑制 剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。NOAC受食物及 药物影响较少,应用过程中无需常规监测凝血功能。 NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭 窄(通常是风湿性的)的心房颤动患者。避免同时使用 决奈达隆、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康畔、酮 康畔、伏立康嗖、连翘和地塞米松等。目前常用的NOAC的使用剂量及方法推荐如下： 达比加群酯根据患者的情况选择150 mg或 110 mg4. 2次/d。我国目前尚无美国

11、FDA批准用 于老年肾功能不全患者的达比加群75 mg的剂量。 利伐沙班剂量为20 mg. 1次/d ,与餐食同用 。若肌酹清除率在15-49 ml/min ,或高龄、低体 重，可用15 mg的剂量。 艾多沙班剂量为60 mg. 1次/d ,若肌酹清除 率为30-50 ml/min ,或体重s60 kg ,或同时使用强 P-gp抑制剂(如维拉帕米、奎尼丁)则减为30 mg、1次/d 刀。使用NOACs前，应再次评估患者抗凝治疗的适 应证和禁忌证，需要进行外周血常规和肌酹检查（计算 肌酹清除率），并据此选择使用药物的种类和剂量，见 表6。严重肝肾功能不全患者不宜应用NOACs。用药 过程中，需根

12、据患者的肾功能情况走期复查肌酹清除 率，正常者可每年测定1次，肌酹清除率<60 ml/min 时，需加密监测,可使用公式：（肌酹清除率-10 ）个 月测走一次。有肾功能急剧变化者随时检测。込比播兴8S利伏莎班£3020 mg.莎“2S0mg.咖d30-110 iro.咖dX5 mo.功M乙XOrno. 珈dlS-30mo. Wd15*lfO)咖® mg、说d ><15師:fiFKW5KB忘不W5徑：壬無三*Kjm匚ME耳3抗凝出血并发症的治疗：轻微出血指抗凝治疗相关的鼻昭、皮肤小瘀斑、轻 微外伤后出血；中度出血指肉眼血尿、自发大片瘀斑、 其他未危及生命的大

13、出血；严重出血指具有生命危险, 如颅内出血、腹膜后出血和导致血液动力学不稳走的 出血。轻微出血可给予适度处理，无需停药，也可延迟 用药。中度以上的出血应停用抗凝药，在病情允许的情 况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动 力学稳走等措施）后需要转诊到上级医院处理。严重出 血时,华法林可使用维生素K进行拮抗，达比加群可 使用依达赛珠拮抗。4特殊情况的抗凝治疗：(1 )老年患者：老年患者卒中与出血风险均增高。 在抗凝策略方面，NO AC优先于华法林。如果使用 NOAC ,应根据年龄按说明书的要求调整剂量。如果使 用华法林，应加强INR的监测(至少每月1次，有变 化随时检测)，但仍应将INR

14、控制在2.030。(2 )心房颤动合并冠心病：急性冠脉综合征及植 入支架的患者，可能需要抗凝加双联抗血小板治疗，具 体时间需根据患者的病情由上级医院确走。部分出血 风险高的患者可直接使用一种NOAC (如利伐沙班) 加氯毗格雷。稳走的冠心病合并心房颤动患者，只需用 抗凝药物治疗。(3 )发生卒中的心房颤动患者：除短暂脑缺血发 作(TIA )外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药。缺血 性卒中的心房颤动患者，若正在规律服用抗凝药物，不 应进行溶栓治疗。缺血性卒中，要根据患者梗死的范围 大小及是否有梗死周围出血的情况，确定何时开始重 启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。出血性 卒中后是否还能进行抗

15、凝治疗，要到上级医院进行详 细评估后决走。5 .关于NOAC用药的监测：服用NOAC并不需常规进行凝血指标的监测。在 发生出血、栓塞、需要紧急手术或发生急性冠脉综合征 等情况时，可以测定某些指标来判定体内抗凝药的情 况，评估出血的风险，确走治疗方案。（二）心室率控制和节律控制的选择根据患者的症状确走治疗方案。在选择治疗策略 时，应注意以下几点：1 了解患者心房颤动的类型，是阵发性、持续性、 长程持续性还是持久性心房颤动。2 了解患者心房颤动发作时的症状。可根据欧洲 心律学会心房颤动症状分级进行评走（表2 ）。3了解并处理患者合并疾病和诱因，特别是急性 缺血或心力衰竭。对所有的心房颤动，均可首先

16、考虑心室率控制。但 有以下情况时，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：1 血液动力学不可耐受的心房颤动发作，包括合 并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。2预激综合征合并心房颤动。3心房颤动发作时有lib级及以上症状。4首次发作，患者转复意愿强烈。需要注意的是，只要有抗凝的指证，即使转复并维 持窦性心律/都需接受抗凝治疗。（三）控制心室率1急性期控制心室率8:伴有快速心室率的心房颤动急性发作，可产生明 显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率。 急性心房颤动发作时，可将静息时心室率控制在v 110 次/min若症状仍明显可继续控制至80-100次/min。般需使用经静脉

17、的药物。心室率控制后，及时改为使 用口服药物控制心室率9,10。对无心力衰竭或低血压，不伴有预综合征的心房颤动患者，P受体阻滞剂和非二氢毗卩定类钙拮抗剂 （维拉帕米或地尔硫罩）均能较好地减慢心室率。常用的P受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。美托洛尔一般用量为255.0 mg z 25 min缓 慢静脉注射，间隔10 min后可重复1-2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗。艾司洛尔的负荷剂量500 pg/kg , 25 min静脉 注射,之后继以50-300 pg-kg-1-min-l静脉滴注。 艾司洛尔半衰期为9 min ,需持续静脉滴注停药后作用很快消失。应及时加用口服药物，然后停用

