关于饮酒与胃癌危险因素关系的调查问卷._第1页
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文档简介

1、关于饮酒与胃癌关系的调查问卷您好!为了了解可能引发您胃病的原因，以便采取更具有针对性的诊疗措施，现对您的生活方式做简单了解，希望您真实回答下问题。谢谢您的合作！1. 您的职业是_2. 您的出生于_年月3. 您居住在_A 城区 B 农村4. 您的学历_A 高中或高中以下 B 专科 C 本科 D 硕士及以上5. 您的三餐都能规律地进行吗？A 是 B 否6. 您经常饮用含酒精的饮料吗？A 是 B 否7. 您经常食用含酒精的零食吗？A 是 B 否8. 您经常食用辛辣食品吗？A 是 B 否9. 您经常食用腌制食品吗？10. 您经常食用熏烤食品吗？A 是 B 否11. 您经常食用新鲜蔬菜吗？A 是 B 否

2、12. 您经常食用新鲜水果吗？A 是 B 否13. 您经常食用蜂蜜吗？A 是 B 否14. 您经常运动吗？A 是 B 否15. 您经常都是心情愉快的吗？A 是 B 否16. 您每州工作时间大约为_小时A 5117. 您曾经患过胃病吗？A 是，所患病名是_B 否18. 您是否有吸烟经历？A 是。平均每天吸支，年月开始吸烟，持续吸烟年，现在_ _（是/否吸烟19. 您的家族里是否有肿瘤病患者？A 是，所患癌症病名是_B 否20. 您平均天进行一次运动，通常为进行_（柔和/剧烈运动,每次大约持续_ 小时21. 您是否饮过酒？A 是 B 否,（调查结束22. 您开始饮酒A 30 年前 B 20 前 C 10 年前 D 5 年前 E 3 年前 F 1 年以内23. 您每个月大概饮酒_次?A 2 次 B 1020 次 C 510 次 D 52 B 低度白酒（ 52。米酒 D 葡萄酒 E 啤酒 25.您每次的饮酒 量折合成 52 度白酒大约是_A 251 ml （半庠26.您停

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