住院病历解读

1、住院病历范文参考住院病例姓名：xxx 职业：工人性别：女住址：xx 市 xx 路 xx 号年龄：44 岁入院日期：1994 年 3 月 1 日 10 时民族：汉 记录日期：1994 年 3 月 1日 10 时 籍贯：xx 省 xx 市病史陈述者：患者本人婚姻：已婚 可靠程度：可靠主诉：劳累后心悸、气促 10 年，加重 2 年，发热伴下肢水肿 3 天。 现病史：10 年前（1979 年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休 息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖 瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重

2、，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰 中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后， 心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状， 下肢无水肿。 此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受 凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿， 无关节肿痛。曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”，肌注“青霉素”每次80万 U, 日 2 次，“链霉素”肌注，每次。.5g, 日 2 次，口服“地高辛”每次。.5mg, 日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿 消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”，发热稍退，但心悸、气促加 重

3、，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. s.c 39C之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“APCo. 5g，一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿， 遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭 n 度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。既往史：体质差，3 岁患过“麻疹,14 岁时曾患“化胶性扁桃体炎”。以后 每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。 循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽

4、病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。 神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。 个人史：生于兰州，自幼上学，20 岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。婚姻史：25 岁结婚，配偶健康，感情好。月经史及生育史：月经初潮13 天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊 娠及分娩期间无明显心悸、闷

5、气加重史。家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。体格检查T37. 8C P108 次/分 R38 次/分 BP98/60mmHg发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮 诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。琳巴结：右领下可触及一个约 1 A2。未闻及二尖瓣开 瓣音、奔马律及心包摩擦音。血管：挠动脉：脉率 108 次/分，律齐，搏动细弱。腹部：望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠 蟠动波。触诊： 腹软， 无压痛， 无反跳痛及波动感。 肝下界右锁骨中线肋缘 下 6cm

6、剑突下 10cm，质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾 未触及。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5 肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛 门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢 关节无肿痛，无畸形，无柞状指(趾)，两下肢明显凹陷性水肿。神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑 膜刺激征阴性。实验室检查及器械检查：血象：红细胞 4. OX 10s /L(400 万/ mm3 )，血红蛋白 IOOg/L(IOg 写)， 白细胞

7、 12X 103/L(12000/mm3)，中性分叶核粒细胞 0.60(60%)，杆状核粒 细胞 0.20(20%),血沉：40mm/h,X 线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。心电图：左房肥大(呈二尖瓣型P 波)，双侧心室肥大。病情摘要XXX 女，44 岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余发热伴下肢水肿 三天，于1994 年 3 月 1 日上午 10 时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促， 短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血， 色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢 水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后

8、每天服地高辛。 25-0. Smg，可以参加 S 常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿 少，下肢水肿，急诊入院。14 岁曾患过“化脓性扁桃体炎”，以后经常咽痛。体检：T37. 8C P108 次/分 R38 次/分 BP13. 1/8.0 KPa(98/6OmrnHg).半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷， 咽轻度充血，右扁桃体肿大工度， 颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。 心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出， 心率快，律整，P2A2,心尖部可闻及 SM4/6 级吹风样，粗糙，向左胶下传 导，DM 中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋 缘下 6cm 剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢 明显凹陷性水