广州劳动能力鉴定确认申请表_第1页
广州劳动能力鉴定确认申请表_第2页
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文档简介

1、广州市劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸 近期免冠发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年 月 日工伤认定决定书编号彩色照片（盖骑缝章）伤病诊断参加工伤保险情况1证件类型q学民身份证.一支他居民身份证号码 /社会保障卡号码个人社保号手机号码固定电话其他 联系人姓名是您的 口母匚陋禺匚土女匚杂属口事 口他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编中报事项确认栏申请鉴定（确认）类型选择（请在口为打选择）硼次鉴定；口夜查鉴定（口15天内复查；口1年后复查）；口晒次鉴定；口4.非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定；口 5委托劳鉴；

2、具体鉴定项目： 医疗康复 职业康复辅助器具（康复类）辅助器具（综合类）口申请主体（请在口为打、理项选择）口用人单位；口.被鉴定人；口.被鉴定人近亲属；口.社保经办机构。本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如启/、实，愿意承担相应责任。申请人（单位）签名或盖章：年月 日工伤职工工伤康复确认申请送审材料1. 广州市劳动能力鉴定（确认）申请表 原件一份；2. 工伤认定决定书或变更老工伤人员支付待遇方式通知书原件及复印件；3. 身份证或社会保障卡原件及复印件；4. 本次申请相关的病历资料原件及复印件各一份； （ 如：门诊病历、出院小结、手术记录、疾病证明书等）5. 不能享受本市工伤保险待遇的人员需持缴费通知书到银行柜台缴费，缴费后持收费数据第三联（执收单位联）到鉴定

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