2型糖尿病并发冠心病发病机制及治疗

1、2型糖尿病并发冠心病发病机制及治疗根据国际糖尿病联盟（idf）统计，糖尿病患者以每年新发 700万的速度迅猛增长，估计到2030年全球将有5亿人患糖 尿病。最新流行病学统计中国现有9240万成年人患有糖尿 病，约1.5亿成年人处于糖尿病前期。大量流行病学资料表 明，糖尿病患者伴发冠心病者均较同年龄、同性别的非糖尿 病对照组高，在女性患者中高约4. 5倍，在男性患者中高约 2倍。在2型糖尿病初诊时，约50%患者已经伴发冠心病， 即糖尿病前期葡萄糖调节受损（igt）时冠状动脉粥样硬化就 已经发生发展。而糖尿病患者心肌梗死的发生率比非糖尿病 患者高35倍，有70%以上的糖尿病病人死于心血管并发症 或

2、伴随症1,心肌梗死是2型糖尿病（t2dm）患者的首要 致死病因。美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南 l（ncep-atplll）中将糖尿病列为冠心病的等危症。t2dm伴发冠心病的患者症状不典型的多见。无症状性心 肌缺血发生率为22%；无痛性心肌梗死发生率约为40%50%。 随着现代化医疗技术的发展及大量流行病学资料显示冠心 病患者中有2/3为糖尿病确诊病例和糖尿病前期（igr）病例。 而糖尿病伴发冠心病的冠脉病变特点，呈远端部位及弥漫 性、多支性病变、钙化性病变、以左冠状动脉主干部为中心 的病变等相互并存。对这些病变行血管再建术后再狭窄的发 病较高。我国很多学者都通过冠脉造影术得到了类似结论。

3、 临床症状的隐匿性、该疾病的复杂及危重性和疗效的差强人 意使得大量学者投身于对该疾病的发病机制和治疗方法的 研究中去。目的只有一个：更好的为临床服务、为患者服务。糖尿病伴发冠心病的发病机制尚不明确。除传统危险因 素包括高龄、女性、遗传、高血糖、血脂紊乱、高血压、吸 烟和肥胖等还有胰岛素抵抗(ir)、内皮细胞功能受损、纤溶 系统异常、氧化应激反应增强、慢性炎性反应因子和细胞因 子增高、清蛋白尿等非传统危险因素。高血糖：糖化血红蛋白(hbalc):高血糖时，糖化 血红蛋白(hbalc)形成增多，使得血红蛋白携氧能力下降， 同时葡萄糖酵解中，2,3-二磷酸甘油酸(2,3-dpg)下降，使 得氧分离更

4、难，以至组织缺氧。英国前瞻性糖尿病研究 (ukpds)表明hbalc的平均值是一个预测缺血性心肌病的指 标。hbalc每增加1%,冠心病的危险性可增加10%o餐后 血糖：檀香山心脏研究发现，随着餐后血糖的增高，总的冠 心病发生率和致死性冠心病发生率也逐渐增高。其他多项研 究都得出相同或相似结论5, 6o餐后高血糖参与心血管 疾病的发生机制是多方面的：a.糖毒性：蛋白糖化终产物 (ages)作用于红细胞膜后使其变形能力下降，作用于低密度 脂蛋白(ldl)使得吞噬细胞对其摄取增加形成泡沫细胞，同 时刺激血小板聚集；b.增强氧化应激反应；c.短暂的高凝状 态：d-二聚体和凝血酶片段释放增加，反复刺激

5、使凝血过程 激活；d.血管内皮功能损害：激活内皮细胞中的蛋白激酶 c(pkc),从而刺激黏附因子的表达，促使白细胞黏附及摄取 进入血管内皮细胞，减少舒血管物质释放同时增加缩血管物 质表达来破坏血管内皮功能。高胰岛素血症和胰岛素抵抗(ir)：胰岛素抵抗造成高 胰岛素血症，导致机体抗氧化能力减弱，直接损害血管内皮 细胞，造成动脉壁损伤。同时，高胰岛素血症促进动脉壁脂 质的合成与摄取，阻止胆固醇的清除，促进动脉壁平滑肌细 胞的增殖，形成高脂血症、高脂蛋白血症，诱发和加剧动脉 硬化形成。ir及其伴随的高胰岛素血症是冠心病独立危险因 子。脂代谢紊乱：ir是导致脂代谢紊乱的中心环节。许多 大规模的流行病学

6、调查显示糖尿病患者脂代谢紊乱特点为 高甘油三酯(tg)血症、高密度脂蛋白胆固醇(hdl-c)低水平、 餐后脂血症及小而致密的ldl-c颗粒增多。美国国家胆固醇 教育计划成人治疗方案第三次指南(necp atpiii)指出升高的 低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)水平是冠心病的主要危险因 子。ldl中致动脉硬化作用最强的是小而密的ldl(sldl)o sldl的特点有：较大而轻的ldl易被氧化修饰，更容易被 巨噬细胞氧化、吞噬，促进细胞因子的级联反应，进一步引 起血管内皮和平滑肌的损伤。与糖蛋白亲和力增加，更易 于糖蛋白结合并进一步沉积在内膜中。sldl与ldl受体亲 和力下降，使血浆ldl清除延

