《体格检查》ppt课件

1、 体格检查体格检查physical examination内科护理学教研室内科护理学教研室主要内容主要内容l心脏听诊检查心脏听诊检查l周围血管检查周围血管检查l小结小结教学目的教学目的k 掌握心脏瓣膜听诊区及听诊顺序掌握心脏瓣膜听诊区及听诊顺序k 掌握心脏听诊正常及异常体征临床意义掌握心脏听诊正常及异常体征临床意义k 掌握第一、第二心音的产生及意义掌握第一、第二心音的产生及意义 k 掌握杂音的产生及听诊特点掌握杂音的产生及听诊特点k 掌握循环系统常见疾病的主要体征掌握循环系统常见疾病的主要体征四四 auscultation auscultation听诊方法听诊方法心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区听

2、诊顺序听诊顺序听诊内容听诊内容心脏功能分级心脏功能分级听诊方法听诊方法体位体位高质量的听诊器高质量的听诊器心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区概念：心脏各瓣膜开放和概念：心脏各瓣膜开放和封锁所产生的音响沿血流封锁所产生的音响沿血流方向传导至前胸壁，在前方向传导至前胸壁，在前胸壁最易听清的部位称为胸壁最易听清的部位称为该瓣膜的听诊区。该瓣膜的听诊区。瓣膜听诊区瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区瓣膜听诊区：瓣膜听诊区：二尖瓣听诊区：心尖部二尖瓣听诊区：心尖部肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第第2肋间肋间自动脉瓣区：胸骨右缘第自动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间隙肋间隙自动脉瓣第二听诊区：胸骨自

3、动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第左缘第3、4肋间肋间三尖瓣听诊区：胸骨下端左三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘第缘第4、5肋间肋间二尖瓣区二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区自动脉瓣区自动脉瓣区自动脉瓣二区自动脉瓣二区三尖瓣区三尖瓣区听诊顺序听诊顺序 心率、心律心率、心律四音四音心音心音额外心音额外心音心脏杂音心脏杂音心包摩擦音心包摩擦音 听诊内容听诊内容心率心率 j定义：每分钟心脏搏动定义：每分钟心脏搏动次数。次数。j正常情况：正常情况：60-10060-100次次/ /分分j异常情况：生理、病理异常情况：生理、病理心律心律 j定义：心脏跳动的节律。定义：心脏跳动的节律。j正常情况：规律整齐正常情况：规律整齐j

4、异常情况：生理、病理异常情况：生理、病理 定义：规那么心律根底出现一次提早心跳，定义：规那么心律根底出现一次提早心跳，其后为一代偿间歇。其后为一代偿间歇。两个概念：二联律、三联律两个概念：二联律、三联律常见疾病：器质性心脏病、洋地黄中毒常见疾病：器质性心脏病、洋地黄中毒听诊特点：心律完全不规那么；第一听诊特点：心律完全不规那么；第一心音强弱不等；脉搏短绌心音强弱不等；脉搏短绌意义：风湿性心脏病、冠状动脉硬化意义：风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病性心脏病j心音的命名心音的命名j心音的产活力制及其意义心音的产活力制及其意义j心音的特点心音的特点j异常情况异常情况 机制机制意义意义房室瓣封锁房室瓣

5、封锁半月瓣封锁半月瓣封锁自动脉、肺动脉自动脉、肺动脉血流减速血流减速S3S3部分儿童及青少部分儿童及青少年年S4S4病理性病理性第一心音第一心音第二心音第二心音音调音调较低较低较高较高强度强度较响较响较较s1s1弱弱性质性质较钝较钝较洪亮较洪亮所占时间所占时间较长，继续约较长，继续约0.1s0.1s较短，约较短，约0.08s0.08s与心尖搏动关系与心尖搏动关系 同时出现同时出现之后出现之后出现听诊部位听诊部位心尖部最清楚心尖部最清楚心底部最清楚心底部最清楚第一心音低而长，第一心音低而长，心尖部位最响亮。心尖部位最响亮。一二之间间隔短，一二之间间隔短，心尖搏动同时相。心尖搏动同时相。第一心音与

6、第二心音听诊特点第一心音与第二心音听诊特点第二心音高而短，第二心音高而短，心底部位最响亮。心底部位最响亮。二一之间间隔长，二一之间间隔长，心尖搏动反时相。心尖搏动反时相。 j心音强度改动心音强度改动j心音性质改动心音性质改动j心音分裂心音分裂j额外心音额外心音心音强度改动心音强度改动lS1改动：与心室肌收缩力、心室充改动：与心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性及位置有关盈情况、瓣膜弹性及位置有关lS2改动：与自动脉、肺动脉内的压改动：与自动脉、肺动脉内的压力及半月瓣的完好性与弹性有关力及半月瓣的完好性与弹性有关lS1、S2同时改动：同时改动： S1、S2同时加同时加强或减弱强或减弱心音强度改动

