高血压合理用药

1、 高血压合理用药高血压合理用药 最新要点讨论最新要点讨论 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin 高血压新定义v高血压是一个有许多病因引起的处于高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的不断进展状态的心血管综合征，心血管综合征，可导可导 致心脏和血管致心脏和血管功能和结构功能和结构的改变的改变v新定义把高血压从单纯的血压读数扩新定义把高血压从单纯的血压读数扩 大到了包括大到了包括总的心血管危险因素总的心血管危险因素 ASHASH，2005.5.162005.5.16降压治疗的核心理念：降压达标降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件减少事件1、高血压治疗四大目标、高血压治疗四大目标 长期、有效、

2、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证循证医学医学改善生活质量改善生活质量血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90糖尿病糖尿病/肾病肾病 130/80(DM) 50%， Qd，提高顺从、平稳降压提高顺从、平稳降压据血压水平、据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合选单或多药联合制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法合非药物疗法 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件

3、启动高血压的治疗条件 20052005年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数月，再决定治疗观察数月，再决定治疗 中危中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危高危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 3、药物治疗战略理念、药物治疗战略理念3-1用药模式用药模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式: 197080s3）自助餐）自助餐模式模

4、式: 19902000s 3-2常用五类药物及其配方：常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利) ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂： CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂： BB(洛尔等洛尔等)ESC/ESH指南指南推荐联合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007实线代表实线代表普通高血压人群普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合实线代表推荐的组合3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与

5、噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 4-1强适应证强适应证（2003JNC 7） 利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂心衰心衰 O MI后后 O O O CAD高危高危 O ODM O慢性肾病慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发预防脑卒中复发 O O O O4-2、长效钙通道阻滞剂、长效钙通道阻滞剂2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南没有强制禁忌证。没有强制禁忌

6、证。推荐用于推荐用于:脑卒中、脑卒中、老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、心绞痛、左室肥厚、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、妊娠妇女、黑人高血压等。黑人高血压等。 ims chpa 2007q2 mat香港香港大陆大陆台湾台湾Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议高血压冠心病降压治疗的建议 -不同不同CCB差别很大差别很大苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平: 不同的国家，共同的选择不同的国家，共同的选择4-3、ACEI优先适应证：优

7、先适应证：2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动心房颤动和和 代谢综合征等代谢综合征等4-4、ARB优先适应证：优先适应证：2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南1.老年患者老年患者2.糖尿病糖尿病3.肾功能不全肾功能不全4.脑卒中脑卒中5.冠心病和心衰冠心病和心衰6.房颤房颤7.代谢综合征代谢综合征ACEI/ARB类药物的绝对禁忌证类药物的绝对禁忌证妊娠妊娠血管神经性水肿血管

8、神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄5、如何选择最佳联合方案、如何选择最佳联合方案: 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 ACCOMPLISH研究研究 在研究进展到60%时, 提前到达预先设定的有效性指标, 因此研究提前中止. 平均研究观察30个月后, v总体血压控制率从总体血压控制率从37% 增加到增加到 80%v平均 SBP 从 145 下降到 6 个月个月53

9、3608- 750.88 (0.78 0.99)*总体总体880934- 540.95 (0.86 1.04)*p-value for interaction=0.042不同时间段发生不同时间段发生的事件总数的事件总数替米沙坦替米沙坦N = 10,146安慰剂安慰剂N = 10,186差异差异风险比风险比(95% CI)0 6 个月个月474433+ 411.10 (0.97 1.26)* 6 个月个月8931030- 1370.87 (0.80 0.95)*总体总体13671463- 960.94 (0.87 1.01)*p-value for interaction=0.004 降压作用：

10、降压作用：85-90% 降压外作用：降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖：降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本降压达标是关键，全面防治为根本关注血压高效达标关注血压高效达标6、如何高质量、高效率降压、如何高质量、高效率降压第一步第二步第三步第四步第五步非洛地平缓释片5mg非洛地平缓释片5mg + 低剂量的ACEI/受体

11、阻滞剂非洛地平缓释片10mg + 低剂量的ACEI/受体阻滞剂非洛地平缓释片10mg + 高剂量的ACEI/受体阻滞剂非洛地平缓释片10mg + 高剂量的ACEI/受体阻滞剂+低剂量其他降压药/利尿剂* 如果未达到目标舒张压0-5-10-15-20-25-30908580DDBPmm Hgmm Hg0-5-10-15-20-25-30-35-40908580DSBPmm Hgmm Hg全球病人亚洲病人 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.01 p0.0001HOT: 降压幅度降压幅度7580859095100105036122436终点全球亚洲89%97%98