7、迟，浓度增加。但由于临床上 直接测量ldl颗粒的直径的技术复杂而且费用比较昂贵， 不利于普及，frohlich和dobiasova等研究发现血浆动脉 硬化指数(aip)即甘油三酯(tg) /高密度脂蛋白胆固醇 (hdl-c)的对数值lg(tg/hdl-c)j与低密度脂蛋白胆固醇 (ldl-c)颗粒直径有很好的相关性，并首次建议把aip作为 ldl-c直径测量的间接指标7。肥胖：脂肪组织已被证明可以合成、分泌大量生物活 性物质，如脂联素、抵抗素、瘦素、纤溶酶原激活物抑制物 (pai-1)、肿瘤坏死因子(tnfa)、il-6等。研究发现脂联素 具有抗ir,抗动脉粥样硬化和抗炎作用。实验证明冠心病患

8、 者血清脂联素明显降低，糖尿病伴冠心病者脂联素水平更 低。人抵抗素主要在外周血单核细胞中表达，并在向巨噬细 胞分化时表达增加10。kawanami等11观察抵抗素对 血管内皮细胞的直接作用，它促进血管细胞黏附分子t等黏 附分子的表达和炎症因子的形成。脂联素抑制抵抗素诱导血 管细胞黏附分子1和血管内皮细胞间黏附分子t,提高胰岛 素的敏感性。脂肪因子(如脂联素、抵抗素)浓度间的平衡， 决定血管的炎症状态，导致动脉粥样硬化。慢性炎性反应：糖尿病是一种慢性炎症性疾病。动脉 硬化也是一种慢性炎症过程，内皮损伤启动了随后的一系列 反应最终形成粥样斑块。大量试验证明众多炎性因子在糖尿 病、冠心病、糖尿病伴发

9、冠心病患者中表达增强，如c反应 蛋白、肿瘤坏死因子、il-6、p-选择素、细胞黏附因子等。纤溶凝血机制异常：纤溶酶原激活物(t-pa)与其抑制 物(pai-1)间的平衡是血液正常流动的根本，如果失去平衡 出血或血栓形成就会出现。经证明糖尿病患者纤溶、凝血机 制异常，胰岛素、vlcl-c、一些细胞因子等可调节pai-1的 合成和释放。并且糖尿病患者的血小板对于聚集剂的敏感性 更高，还有一些凝血因子的改变。这些危险因素并不都是独立存在的，他们共同作用、相 互联系、互为因果，发挥着1+1>2的作用，共同导致动脉 硬化的发生发展。大量的循证医学证据显示包括生活方式干预、降血糖、 降血压、调脂和抗

10、血小板等综合治疗(标准治疗)是显著减少 糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。参考文献1 aliraza j,movahed a. currentconcepts of cardiovascular disea-ses in diabetes mellitus j int j cardio, 2003,89(2/3): 123-134. 2 陈文，王又平，王相智.2 型糖尿病合并冠心病患者冠状动脉病变特点j 中华实用 诊断与治疗杂志,2010,24(11):1070-1074.3边芳冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变特点分析j.中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(1):94-

11、95.4冯剑，吴玉萍，李志芳冠心病合并糖尿病者冠脉造影 结果分析j中国实用医药,2008,3(16):64-65.5 rodriguez bl,abbottrd,fujimotow,et al. theamerican dia-betesassociation and worldhealth organiza tion classif ica ti ons for dia.-be tes：t heir impact on diabetes prevalence and total and cardiovascular diseasemortality in elderly japanese-a

12、merican men. diabetes care,2002,25：951-9556 balkau b,forhan a,eschwege etwo hour plasma glucose is notunequivocally predictive for early death inmenwith impaired fasting glucose：more results from the paris prospective study. diabetologia,2002,45：1224-1230.7 frohlihg j,doblasova m. fractional esterif

13、ication rate of cholesterol and ratio of triglycerides to iidl-cholesterol are powerful predictors of positive findings on coronary angiography j . clin chem,2003,49(11):1873-1880.8张葵，魏红霞，李雷，等.血清脂联素水平与冠心病关 系的研究j 临床检验杂志,2010,28(6):418-420.9杨兆凤血浆脂联素与2型糖尿病动脉粥样硬化的相 关性研究j 宁夏医学杂志,2011,33(9):831-832.lopatel l,buckels ac,kinghom ij,et al. resistin is expressed in human macrophages and directly regulated by ppar gamma activators j . biochem biophys res commun,2003,300 (2):472-476.llkawanami k,maemura