上海院内感染质量控制中心

1、上海市院内感染质量控制中心2008年度上海市感染管理上半年督查方案（用于二、三级医院感染监控网单位）督查依据：卫生部医院感染管理办法、消毒技术规范、卫生部医院感染评价指南（2008版）等编号项目内容分值评估方法扣分标准评分及理由1年度重点：推行有效的干预方法，预防医院感染1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位4检查ICU或其他危重病人的体位，如无反指征，应采取半卧位（床头抬高3045度）没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止2正确的口腔护理4至少检查5例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况 没有按要求进行口腔护理或发现口腔卫生不佳者，每例扣1分，扣完为止3尽量使用

2、锁骨下静脉留置2抽查5例留置深静脉导管超过72小时的病人，对于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现1例扣0.5分，扣完为止4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染4至少抽查2例留置导尿的病人，了解抗菌药物膀胱冲洗情况发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣2分，扣完为止5超声波室感染控制措施与探头消毒方法2了解超声波室感染控制制度和实施情况；重点关注直接接触黏膜（如阴超）和结膜（眼科超声）的超声波探头的消毒方法没有制度或按制度实施扣1分；直接接触黏膜和结膜超声探头消毒方法不当扣1分

3、6对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚4从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA阳性的感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况没有隔离制度和措施，扣4分。有制度没有实施，扣2分。ICU内没有MRSA标识，扣1分，扣完为止2年度重点：加强医院感染病原学诊断和耐药性监测1病原学检测：发现医院感染病例，要及时做病原学检验及药敏试验。治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80以上。4随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。5

4、例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。2. 正确掌握血培养指征：住院病人出现发热>38，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。4到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如果缺少病例，可以从出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。3血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。4到微生物室统计连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：6180，扣1分；4160，扣2

5、分；2140，扣3分；<20，扣4分4对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。2 过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。3完善项目：制订和实施医院感染控制手册（即系列标准操作规程或SOP）1制订6个新的SOP(1) 医院感染临床病例监测SOP(2) 消毒、灭菌效果的监测制度与方法的SOP(3) 控制MRSA的SOP(4) 口腔诊疗器械消毒SOP(5) 抗菌药物应用分级管理制度(6) 中心消毒室感染控制制度12 组长、副组长和联络员

6、集中进行评审。依据内容全面、书写规范、科学性、可读性、可操作性、结合本院实际等综合评价,包括是否及时上传、上传文件名称正确性每个SOP占2.0分2制订符合要求的医院感染控制手册(SOP)。要求项目和建议目录见附件1在感染控制部门检查，是否将已订23个医院感染控制SOP和新订12个SOP活页装订成册，并编排目录没有按要求活页制订或编写完整的目录，各扣0.5分3各涉及部门持有或能方便地获得（如内部交流网查看或下载）相关的医院感染控制SOP2抽4个部门（不包括医院感染管理部门）的工作人员，查问他们是否能出示或方便地找到相关的医院感染控制SOP发现不能做到的，每个部门扣0.5分4完善项目：手卫生1统计

7、各临床部门每月的皂液消耗量4按各病区、ICU或手术室为单位，分别统计具体用量（可以领用数量代替当月使用量），再根据该部门当月床日数，计算每月每个床日的皂液消耗量，见附表2。没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣4分。统计连续3个月的皂液消耗量，每月每床病区<10ml，或ICU<20ml，扣2分；每月每床病区<10ml，或ICU<20ml，扣3分。发现作假者，扣4分，并在总结报告里点名批评。2统计各临床部门每月酒精擦手液(即快速手皮肤消毒剂)的消耗量4按各病区、ICU或手术室为单位，分别统计具体用量（可以领用数量代替当月使用量），再根据该部门当月床日数，计算每月每个床日的酒

