基于分子标志物检测技术的NSCLC精准治疗实践PPT课件

1、杭州第一医院基于分子标志物检测技术的 NSCLC 精准治疗实践林能明 杭州市第一人民医院 杭州市转化医学研究中心杭州第一医院 生物标记物(Biomarker)是近年来随着免疫学、分子生物学和基因组学技术的发展而提出的一类与细胞生长、增殖、疾病发生等有关的标志物。生物标志物能反映正常生理过程或病理过程或对治疗干预的药物反应，在早期诊断、疾病预防、药物靶点确定、药物反应以及其他方面发挥作用。寻找和发现有价值的生物标记物已经成为目前肿瘤领域研究的一个重要热点。杭州第一医院基于分子标志物的肿瘤靶向治疗EGFR突变突变患者给患者给予予EGFR TKI治疗；治疗；ALK（+）、）、ROS1（+）患者，）患

2、者，给予给予克唑替尼治克唑替尼治疗疗。针对微环境针对微环境的有抗血管生存的有抗血管生存治疗，贝划单抗治疗，贝划单抗联合化疗一线用联合化疗一线用于晚期肺腺癌患于晚期肺腺癌患者。者。针对针对Her-2通路通路的有赫赛汀的有赫赛汀；针针对对HER2和和HER1通路通路的有的有拉帕替拉帕替尼尼。针对针对EGFR通路的通路的有西妥西单抗有西妥西单抗；针对针对VEGF的有的有贝贝伐伐单抗。单抗。针对针对VEGFR-2的的有雷莫芦单抗有雷莫芦单抗 (ramucirumab)；针对针对Her-2通路通路的有赫赛汀。的有赫赛汀。非小细胞肺癌的靶向治疗乳腺癌的靶向治疗肠癌的靶向治疗胃癌的靶向治疗杭州第一医院靶基因

3、检测是实现精准个体化治疗的关键靶人群临床获益l延长有效率l延长生存l改善生活质量靶向治疗：有明确的靶向目的基因的药物、靶人群及有效的检测方法。而准确的检测是实现精准治疗的基础与关键敏感高效的驱动基因检测靶向目的基因药物杭州第一医院期（IA - IB）：手术，IA不需要辅助化疗，IB有高危因素患者可以考虑手术后辅助化疗II期：手术+手术后辅助化疗III期：手术、放疗及化疗相结合的多学科综合治疗IV期：药物治疗为主，如有EGFR突变或ALK（+）患者，优先考虑靶向治疗基于临床分期的经典NSCLC治疗方案杭州第一医院驱动基因分型成就NSCLC个体化精准治疗l肺癌分期从组织分型到分子分型的变革，以EG

4、FR突变为代表的TKI治疗是靶向治疗前驱与典范l易瑞沙对EGFR突变患者受益率达71.2%，效果明显优于化疗，对无突变患者受益率仅为1.1%Li TH et al. J Clin Oncol 2013 31 1039-1049杭州第一医院作为金标准的组织靶基因检测亦存在局限性一、ctDNA检测技术杭州第一医院外周血中游离肿瘤DNA的来源患者血浆中的游离DNA大约是正常人的10倍ctDNA (Circulating Tumor DNA )主要由凋亡和坏死的肿瘤细胞产生，以及肿瘤细胞分泌的外排物，其遗传学特性与肿瘤基因组DNA相似ctDNA检测杭州第一医院研究项目情况样本量血液样本检测方法外周血突

5、变率肿瘤组织突变率突变阳性检出一致性与预后的相关性Bai etal230血浆DHPLC34.3%33.5%79.7%外周血EGFR突变预示对TKI良好的ORR与PFSRosell SLCG 研究 2009 NEJM164血清PCR59.1%100%59.1%外周血EGFR突变与不良的预后有关IPASS 2012 JTO194(91例有肿瘤组织)血清DxS ARMS23.7%61.5%假阳性1%; 假阴性56.9%外周血EGFR突变患者与ORR/PFS显著相关Yam 2012 JTO51(37例有肿瘤组织)血浆EGFR array90.2%86.5%97.3%TKI治疗进展时44%伴有耐药突变F

