发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识

1、发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识中华结核和呼吸杂;忐，笫39卷第3期第169页笫176页发热伴肺部阴彩鉴别诊断共识专家组发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病小多种病因引起，因此，对 于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策。目前临床上存在的谋区 是对这些患者的病因未加区分，就不适当地使川抗感染谿物进行诊断性治疗，导致耐药选择 性压力增加及非感染性疾病的诊断和治疗延误等问题。另一方而，适当的早期经验性抗感染 治疗可明显改善肺炎患者的预后，也可验证肺炎的诊断。因此，临床实践中应平衡患者的利 益和风险后，再决定对发热伴肺部阴影患者是否要试验性抗感染治疗。以上问题的处理

2、与相 关技能的掌握是临床医生不可缺少的重要木领之一。因此，发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专 家组特制定木共识供临床医师参考。对于发热伴肺部阴影的患者，本共识建议按以下步骤进行分析和诊断。一、鉴别病变是感染性还是非感染性肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因，因此，临床医生在处理时，首先要分析患 者的发热、肺部阴彫是否由于感染导致的，如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等。 以细菌性肺炎为例，除影像学表现的浸润性阴影是新出现或增大外，多伴冇咳嗽、咳脓性痰 及肺部实变或出现干湿性啰音，也对有意识障碍和胸病等症状和体征，实验室检查多表现为 末梢血口细胞升高和核左移、c反应蛋口和降钙素原升高等实验室检

3、查指标的变化。但有些 肺炎患者（尤其老年人肺炎）可没有咳嗽、咳痰或口细胞升高，约30%的患者入院时并无发热。 在病原学方面，有50%以上社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, cap）患者临床 上未能检出病原体1,2。因此，在某些情况下，没冇发热和呼吸道症状时也不能完全排除肺 炎的诊断，同时，鉴別肺部阴影是否为新出现或增大有时也会有困难，尤其在有慢性肺疾病、 缺少近期影像学对照的情况下。另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发 热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难3。因

4、此，临床上经常会出现将非感染性疾病的发热伴 肺部阴影课诊为肺炎，尤其是一些老年人或入住icu的重症患者，常因合并肺不张、肺水 肿或肺栓塞等而被误诊为肺炎，临床误诊率约为17%26%3,4,5,如以尸检肺组织病理结 果作为肺炎诊断的金标准，评价icu中机械通气患者用临床诊断标准及临床肺部感染评分 （clinical pulmonary infection score, cpis）诊断肺炎的准确性，结果发现以肺部浸润影、发热、 脓性痰、外周血白细胞升高3项屮的2项作为肺炎诊断标准，其诊断的敏感度和特异度分别 为69%和75%： iflj以cpis评分6分作为肺炎诊断标准，其诊断的敏感度和特界度则为

5、77% 和42%6o由此对见，迄今尚无皱感度和特界度均理想的肺炎临床诊断标准，因此，对于 发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。除应进行详细的病史采集、体格检查外，卞述感染相关指标和标志物可能对区分感染性 或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助。1. 外周血白细胞:如白细胞m10x109/l多为细菌感染，但严重感染时白细胞也可明显降低。病毒、支原 体、衣原体、结核和真菌感染吋可正常、轻度升髙或降低。外周血嗜中性粒细胞中是否有较 多杆状核和（或）幼稚细胞出现，是一项简单但十分有意义的检查，但白从”血常规动化测 定以来受到忽视。本共识认为，在常规显微镜下检测嗜屮性粒细胞

6、杆状核和（或）幼稚细胞的 比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍冇重要意义，但白血病等血 液恶性肿瘤除外。2. c 反应蛋 a(c-reactive protein, crp)：肺炎时crp水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考。不同研 究建议的诊断肺炎的crp阈值有所差别，一般认为crp升高超过正常值上限的3倍对作为 肺炎的诊断标准之一8。应特别注意，crp在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、 心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别。3. 降钙素原(procalcitonin, pct)：是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。非感染性炎症性

7、疾病(如结缔组织疾病、 痛风等)血清pct水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高,一般不超过0.1 u g/l, 而细菌感染时则可明显升甸9,1()。因此，pct水平可用于评估细菌感染的风险并指导抗感 染药物的使用。当pct水平v0口 g/l时，认为没冇细菌感染的可能，pct水平在0.25 0.5 pg/l时，存在细菌感染的可能，pct水平>0.5 »g/l吋，细菌感染的可能性进一步增 大10,11。动态监测pct水平变化，还nj以作为评佔抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗 程的参考指标之一9,10,11。以pct水平指导抗感染药物在感染性疾病屮的使用，可缩短疗 程，降低抗