12、%舒张压舒张压 (mmHg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%随访随访( (月月) )HOT:舒张压达标率舒张压达标率0第一步第二步第三步第四步第五步Morning Peak Phenomena of HBP高血压高血压 “晨峰现象晨峰现象”Time of dayBlood pressure (mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep18016014012010080Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 19831Mulcahy et

13、 al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集57、血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致与心血管并发

14、症的高发时间一致Morning peak crisis of BP & heart events血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”5 心肌缺血心肌缺血5 myocardial ischemia5 心肌梗死心肌梗死5 myocardial infarction5 心源性猝死心源性猝死5 Cardiogenic sudden death5 中风中风5 strokeElliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最年，最高血

15、压高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd； 硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: IVS及及PW均为均为13 mm， 空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：诊断：高血压高血压3级、级、极高危。极高危。调整药物治疗：调整药物治

16、疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻），早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；非络地平（康宝得维）；非络地平（康宝得维）5mg Bid 2周后大部分时间周后大部分时间BP130/80mmHg左右，左右，因晨峰仍控制不好（因晨峰仍控制不好（150/86），），加用氨氯加用氨氯地平地平5 mg, Qn，晚睡前服；，晚睡前服；一周后将康宝一周后将康宝得维减为得维减为5 mg, Qd早晨。早晨。调整药物治疗：调整药物治疗： 3周后血压在周后血压在120/80mmHg 左右，随访左右，随访1年平稳。年平稳。 同时低盐、低糖和

17、低脂饮食，减轻体重同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-），已戒烟、限），已戒烟、限酒。酒。病例分析与点评：病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦多、耐受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB和和CCB、疗效、疗效24小时、降低晨峰，又可减小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代

18、谢。改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。试验证据不断揭晓。病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。对血糖和血脂的影响很小。 但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，尤 其 对 冠 心 病 不 利 ，尤 其 对 冠 心 病 不 利 ， 其 效 果 不 如其 效 果 不 如ACEI/ARB与利尿剂或与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯与氨氯地平地平/非络

19、地平非络地平合用。合用。 前者前者合用更激活交感神经和合用更激活交感神经和/或或RAAS系系统；而统；而后者后者合用后优势互补、且使神经内合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。分泌平衡。苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它CCB氨氯地平药代动力学半衰期长参考文献: Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990氨氯地平血药浓度氨氯地平血药浓度较硝苯地平控释片更平稳、持久较硝苯地平控释片更平稳、持久20161284006812182

20、430364248时间（小时）时间（小时）10090 8070 6050403020100 苯磺酸氨氯苯磺酸氨氯地平地平 血药浓度血药浓度 (ng/ml)苯磺酸氨氯地苯磺酸氨氯地平平硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平硝苯地平 控释片控释片血药浓度血药浓度 (ng/ml)参考文献：参考文献：Ueda S et al,1993.氨氯地平预防冠心病事件优于硝苯地平控释片的可能机制氨氯地平不但和不但和L型钙离子通道的型钙离子通道的1亚单位亚单位结合，而且和地尔硫卓受体结合结合，而且和地尔硫卓受体结合Reugg UT, Wallnofer A, Weir S, Cauvin C: Receptor-o

21、perated calcium-permeable channels in vascular smooth muscle.J Cardiovasc Pharmacol 1989; 14 (Suppl 6): S49S58氨氯地平本身的分子长效作用本身的分子长效作用硝苯地平有增加交感活性兴奋的作用硝苯地平有增加交感活性兴奋的作用胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂胃肠道亚临床病理状态对硝苯地平缓控释剂型吸收的影响型吸收的影响Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407不良反应发生率不良反应发生率(%)P=0.038P=0.004P=

22、0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.P=0.031P=0.009Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772冠冠心心病病的的相相对对风风险险比比CCB与对照药物收缩压差值与对照药物收缩压差值 (mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCO

23、NVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50氨氯地平的降压优势氨氯地平的降压优势病例分析与点评：病例分析与点评：（3）血压）血压难控制难控制，故，故三联用药三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。已不推荐的老药。 因此，一般情况，我们可选因此，一般情况，我们可选最新的、证据最新的、证据最多的、最合适的指南推荐用药最多的、最合适的指南推荐用药，并根据，并根据个性化特点配伍出新的复方。个性化特点配伍出新的复方。病例分析与点评：病例分析与点评： （4）国内外指南早反复强调，一般不用短）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他件，但比其他BB和和 / 或或ACEI/ARB的疗