首营企业首营品种合格供货方审批表

1、word格式文档首营企业审批表企业名称类别药品生产企业 药品经营企业详细地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人1联系电话索 取 资 料药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取 GMP（GSP证书复印件有效期：到期重新索取营业执照复印件有效期：到期重新索取医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取食品经营许可证有效期：到期重新索取原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取开票资料有效期：到期重新索取开户银行及银行账号有效期：到期重新索取销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取销售人员资格证书复印件有效期：

2、到期重新索取销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取购货合同有效期：到期重新索取质保协议或质量条款有效期：到期重新索取采 购 员意 见采购员（签名）：年月日审 核 意 见质量管理员（签名）：年月日审 批意见同意作为供货方不同意作为供货方企业负责人（签名）：年月日填表日期:编号:上述复印件必须加盖供附资料：许可证营业执照认证证书供货企业基本情况介绍。 货单位红章。如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。首营品种审批表填表日期： 年 月 日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件符合 不符合包

3、装、标签、说明书符合 不符合储存条件质检报告书有 无GMP认证是否企业是否列入合格供货方是否物价性质批发价|零售价采购员意见签名：年月日质量管理员 意见签名：年月日企业负责人 意见签名：年月日合格供货方档案表编号:填表日期：企业名称详细地址类别经营范围药品生产企业药品经营企业索 取 资 料药品经营许可证复印件有效期到期重新索取 GMP（ GSP证书复印件有效期到期重新索取营业执照复印件有效期到期重新索取医疗器械经营许可证有效期到期重新索取二类医疗器械备案表有效期到期重新索取食品经营许可证有效期到期重新索取原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期到期重新索取开票资料有效期到期重新索取开户银行及银

4、行账号有效期到期重新索取销售人员法人委托书原件有效期到期重新索取销售人员身份证复印件有效期到期重新索取销售人员资格证书复印件有效期到期重新索取销售人员无不良行为记录证明有效期到期重新索取购货合同有效期到期重新索取质保协议或质量条款有效期到期重新索取产 品 状 况主要产品：质量状况：审 核 意 见质量管理员（签名）：年月日审 批 意 见同意作为合格供货方不同意作为合格供货方企业负责人（签名）：年月日传真邮政编码E-mail联系人联系电话上述复印件必须加盖供附资料：许可证营业执照认证证书供货企业基本情况介绍。 货单位红章。如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。药品销售人员资格确认表编号：日期： 年 月 日单位联系电话姓名性别学历身份证号药品专业 知识及法规培训情况有无不良品行记录供货单位意见负责人签字（盖章）：备注首营企业名单序号供应商名称备注专业资料整理首营企业资料奉化市永晟大药房首 营 品 种 审 批 表奉化市永晟大药房药品销售人员资格确认表编号