8、感染药物的暴露率10,11,12,13,14。此外，有文献报道pct水平在革兰阴性菌感 染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供参考15o对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特 界性检查。二、肺部感染性疾病的临床诊断思路(一) 判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官1原发性肺炎累及其他部位：肺是人体中与外界环境接触最密切的开放性器官z,是感染性疾病最常发生的部位。 临床上应该重视的是，肺炎也可累及英他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、 脑膜炎等。如肺炎并发胸腔积液，其病死率可增加3.47倍16；肺炎并发脓毒症时呼吸衰 竭的发生率可达41.4%17

9、o henriksen等17调查1 713例脓毒症患者,发现其中1 077例 (62.9%)是下呼吸道感染所导致的，肺炎并发脓毒症的病死率明显升高。因此，对于肺炎患 者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髄液等检查确 定有否并发其他部位的感染。2. 肺外感染引起的肺炎：并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原体所致，有些继发于肺外感染，如感染性心内膜炎、 皮肤软组织化脓性感染、导管相关性感染等导致的菌血症或脓毒症，可引起血行播散性肺炎、 肺脓肿。肝脓肿、膈下脓肿等肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部。临床上还需注意隐 匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等

10、导致肺炎的可能。(二) 肺炎严重程度的评价诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价，以决定是门诊治疗或住院治疗，甚 至入住icuo冃前冇许多评分系统评价肺炎的严重程度，根据严重程度决定患者接受治疗的 场所、治疗方案及预后评估。对于住院与否的决定应考虑评分系统中的所有危险因素，因为 这些因素均经过统计分析筛选出來的，有助于对严重程度和预后的判断1。h前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、curb-65. crb-65> psi、smart-cop 及 idsa/ats 重症肺炎诊断标准等1& 19,20,21,22。可根据条 件选择使用，本共识推荐用c

11、urb-65。(三) 评估可能的病原体山于痰、气道分泌物和血培养等结果的时滞性以及半数以上cap患者未能检出病原体, 而临床抗感染治疗耍求在46 h内进行1。因此，在经验性治疗前应评估可能的病原体，才能使初始治疗适当、合理、冇效。临床上可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体 危险因素、临床表现、影像学特点等推测可能的病原体。表1肺部感染常见的病须休疾病病原体2 矗为召cap肺炎支氐体、肺炎链球儆流感嗜血杆创肺炎衣脈体、肺炎克lufnw、嗜肺军团歯、金黄色匍筒球荫、大肠杆値、卡他党拉 俯、制绿假咆胞悄iiap肺脓肿鲍址不动杆曲血绿假m胞曲、金黄色湘育戏曲、肺炎克们曲大肠杆曲厌如札金黄色側甜球

12、1缜化脓件链球曲m炎克雷伯債、舸绿假惟胞備、人肠埃冷菌军团宙、奴1；備、结核分枝杆債、u 氏并殖吸虫、曲比隐球曲病部肺炎呼吸逍合胞病毋涮沆感病诊、人偏肺純緘腺病臥冠状病恋衆稿恋流感病帝注:cap：卄区获御杵肺炎ap：呢説获得性肺炎1. 根据流行病学资料：我国城市cap医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, hap)23,24和-其他肺部感染性疾病的常见病原体见表lo无论cap还是hap,我国与国外 报道的病原谱均有所不同1,25。参考本地区，尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体 更冇价值。如果是肺外感染引起的肺炎，则要参考相关流行病学资料。目前，呼吸道病毒在

13、cap患者的检出率增加，这些病毒多人程度上与cap有关或其存 在是否使患者更易于患细菌性肺炎仍不清楚(表1)。临床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤 其在特定病毒感染流行季节1。结核是我国最常见的传染病之一，发病率高，常被谋诊为细菌性肺炎，临床鉴别诊断时 应特别加以注意。表2肺部悠染危险因索与相应易感病廉体肺炎链球侖j i腔厌饭菊、肺炎克雷们繭、不动杆谕屈、结孩分枝杆萌流感咯血杆菌、铜绿假单胞歯军团菌肺炎链球【礼卡他更拉锹肺炎衣原体 肺炎链球菌、肠杆價科流感喀血杆歯、金黄色筍尙球荫厌肺炎衣原体 流感病朮、金法色衛曲球苗、肺炎链球菌、洗感嗜血杆備肠杆萌科、口腔厌緘菌匍绿假、洋念伯克雷尔徳曲金號色简樹