7、心音强度改动lS1改动改动lS1加强：见于心室收缩力加强加强：见于心室收缩力加强l 如高热、甲亢、二尖瓣狭如高热、甲亢、二尖瓣狭窄窄lS1减弱：见于心室收缩力减弱减弱：见于心室收缩力减弱l 如心肌炎、心肌病、左心衰、二尖如心肌炎、心肌病、左心衰、二尖瓣封锁不全瓣封锁不全lS1强弱不等：见于房颤和完全性房强弱不等：见于房颤和完全性房室传导阻滞室传导阻滞心音强度改动心音强度改动lS2改动改动lA2加强：由自动脉内压增高所致加强：由自动脉内压增高所致l 如高血压、自动脉粥样硬如高血压、自动脉粥样硬化化lA2减弱：由自动脉内压降低所致减弱：由自动脉内压降低所致l 如自动脉瓣狭窄或封锁不如自动脉瓣狭窄或

8、封锁不全全lP2加强：由肺动脉内压增高所致加强：由肺动脉内压增高所致lP2减弱：由肺动脉内压降低所致减弱：由肺动脉内压降低所致l 心音性质改动心音性质改动l单音律：心肌病变，第一心音减弱单音律：心肌病变，第一心音减弱与第二心音极类似与第二心音极类似l钟摆律胎心律：留意率增快，钟摆律胎心律：留意率增快， S1、S2均减弱听诊类似钟摆声。提均减弱听诊类似钟摆声。提示病情严重大面积心梗、重症心肌示病情严重大面积心梗、重症心肌炎炎心音分裂心音分裂l心音分裂：当左、右心室活动较正心音分裂：当左、右心室活动较正常不同步的间隔时间明显加大，常不同步的间隔时间明显加大， S1、S2听诊时出现一个心音分为两个心

9、听诊时出现一个心音分为两个心音的景象音的景象lS2分裂：吸气末的分裂：吸气末的S2分裂、固定分裂、固定分裂分裂lS1分裂分裂额外心音额外心音 j概念：在概念：在S1S1、S2S2之外闻及的之外闻及的病理附加音病理附加音j时相：舒张早期额外心音多时相：舒张早期额外心音多见见舒张早期奔马律舒张早期奔马律定义：额外心音、定义：额外心音、 S1 S1、S2S2组成的组成的节律，心率节律，心率100100次次/ /分，犹如马奔分，犹如马奔跑的蹄声跑的蹄声产活力制：心室舒张期负荷过重，产活力制：心室舒张期负荷过重，心肌张力减低，血液充盈引起室壁心肌张力减低，血液充盈引起室壁振动振动听诊特点：音调低、强度弱

10、听诊特点：音调低、强度弱临床意义：标志心功能失代偿临床意义：标志心功能失代偿心脏杂音心脏杂音 j概念概念j产活力制产活力制j听诊要点听诊要点j临床意义临床意义心脏杂音心脏杂音 j概念：在心音与额外心音之概念：在心音与额外心音之外，心脏收缩或舒张时外，心脏收缩或舒张时j血液在心脏或血管内血液在心脏或血管内j产生的异常声音。产生的异常声音。2血流加速血流加速瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄瓣膜关不全瓣膜关不全异常通异常通道道管腔异管腔异常常心内漂浮物心内漂浮物血液产生湍流，心壁、瓣膜、血管壁产生震动血液产生湍流，心壁、瓣膜、血管壁产生震动听听 诊诊杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点最响部位和传导方向最响

11、部位和传导方向 杂音在某瓣膜区最响那么提示该瓣膜有病杂音在某瓣膜区最响那么提示该瓣膜有病变。变。 二尖瓣封锁不全的杂音向左腋下传导，二尖瓣封锁不全的杂音向左腋下传导， 自动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，自动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导， 二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限。二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限。听听 诊诊杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点心动周期中的时期心动周期中的时期 不同时期的杂音反映不同的病变。不同时期的杂音反映不同的病变。 可分为收缩期杂音：发生在可分为收缩期杂音：发生在S1、S2之间之间的杂音的杂音舒张期杂音：发生在舒张期杂音：发生在S2与下一与下一S1之间之间延续性杂音