6、ASTACT 2015 CCR238配对样本血浆Cobas 33.6%43.7%88%血浆EGFR突变是生存结果的有力预测因素组织与血液配对标本EGFR突变的研究回顾ctDNA检测杭州第一医院外周血（DHPLC）检测与组织检测EGFR突变及其与TKI靶向药物治疗的疗效外周血（ARMS）检测与组织检测EGFR突变及其与TKI靶向药物治疗的疗效外周血检测EGFR突变与TKI治疗疗效Mok T, et al. 2013 Lancet OncologyBai , et al. J.Clin.Oncol:2009 Overall SurvivalctDNA检测杭州第一医院ARMS技术：血液ctDNA基因

7、检测ctDNA检测杭州第一医院非小细胞肺癌EGFR突变阳性患者经TKI治疗失败后血浆游离肿瘤DNA中T790M突变频率及丰度的前瞻性观察研究 多中心研究 PI: 马胜林教授 研究发起方：杭州市第一人民医院集团ctDNA检测杭州第一医院TKI治疗失败的不同临床模式下的耐药分子模型科学问题：耐药的分子模式尚未明确研究方法：ARMS检测技术结合ddPCR技术研究目的:非小细胞肺癌EGFR突变阳性患者经TKI治疗失败后，观察：l血浆游离肿瘤DNA中T790M突变频率及丰度l不同进展模式下突变频率及丰度的差异ctDNA检测杭州第一医院男性或女性患者（18岁）组织或细胞学确诊NSCLCTKI治疗前为III

8、B-IV期TKI治疗有效后出现PD（符合Jackman耐药标准）取外周血5ml X 4管 收集患者临床病理资料 记录肿瘤不同进展模式 无症状疾病进展 有症状疾病进展a) 胸内局部进展b) 颅内进展c) 其它进展 ARMS法检测ddPCR法检测主要指标：观察TKI治疗失败后患者血浆游离肿瘤DNA中T790M突变频率及丰度，并比较不同进展模式下突变频率及丰度的差异次要指标：评估T790M突变频率及丰度与患者临床病理特征的相关性筛选入组入组后处理T790M突变检测结果分析数据分析研究方案N300ctDNA检测杭州第一医院ctDNA检测杭州第一医院l现有方法血液检测特异性90%以上 假阳性率低l但灵敏

9、度从43-100%不一 尚有提升的空间l对现有方法的进一步优化, 探索高灵敏度的检测方法, 以提高血液检测的灵敏度l积累前瞻性的临床研究数据,以进一步推动血液检测在临床的应用l实现动态实时血液活检, 更好预测疗效或耐药是方向小 结 (1)ctDNA检测杭州第一医院l 经验性多药联合方案，方案的合理、有效性无法预见。l 同病不同治、同人不同治如何判定？l 在取得疗效的同时，如何避免或减轻副作用？l 成本和疗益相关性不好，加重国家和个人经济负担。肿瘤个体化治疗越来越受到临床医生、患者及其家庭的关注传统化疗的困境与挑战二、CD-DST技术（胶滴肿瘤药敏检测技术）杭州第一医院MTT/ATP-TCAAn

10、ti-cancer drugCancer cellsmediumHDRA medium a piece of tumor tissueCollagen spongeAnti-cancer drug原代培养成功率、试验成功率低药物接触浓度过高 真阳性率低 （药敏试验判断为敏感的抗癌药物实际临床效果不显著）无法区分混在一起的成纤维细胞和癌细胞缺乏临床验证数据CD-DST技术传统体外抗癌药物敏感性试验的问题点杭州第一医院新型体外抗癌药物敏感性试验帮助化疗药物选择Collagen gel dropletWaste matternutritionCD-DST Anti-cancer drugCancer

11、 cellsmedium新型体外抗癌药物敏感性试验方法：CD-DST法CD-DST技术杭州第一医院CD-DST技术实现个体化化疗方案制定方法要点 体外药物敏感性检测技术 胶原凝胶液滴包埋技术 原代肿瘤细胞三维维培养 在凝胶滴外添加药物 图像分析系统检测流程CD-DST技术检测流程杭州第一医院21对象：stage II-IIIB非小细胞肺癌病例根治手术术后辅助化疗CD-DST试验versusCD-DST药敏试验未发现敏感药物患者使用标准药物化疗 CDDP+VNR or CBDAC+PACCD-DST药敏试验有敏感药物患者使用敏感药物化疗(pt-based)CDDP+VNR CDDP+TXT CD