14、球甬黔鹉热衣原体、禽流感耨恋新生隐球菌军kl菌金黄色仙甜球値j尺毎诫.结孩分枝杆倩、肺炎链球歯金黄色仙曲球愴铜绿假唯胞侧匍绿假单胞偵、军h1菌.奴卡歯厌氧馭肠杆(w科细俯危险因索易感新廉体朋酒 慢阳肺和(或)吸烟居住养老院渝感流行季节侑吸入因董结构性肺病接触鸟类、家禽2周内右旅馆或游轮的宿史議品便用史怦迷、头部创伤糖廉病、肾衰竭入住icu、先期应用抗生索 血细胞缺乏症.晚期艾滋树 应用抽皮质激索愎部乎术2. 特定的病原感染危险因素：当患者合并相应基础疾病或有这些感染危险因素时，在评估 可能的病原体时，需把这些因索考虑在内。肺炎患者易感病原体的危险因索见表2 18,21,25o3. 根据影像学特

15、征：一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体， 但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相対特殊的影像学改变。大叶性肺炎主要见于 肺炎链球菌；当大叶实变伴有叶间裂膨隆时捉示有肺炎克雷们菌肺炎的町能；当病变表现类 似肺水肿改变吋应考虑病毒性肺炎或肺孑包子菌肺炎;吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶 和近后背肺野;而病变累及上肺叶fl为双侧时，以非典型病原体及.肺结核分枝杆菌相对多见; 同时出现肺空洞及胸腔积液的cap则可能为耐甲氧西林金黄色匍萄球菌(mrsa)肺炎和军 团菌肺炎。病毒性肺炎多见于5岁的儿童。常见的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的x线胸 片表现为双肺纹理增粗模糊，可见

16、网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，而ct±可见支 气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影。传染性病毒性肺炎如严重急性呼吸综 合征(sars),可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影。肺结核多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性，即浸润、 增殖、干酪、纤维钙化病变町同时存在，而致影像表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞 和播散病灶。4. 不同病原体导致的肺部感染有其相应的临床特点，了解这些特点有助于评估可能的 病原体，进而选择合理的经验性抗感染治疗。下述不同病原体肺炎的临床特点可供参考 1,26： （1）细菌性肺炎:起病急骤，可有脓毒

17、性休克表现,较少有上呼吸道症状,或先有上 呼吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌重亞感染）；血白细胞计数15x109/l或w6x 109/l,杆状核升高；彩像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清pct20.25 pg/lo 支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，町有聚集性发病， 持续t咳超过5d以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清pctw0.1 u g/l；影像学病变可岀现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。（3）军团菌病：临床和 彫像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减 退。可突发高热（常冇相对缓脉）、畏

18、寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、 意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋 巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清pct20.25 ug/l,尿军团 菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸 腔积液。（4）病毒性肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸 道症状明就；胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数 正常或稍升高，血清pctw0.1 ng/lo流感暴发期间，流感病毒可成为cap的主要原因， 少数为原发病毒性肺炎，多数为病程后期

19、并发细菌性肺炎。（5）肺结核：无上述支持细菌性 肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减 退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖示段、背段和示基底段，呈多态性阴影。血片细胞正常 或轻度升高，esr增快，血清pct不高。（四）病原学检查1. 欧美及我国社区获得性肺炎指南18,21,27,28健议，在门诊治疗的轻、中度cap患 者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则帝要常规进 行呼吸道标木的病原学检杳和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取胸腔积液标木做病原 学等检查。有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者：（1）经验性治疗无效或

20、病情仍然进展 者，特别是己经更换抗感染药物1次以上仍无效时；（2）怀疑特殊病原体感染，而采用常规 方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；（3）免疫抑制宿主罹患肺炎经抗感染药物治疗无 效吋；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者21。2. 血清学检查：该项检查创伤性小、方便快捷，费用相对较低，可以作为临床上评估 可能病原体的参考依据。目前常用的有以下方法：血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团 菌抗体：急性期和恢复期igg抗体有4倍或以上变化可以诊断；单份血清igm增高可供参 考，但阳性率低。（2）血清病毒抗体：原发感染的依据为：双份血清比较，特异性igg由 阴性转变为阳性；病毒特界性igm抗体的出现