12、：收缩期、舒张期延续出现延续性杂音：收缩期、舒张期延续出现听听 诊诊杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来描画杂音粗糙杂音柔和吹风样隆隆样叹气样机器样乐音样听听 诊诊杂音性质：杂音性质： 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；特征； 心尖区粗糙的全收缩期杂音常提示二尖瓣心尖区粗糙的全收缩期杂音常提示二尖瓣封锁不全；封锁不全； 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；性杂音； 自动脉瓣区舒张期叹气样杂音为自动脉瓣自动脉瓣区舒张期叹气样杂音为自动脉瓣封锁不全封锁不全听听 诊诊l杂音强度杂音强度 l与狭窄程度、血流速度

13、、压力阶差、心肌与狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力有关收缩力有关l杂音强度分级杂音强度分级杂音强度分级杂音强度分级级别级别听诊特点听诊特点震颤震颤1 1很弱，安静环境下仔细听诊才干听到很弱，安静环境下仔细听诊才干听到无无2 2较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮无无3 3明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮无或能够无或能够有有4 4杂音响亮杂音响亮有有5 5杂音很响，但听诊器分开胸壁即听不到杂音很响，但听诊器分开胸壁即听不到明显明显6 6杂音震耳，即使听诊器分开胸壁一定距杂音震耳，即使听诊器分开胸壁一定距离也能听到离也能听到剧烈剧烈听听 诊诊l体位、呼吸和运动对杂音体位、呼吸和运动对杂

14、音的影响的影响l 体位改动：体位改动：l 左侧卧位可使二尖瓣左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；更明显；l 前倾坐位时，易于前倾坐位时，易于闻及自动脉瓣封锁不全的闻及自动脉瓣封锁不全的叹气样杂音；叹气样杂音；l 仰卧位那么二尖瓣、仰卧位那么二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣封锁不三尖瓣与肺动脉瓣封锁不全的杂音更明显。全的杂音更明显。听听 诊诊l体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响l l 呼吸影响：深吸气时与右心相关的杂音加强；呼吸影响：深吸气时与右心相关的杂音加强；深呼气与左心相关的杂音加强深呼气与左心相关的杂音加强l 运动：使心率增快，心搏加强，杂

15、音加强运动：使心率增快，心搏加强，杂音加强 j收缩期收缩期j舒张期舒张期j延续性杂音延续性杂音收缩期杂音收缩期杂音二尖瓣区二尖瓣区常见常见安康人、猛烈运动安康人、猛烈运动发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢吹风、柔和、吹风、柔和、2/62/6级以级以下下相对性二尖瓣封锁相对性二尖瓣封锁不全不全左心室扩展所致左心室扩展所致高心病、贫血性心高心病、贫血性心肌病肌病扩心病扩心病吹风、性质较粗糙吹风、性质较粗糙风心病二尖瓣封锁不全风心病二尖瓣封锁不全吹风、粗糙、响亮、高调，吹风、粗糙、响亮、高调，全收缩期，全收缩期，3/63/6级以上，级以上，可遮盖第一心音，向左腋可遮盖第一心音，向左腋下或左肩胛下传导下

16、或左肩胛下传导呼气及左侧卧位明显呼气及左侧卧位明显三尖瓣区三尖瓣区右心室扩展所致右心室扩展所致相对性三尖瓣封锁不全相对性三尖瓣封锁不全柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下极少极少自动脉瓣区自动脉瓣区多见器质性多见器质性自动脉瓣狭窄：放射性收缩期杂音、粗糙颈部传导，伴震颤和自动脉瓣狭窄：放射性收缩期杂音、粗糙颈部传导，伴震颤和A2A2减弱减弱肺动脉瓣区肺动脉瓣区多见多见安康儿童和青少年安康儿童和青少年柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下其他部位其他部位室间隔缺损，胸骨左缘室间隔缺损，胸骨左缘3 3、4 4肋间，响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震

17、颤肋间，响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤舒张期杂音舒张期杂音相对性相对性器质性器质性二尖瓣区二尖瓣区自动脉瓣封锁不全引起的自动脉瓣封锁不全引起的相对性二窄相对性二窄Austin Austin FlintFlint杂音杂音柔和，无震颤和柔和，无震颤和S1S1加强加强风湿性二窄风湿性二窄舒张中晚期隆隆样舒张中晚期隆隆样震颤、震颤、S1S1加强加强自动脉瓣区自动脉瓣区自动脉瓣封锁不全自动脉瓣封锁不全舒张早期叹气样杂音，自动脉瓣二区最明晰舒张早期叹气样杂音，自动脉瓣二区最明晰坐位及呼气末屏住呼吸时更明显，向心尖部传导坐位及呼气末屏住呼吸时更明显，向心尖部传导肺动脉瓣区肺动脉瓣区器质性较少见器质性较少见