12、DP+GEM CBDCA+PACCBDCA+GEM大阪府立成人病中心呼吸器外科非小细胞肺癌术后辅助化疗CD-DST技术杭州第一医院2202004006008000.00.20.40.60.81.0Days after operation大阪府立成人病中心呼吸外科肿瘤内科治治疗疗方案方案； ；CDDP+VNRCDDP+DOCCBDCA+PACCDDP+GEMA群：药物高敏感性患者群 (n=24)B群：药物低敏感性患者群 (n=17)2年无复发生存率A群75% vs P=0.05B群31%复发几率降低对象：p-Stage II-IIIB 非小细胞肺癌切除病例P=0.05PFS非小细胞肺癌术后辅助化

13、疗CD-DST技术杭州第一医院lCD-DST技术采用胶原凝胶三维立体及无血清培养体系，从技术原理上弥补了传统体外抗癌药物敏感性试验法的缺陷，可较客观的再现体内的药物敏感性。l目前有大量关于CD-DST指导化疗预后改善的临床验证数据，并应用于临床。l在非临床领域，CD-DST技术可应用于抗肿瘤新药的研发及新型药敏标志物的筛选等。小 结 (2)CD-DST技术杭州第一医院肿瘤实时监测的困难与挑战如何有效的监测，使用什么手段进行监测？三、CTC检测杭州第一医院肿瘤实时监测的意义Nature Medicine Volume: 19, 14501464方面一：监测肿瘤动态，复发转移早发现、早干预方面二：

14、疗效的及时评价，耐药及机制的检测，及时调整并选择有效治疗方案癌前病变原发肿瘤局部寡转移广泛转移CTC检测杭州第一医院循环肿瘤细胞(CTC)l 实体瘤或转移灶释放进入外周血循环的肿瘤细胞l 在外周血循环中大多数短期内发生凋亡，或被吞噬，极少数高度活力与转移潜能的存活下来发展为转移灶l 肿瘤细胞进入外周血循环是发生远处转移先决条件，外周血中检测到肿瘤细胞预示着发生远处转移的可能Cancer Res. 2003;63: 3805-11.；Breast Cancer Res. 2009;11:R46.；Am J Pathol. 2011;178:989-96.CTC检测杭州第一医院美国FDA相继批准C

15、ellSearch用于前列腺癌、结直肠癌患者的预后评估1986年2004年2007/2008年2012年1986年Thomas Ashworth首次在1例转移性癌症患者血液中观察到CTC美国FDA批准CellSearch用于转移性乳腺癌的预后预测中国CFDA批准CellSearch用于乳腺癌患者的预后 分析CTC检测发展历程CTC检测杭州第一医院CTC检测技术实现肿瘤动态检测CTC检测杭州第一医院CTC 用于实时动态监测我们的研究团队对接受放射治疗的非小细胞肺癌患者进行外周血CTC监测检测时间点：放疗前，放疗期间，放疗后。随访4周CTC数量的变化与疾病状态的变化密切相关CTC检测合作伙伴益善生

16、物提供杭州第一医院游离CTCs 作为TNM辅助分期CTC检测Clin Cancer Res. 2009 Nov 15;15(22):6980-6CTC数量和远端转移呈密切的相关性CTC提高TNM辅助分期准确性，成为指导肺癌治疗和判断预后的敏感指标？杭州第一医院l对肿瘤疾病状态实时监测的影响 CTCs动态的计数，分型使得能够其在传统诊疗技术的基础上进一步优化对肿瘤状态的实时监测l对实时个体化治疗的影响 CTCs的分子分析，有望综合反映肿瘤分子病理学背景，实时提供肿瘤分子信息，推进肿瘤实时的个体化治疗l个体化治疗时代肿瘤实时监测的实现 还需要突破性技术对CTCs进行分离、分型和分析，将肿瘤状态实时

17、监测和肿瘤个体化治疗有机结合小 结 (3)CTC检测杭州第一医院术前新辅助治疗术后辅助治疗手术四、总结ctDNA检测、CD-DST技术和CTC检测在NSCLC治疗中的综合应用检测外周血ctDNA活检组织标本+手术标本2、筛选体外敏感的化疗药物1、筛选适用EGFR-TKI的靶人群外周血捕获CTC3、动态监测肿瘤发展、药物响应调整治疗方案杭州第一医院局部晚期治疗总结ctDNA检测、CD-DST技术和CTC检测在NSCLC治疗中的综合应用手术或活检组织标本三维培养原代细胞2、筛选对放疗敏的人群1、体外筛选敏感的化疗药物外周血捕获CTC3、动态监测肿瘤发展、药物响应调整治疗方案杭州第一医院ctDNA检测、CD-DST技术和CTC检测在NSCL