21、；急性期与恢复期双份血清中特界性igg 抗体呈4倍以上变化。y 干扰索释放试验（interferon gamma release assay, igra）： h前 有2种较为成熟的igra方法，即结核杆菌特异性细胞免疫反应（a.tb）检测和结核感染t细 胞斑点技术（t-spot.tb）检测，我国临床常用的是后者，结果不受卡介苗接种及免疫抑制状态 影响，对病因鉴别有帮助，国外文献报道其诊断结核的頌感度为88%90%,特开度为86% 93%29,3（）。国内1（）项研究结果的meta分析显示，t-spot.tb诊断结核的敏感度和特异度 分别为88%和89%31,其不足z处在于无法区分活动性和潜伏性

22、mtb感染，因此其阴性 结果对排除mtb感染意义更大。（4）1, 3bd-葡聚糖（1, 3-0-d-glucan, g试验）：对诊断 侵袭性真菌感染有参考价值，其敏感度、特界度、阳性预测值和阴性预测值分别为70% 93%、77%90%、52%84%和75%98%32,33,34,35。阳性结果可早于影像学异常的出 现，对侵袭性真菌感染的早期诊断冇帮助，血浆g试验水平可随病情而动态变化，对判断 病情和疗效有一定意义32o需注意可发生假阳性的情况，如血液透析、输注白蛋白及丙种 球蛋白等血液制品、使用b 内酰胺类抗感染药物及检验标本处理欠佳等35,36,37。接合菌 和隐球菌感染g试验阴性。(5)半

23、乳露聚(galactomannan, gm)：主耍用于曲得感染的辅 助诊断38,其敏感度和特异度在不同人群屮不尽相同，血液恶性肿瘤患者其敏感度为70%, 特异度为92%；造血t细胞移植患者其敏感度为82%,特异度为86%；实体器官移植患者 敏感度仅为22%,特界度为84%39o用支气管肺泡灌洗液(balf)行gm检测，为血清相 比敏感度可从38%提高到92%,提示对肺曲零病恵者balf可作为gm检测的首选标本40。 p 内酰胺类抗感染药物如哌拉西林/他哇巴坦是gm检测假阳性的常见原因，其他可引起假 阳性结果的还包括使用环抱素、用平衡盐液作为支气管肺泡灌洗收集液、多发性骨髓瘤等 34,35。3.

24、 抗原检测：(1)尿肺炎链球菌抗原：阳性率为77%88%,有助于肺炎病原学诊断， 但假阳性率也较高1,41,42； (2)尿军团菌抗原：冃前临床测定的是嗜肺军团菌血清1型尿抗 原。建议屮重度肺炎患者均应检测丿求军团菌抗原，具敏感度和特异度分别为74%和 99%43,44； (3)隐球菌荚膜多糖抗原：肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率<40%,但假阳 性率低(<1%),特异度高,balf和胸腔积液阳性率较血清高45,46； (4)病毒抗原:住院肺 炎患者20%40%病毒抗原阳性，需结合临床表现、影像学和实验室检杳结果综合评价，约 20%的细菌性cap同时感染病毒1,2。三、肺部非感染性

25、疾病的临床诊断思路发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性 肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性.肺炎、肺水肿及肺栓塞等。因胸部x线平片能提供 的鉴别诊断信息有限，建议进行胸部ct检查，通常胸部ct平扫即nj,如怀疑肺动脉栓塞 时可直接行ct肺动脉造影(ctpa)。可先根据胸部ct影像学特点进行分类鉴别，最后结合 实验室检查结果明确诊断。非感染性肺部阴彫根据肺组织病变解剖部位可分为以气腔(或肺实质)病变为主、以血管 病变为主和以间质病变为主的3类疾病47o根据病变解剖部位的不同，考虑不同疾病的可 能性。(一) 以气腔(或肺实质)病变为主的疾病1. 隐源性机化性