18、肺动脉高压、肺动脉扩张致肺动脉瓣相对关不全，肺动脉高压、肺动脉扩张致肺动脉瓣相对关不全，吹风样或叹气样，胸骨左缘第吹风样或叹气样，胸骨左缘第2 2肋间最响，平卧或肋间最响，平卧或吸气时加强吸气时加强常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病延续性杂音延续性杂音意义：最常见于动脉导管未闭意义：最常见于动脉导管未闭 性质：响亮、粗糙，似机器转动的噪声性质：响亮、粗糙，似机器转动的噪声 部位：胸骨左缘第部位：胸骨左缘第2 2肋间及其附近肋间及其附近心包摩擦音心包摩擦音 机制：心包脏层、壁层摩擦机制：心包脏层、壁层摩擦发出的声音。发出的声音。听诊特点：胸骨左缘听诊特点：胸骨左缘3-4

19、3-4肋肋间闻及，粗糙、音调高、呈间闻及，粗糙、音调高、呈搔刮样。搔刮样。临床意义：感染性心包炎、临床意义：感染性心包炎、急性心梗等。急性心梗等。循环系统常见病体征循环系统常见病体征 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 视诊：二尖瓣面容；右心室增大心尖搏动左移 触诊：心尖可触及舒张期震颤 叩诊：左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形 听诊：心尖部S1亢进，较局限的递增型隆隆样舒张期杂音，可伴开瓣音，P2加强和分裂 二尖瓣封锁不全二尖瓣封锁不全 视诊：心尖搏动向左下移位， 触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样， 叩诊：心浊音界向左下扩展。 听诊：单纯二尖瓣封锁不全者心尖第一心音减弱，可闻及响亮3/6级以上

20、全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导。自动脉瓣狭窄自动脉瓣狭窄 视诊：心尖搏动加强，位置可稍移向左下。 触诊：心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右缘第二肋间可扪及收缩期震颤，脉搏呈迟脉。 叩诊：心浊音界正常或可稍向左下增大。 听诊：在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙放射性杂音伴震颤，向颈部放射。A2减弱或消逝，伴S2逆分裂。 自动脉瓣封锁不全自动脉瓣封锁不全 视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广 触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。 叩诊：心界向左下增大，心腰加深，心浊音界轮廓似靴形。 听诊：自动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音；自动脉瓣区第二心音减弱；可有相对

21、二尖瓣狭窄所致的心尖区舒张期隆隆样杂音，称Austin Flint杂音。周围血管可听到枪击音和Duroziez双重杂音。心包积液心包积液 视诊：心尖搏动明显减弱甚至消逝。 触诊：心尖搏动弱而不易触到，在心浊音界内侧。 叩诊：心浊音界向两侧扩展，且随体位改动；卧位时心底部浊音界增宽，坐位那么心尖部增宽。 听诊：少量积液可闻及心包摩擦音，大量积液时心音弱而遥远。周围血管周围血管 (一一) 脉搏脉搏(二二) 血压血压(三三) 周围血管征周围血管征一一 脉搏脉搏l脉率脉率l脉律脉律l紧张度紧张度l强弱强弱l脉搏波形脉搏波形脉脉 搏搏l 脉 率：每分钟脉搏的次数l l 心房颤抖或频发期前收缩时，由于部分

22、心搏的搏出量低，缺乏以引起周围动脉搏动，故脉率可少于心率，称为脉搏短绌。脉脉 搏搏l 脉 律：脉搏的节律是心脏搏动中节律性的反映。l l 房颤 脉搏短绌；l 期前收缩二联脉、三联脉；脉脉 搏搏l 强 弱：与心排血量、脉压、周围血管阻力有关l l 脉搏加强且振幅大，称洪脉，l 见于高热、甲亢、自动脉瓣封锁不全等。l 脉搏减弱而振幅低，称细脉，l见于心力衰竭、自动脉瓣狭窄与休克等。脉脉 搏搏l 紧张度：与动脉收缩压的高低、动脉壁的形状与关l 脉搏的紧张度脉脉 搏搏l 脉 波l 正常脉波l l 由升支叩击波、波峰潮波和降支重搏波三部分构成。二二 血压血压类型类型收缩压收缩压舒张压舒张压理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值13013085858989高血压高血压140140和或和或90901 1级高血压轻度级高血压轻度14014015915990909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压140140149149909094942 2级高血压中