18、艾司洛尔。 地尔硫罩可用于心房颤动的心室率控制。剂量为0.25 mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35 mg/kg , 以后可给予5-15 mg/h静脉滴注维持。在急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者， 可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花昔8。不伴有预综合征的危重心房颤动患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用150 mg稀释 后10 min静脉注射（也可57 mg/kg稀释后在 30-60 min内静脉缓慢注射）,以后按1 mg/min静 脉滴注维持，直至心室率控制。2控制心室率的长期治疗：急性心房颤动发作控制后,应根据症状情况采取 控制心室率的措施，根据患者的情况考虑宽松的

19、心室 率控制标准，如心室率S110次P受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制 剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率的长期 治疗。也可使用非二氢毗卩定类钙拮抗剂，如地尔硫就禁 用于左心室收缩功能不全者）。可根据患者的症状和心 室率情况调整用药剂量。合并心力衰竭可选用地高辛。 长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。（四）转复和维持窦性心律治疗1 .复律治疗：心房颤动转复为窦性心律的方式有药物复律、电 复律及导管消融。所有复律方式均存在血栓栓塞风险, 择期心房颤动复律前至少抗凝3周,复律后继续抗凝 4周。（1 ）药物复律：对于无器质性心脏病患者，可静 脉应用普罗帕酮、伊布利特复律14。伴有严重器

20、质性 心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选择 静脉应用胺碘酮。普罗帕酮对新近发生的心房颤动转复有效，对持 续心房颤动、心房扑动疗效较差。静脉使用的剂量为 1.0-1.5 mg/kg （或 70 mg）稀释后 10 min 静脉注 射，无效可在1015 min后重复,最大剂量不超过 210 mge可以出现室内传导阻滞、心房颤动转为心房 扑动伴快速心室率、室性心动过速、低血压、转复后心 动过缓等不良反应。合并器质性心脏病、心力衰竭或严 重慢性阻塞性肺疾病的患者应慎用或不用15,16。胺碘酮可用于合并器质性心脏病、缺血性心脏病 和心力衰竭的患者时，起效时间较慢。常用方法为150 mg稀释后1

21、0 min静脉注射,以后以1 mg/min维 持，直至转复。也可用57 mg/kg稀释后在30-60 min内注射，以后以1 mg/min维持。24 h总量不超 过2 000 mg。用药后注意有无低血压、心动过缓、静 脉炎。用药后24 h内需直肝功能,以防发生肝损害。伊布利特起效快，对心房扑动的转复成功率高于 心房颤动17/18e体重n60 kg者剂量为1 mg/kg , 稀释后10 min静脉注射,无效间隔10 min后可重复 次。体重60 kg者，两次剂量均应为0.01 mg/kge 该药可引起QT间期延长，增加多形性室性心动过速和 尖端扭转性室性心动过速的发生。无论转复是否成功， 用药后

22、均需监测至少4 h并做好心肺复苏的准备。伊 布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心 室肥厚、左心室射血分数明显降低(<30% )的患者。(2 )电复律：血液动力学不稳定的心房颤动首选 电复律，还可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发 性心房颤动患者。但洋地黄中毒和严重的低钾血症禁 忌电复律治疗19。术前患者需签署知情同意书。电复 律需镇静或麻醉，同步模式下初始时可选择双相波 150-200 J或单相波200-300 J ,无效可增加电量。 术前使用胺碘酮、普罗帕酮和伊布利特等抗心律失常 药物可以提高复律成功率20,21。电复律的并发症较 少，包括皮肤灼伤、短暂心律失常、麻醉所致低

23、血压和 呼吸抑制、肺水肿、心肌损伤等。心房颤动合并预激综合征时，因旁路前传可能导 致心室率过快，甚至发生心室颤动22，应考虑尽快电 复律治疗。无器质性心脏病者，也可静脉应用普罗帕酮 转复窦性心律。卩受体阻滞剂、非二氢毗卩定类钙拮抗剂 和洋地黄类药物，可增加心室颤动的风险，应避免使用23。血液动力学稳定的预激综合征合并心房颤动患者， 可试用伊布利特，可减慢旁路传导，减慢心室率，并可 能转复窦性心律24。复律后应告知患者到上级医院就 诊，确走有无射频消融的适应证。(3)导管消融治疗：对有lb以上症状的阵发性 或持续性心房颤动患者，抗心律失常药物治疗效果不 佳或不能耐受，可导管消融治疗。伴有心力衰竭、肥厚 型心肌病、年龄75岁的心房颤动患者,在应用抗心 律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但需慎 重权衡导管消融治疗的风险6。术后口服抗凝药物治 疗至少2个月。消融不能预防卒中和体循环栓塞，2个 月以后是否继续进行抗凝治疗应基于患者的卒中风险 评分,而不取决于消融是否成功。2维持窦律治疗：控制并干预心房颤动的危险因素，有助于维持窦 性心律，预防心房颤动复发。部分患者仍需长期服用抗 心律失常药物预防心房颤动复发。(1 )无结构性心脏病者可选用决奈达隆、普罗帕 酮、莫雷西嗪和索他洛尔，用法和用量见表7 ,符合条 件者可选用导管消融治疗。*7预防心厉55幼复