8、精擦手液的消耗量，见附表2。没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣4分。统计连续3个月的酒精擦手液消耗量，每月每床病区<10ml，或ICU<20ml，扣2分；每月每床病区<10ml，或ICU<20ml，扣3分。发现作假者，扣4分，并在总结报告里点名批评。3.酒精擦手液3检查ICU（每张床旁）、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、输液室、治疗车共5处，了解是否配备酒精擦手液没有按规定配备酒精擦手液，每处扣1分，最多扣3分5完善项目：围手术期抗感染药物预防性应用1自查2查看记录，了解是否按要求查2008年4月份和10月份2次没有查扣2分；仅查1次扣1分。没有按要求查4

9、月和10月，每错1次扣0.5分。2上报2查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录没有上传，每次扣1分。没有按要求上传内容、文件格式，或规定时间内上传，每次每项扣0.5分。最多扣2分。4总结、分析和反馈2自查数据是否总结并向医院领导和所在科室反馈没有总结分析，扣2分；有数据总结但没有结果分析，扣1分；没有向主管院长反馈扣0.5分，没有向手术科室反馈扣0.5分。本项最多扣2分。5带药入手术室2计算围术期抗菌药物带入手术室率（没有带入手术室但术后也不用则按带入计算）带入率：7190，扣0.5分；5170，扣1.0分；3150，扣1.5分；<31，扣2.0分6

10、预防使用时间2计算围术期抗菌药物使用时间>3天的比例1130，扣0.5分；3150，扣1.0分；5170，扣1.5分；>71，扣2.0分6新项目：医院感染现患率调查1. 监测完整性2包括内科、外科及重症监护病房各一个未开展监测，扣2分，仅部分开展扣1分。2. 填表完整性4检查现患率调查的原始表格记录不完整者，每例扣0.5分，扣完为止3. 报表总结准确性2检查现患率汇总表未进行统计扣2分，统计但不准确扣1分4. 汇总表及时上传2查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录未上传扣2分，上传内容错误、没有按要求文件格式上传或规定时间内上传，每项扣0.5分

11、。7常规项目：ICU医院感染专项监测1监测全面性2所有ICU（包括CCU与移植病房；定义：门口有类似“重症监护”字样且有与普通病房独立的护理单元）的部门是否均已参加本专项调查存在没有参加本项监测的ICU者，扣2分。2填表完整性3检查6个月的ICU病例院内感染前瞻性调查登记表按月检查记分，每个月0.5分发现登记表中有记录不全者，每例病人扣0.25分，当月扣完为止。无原始登记资料者扣3分。3项目记录准确性2抽查入住ICU时间超过5天的病例，共10例。比较病史记录和ICU登记表关于“当天最高体温、留置深静脉导管、导尿管、气管插管/气切、预后”共5项的准确性三种导管有无留置或留置时间记录错误、最高体温

12、或预后记录错误，每例每个项目扣0.2分，扣完为止。4医院感染漏报率2查阅上述10份出院病历中，比较查实的医院感染病例中，与ICU登记表上登记的医院感染病例，计算医院感染的（例次）漏报率例次漏报率2029，扣0.5分；3039，扣1.0分；4049，扣1.5分；50，扣2.0分不论何种原因出现病史丢失，每一份病历扣0.5分，扣完为止5常规监测资料每年至少总结1次，并反馈给医务人员2查看ICU医院感染监测结果的分析总结报告，以及这份报告向临床已经反馈的证明材料没有总结和反馈，扣2分；有数据总结但没有简便、易懂的图表和文字分析，扣1分；没有反馈扣1分，或反馈面很窄如仅限于主任，扣0.5分（最高累计扣2分）。6医院感染监测汇总表及时上报3查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录没有上传，每月扣0.25分。上传内容错误、没有按要求文件格式上传或规定时间内上传，每月每项扣0.125分。8常规项目：薄弱环节1消毒/灭菌剂浓度监测：使用中消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周监测4在门诊部、病房、手术室或内镜室等处使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂和过氧乙酸或戊二醛浓度；不合格者，每处（共2处）、每项（监测记录或制度