26、肺炎(cop)：胸部ct典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征； 此外还可表现为磨玻璃影及”反晕征“；ct动态观察可发现病灶呈游走性。患者常冇数周以 上的中、高热，伴干咳气促。病变部位的组织病理活检是最终确诊的”金标准”。糖皮质激素 治疗有效。2. 其他：表现为气腔病变为主的还有嗜酸粒细胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性细支气管炎伴间质性肺 疾病(rb-ild).脱屑性间质性肺炎(dip)、过敏性肺炎和肺泡蛋白沉积症等，除了嗜酸粒细 胞性肺炎、过敏性肺炎可有发热外，其他多数临床上无发热。(二) 以血管病变为主的疾病1. ctpa是确诊肺栓塞的重耍手段，对见肺动脉内充盈缺损、远

27、端血管不显影等直接 征象及胸膜下楔形实变影、盘状肺不张、屮心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等间接 征象。患者可有呼吸困难、胸痛和咯血”三联征“，也可有发热，严重者有晕厥、休克等。典 型病理生理改变为三低三高(低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧 分压差高、ph值高)。血清d二聚体检测、深静脉血管超声是否发现血栓形成及核素肺通 气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用。2. 其他，如抗中性粒细胞胞质抗体(anca)相关血管炎(包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸 性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎)、人动脉炎、贝赫切特病(behcet disease)和药物性 血管炎等。(三) 以间质

28、病变为主的疾病1结缔组织疾病相关间质性肺病(ctd-ild)：ct表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布的磨玻璃影、网格状影及不规则的条索影, 可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，但少见蜂窝肺改变。患者常有反复发热、皮疹、 关节痛、口腔溃疡、脱发等表现，血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义。肺 纽织病理改变为非特异性间质性肺炎、寻常型间质性肺炎和机化性肺炎，发牛率与结缔纽织 疾病种类相关。糖皮质激素治疗有效48o2.其他:如特发性肺纤维化、结廿病、急性间质性肺炎、放射性肺炎、尘肺、药物所致肺间质损 伤等。部分肺部非感染性疾病主耍临床特征和影像学表现见表3o感染性和非感染性肺部疾病

29、的鉴别诊断流程见图lo衰3部分肺部出感染性阴影的临床待征和影像学仪现疾娟主要临床待征彫像学(ct)衣现以7船/狗实质转变为主的疾爲急性喀腰粒细胞性肺災发怕产业时町发生金性孑 胞水平升高於玻璃形(ggo)厳席见以支气席削伶束为中心分布常 见小叶间www可少到中導itlwg枳液的半 数患右町见实变妙慢性喀酸粒细胞性肺炎.呼吸闲堆咳嗽发热常伴昨hbalf中 增敝粒细ki水平升离非"段性实变彫和烧玻璃彩以实变影为主议側性犯常 见外网分伤为 比比卜肺滋见：解空吸收后可牧 留胸炎下条状及带状影咳燃咯h m吸m畑戒哄鸣.riifffib抗bk (cea)wa斑片状实变戒腺泡结审局限剧玻璃诺部分实性

30、iff玻璃 结“ 大叶实变彤呼吸性细支气悴炎伴间质件肺m(kimij)改度吸烟者轻度呼吸i+io 咳戟上肺为主小叶中央烧玻璃结节彬及烧玻璃彬：伴有小叶 中心册气肿支气骨堆邸及双fmmr卜网格 状彫脱肝杵何质性肺炎(1)ip)暇度吸烟轻度呼喘隔弟；畋嗽"皮质 激素竹效弥没件瞎玻璃够以双下韩外wi分市为k.ltta：薄噸小“ 状彤町伴収肺底m格状阴形以血钱純空为上的疾橋多发性大动脉炎多见沖轻妇女：上动牀及分支动凍炎：税 网膜無；朋动脉肝动脉员什下动脉狹急性期&现为ct平打纵密贋增高增 强初描管哦强化麻期农现为大飢竹鉄窒闭承谀动脉 蔚形成肉茅肿性多血骨炎(gpaf抗中性柠细胞胞质抗体(canca)相关鼻 安炎ff小球幵炎.5血符炎多发结节成肿块形空洞常见于大结肓坯玻璃於提示为 岀血吋出现桑彤或反杲征累及可出现山门f prn英罕胸脫枳液和纵隔淋巴结肿人少犯唁购忤肉劳种性篡(11符爻'抗中性粒细胞胞质抗体(fanca)郴关.mf 喀酸细胞堀多咗啖多发性神经紳变. 肺血管炎