内科年会急性心肌梗死概念新进展

1、主要内容主要内容一、心肌梗死的定义一、心肌梗死的定义 二、心肌梗死的生物标志物检测二、心肌梗死的生物标志物检测 三、心肌梗死的临床分类三、心肌梗死的临床分类四、心肌梗死的心电图检测四、心肌梗死的心电图检测五、五、stst段抬高与非抬高心梗的诊断及段抬高与非抬高心梗的诊断及 治疗模式治疗模式一、心肌梗死的定义一、心肌梗死的定义历史演变历史演变n2000 年第一版年第一版“全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义”问世问世n2007 年心肌梗死再定义年心肌梗死再定义n2012 年年8 月在月在esc 年会上公布第三次全球心年会上公布第三次全球心肌梗死定义肌梗死定义20122012年急性心肌梗死定义：年

2、急性心肌梗死定义： 急性心肌梗死急性心肌梗死定义定义为由于长为由于长时间心肌缺血时间心肌缺血导致的心肌细导致的心肌细胞坏死。胞坏死。急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准1）测量升高或降低的心脏生物标志物（首选肌）测量升高或降低的心脏生物标志物（首选肌钙蛋白）水平至少有一项超过钙蛋白）水平至少有一项超过99%参考值上参考值上限以及至少包含以下一种情况：限以及至少包含以下一种情况： l a .心肌缺血症状。心肌缺血症状。l b .新出现的或推测的明显的新出现的或推测的明显的st-t段改变或段改变或左束支传导阻滞。左束支传导阻滞。 l c .心电图出现病理性心电图出现病理性q波。波。 l d .新出

3、现的存活心肌丢失或局部室壁运动新出现的存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据。异常的影像学证据。 l e .血管造影或解剖发现冠状动脉内血栓。血管造影或解剖发现冠状动脉内血栓。n2）有心肌缺血症状及新出现的缺血性心电图）有心肌缺血症状及新出现的缺血性心电图改变或新出现的左束支传导阻滞，但是在心脏改变或新出现的左束支传导阻滞，但是在心脏生物标志物获得前死亡或在心脏生物标志物水生物标志物获得前死亡或在心脏生物标志物水平尚未升高前死亡的心源性死亡。平尚未升高前死亡的心源性死亡。 急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准n3）肌钙蛋白基线水平正常（小于）肌钙蛋白基线

4、水平正常（小于99%参考值上限）参考值上限）但在但在 pci后升高大于后升高大于5倍倍99%参考值上限参考值上限 或或 肌钙蛋肌钙蛋白基线水平升高，平稳或下降时白基线水平升高，平稳或下降时pci后肌钙蛋白水平后肌钙蛋白水平升高大于升高大于20%。 此外，需要存在如下任何一项，可诊断此外，需要存在如下任何一项，可诊断pci相关相关的心肌梗死的心肌梗死：（1）提示心肌缺血的症状；）提示心肌缺血的症状；（2）新发的缺血性）新发的缺血性ecg改变或新发的改变或新发的lbbb；（3）血管造影见一条主要冠脉或一条边支通畅丢失）血管造影见一条主要冠脉或一条边支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；或持续性慢

5、血流或无血流或栓塞；（4）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。室壁运动异常。 急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准n4）有心肌缺血并且有心脏生物标志物水平升）有心肌缺血并且有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项值超过高和（或）降低至少有一项值超过1倍倍99%正正常参考值上限的患者，可通过冠状动脉造影或常参考值上限的患者，可通过冠状动脉造影或尸体解剖诊断尸体解剖诊断支架内血栓相关的心肌梗死支架内血栓相关的心肌梗死。急性心肌梗死的标准急性心肌梗死的标准n5）肌钙蛋白基线水平正常（不超过）肌钙蛋白基线水平正常（不超过99%正常正常参

6、考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过10倍倍99%正常参考值上限。正常参考值上限。同时有：新的病理性同时有：新的病理性q波，新出现的左束支传波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项，均可诊断动异常的影像学证据中的任意一项，均可诊断为为cabg相关心肌梗死相关心肌梗死。既往心肌梗死诊断标准既往心肌梗死诊断标准 以下任何一种情况都可以诊断为既往心肌梗死：以下任何一种情况都可以诊断为既往心肌梗死：

7、在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状的病理性的病理性q波。波。 在没有非缺血原因的情况下，表明一个区在没有非缺血原因的情况下，表明一个区域心肌变薄且不能收缩，有活力的心肌损失域心肌变薄且不能收缩，有活力的心肌损失的影像证据。的影像证据。 既往心肌梗死的病理学发现。既往心肌梗死的病理学发现。二二 、心肌梗死的生物标志物检测、心肌梗死的生物标志物检测肌钙蛋白肌钙蛋白 在在2012 2012 版定义中，版定义中， 特别强特别强调心肌坏死标志物的敏感性和特调心肌坏死标志物的敏感性和特异性。异性。 心肌梗死的诊断主要根据心肌梗死的诊断主要根据ctn ctn （i

8、or ti or t） 在不能测定在不能测定ctnctn的情况下，的情况下，ckmbckmb可以作为替代指标可以作为替代指标心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高与原发性心肌缺血相关的损伤与原发性心肌缺血相关的损伤斑块破裂斑块破裂冠状动脉腔内血栓形成冠状动脉腔内血栓形成与供需不平衡心肌缺血相关的损伤与供需不平衡心肌缺血相关的损伤过速过速/过缓型过缓型心律失常心律失常主动脉夹层或重度主动脉瓣病变主动脉夹层或重度主动脉瓣病变肥厚性心肌病肥厚性心肌病心源性、低血容量性或败血症性休克心源性、低血容量性或败血症性休克严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭重度贫血重度贫血伴或不伴左室肥厚的高血压伴

9、或不伴左室肥厚的高血压冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉栓塞或血管炎冠脉栓塞或血管炎没有明显没有明显cad的冠脉内皮功能不全的冠脉内皮功能不全与心肌缺血无关的损伤与心肌缺血无关的损伤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器休克心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器休克累及心脏的横纹肌溶解累及心脏的横纹肌溶解心肌炎心肌炎心脏毒性药物如蒽环类药、赫塞汀心脏毒性药物如蒽环类药、赫塞汀多因素或不确定的心肌损伤多因素或不确定的心肌损伤心力衰竭心力衰竭应激性心肌病应激性心肌病重度肺栓塞或肺动脉高压重度肺栓塞或肺动脉高压败血症和危重败血症和危重症症患者患者肾功能衰竭肾功能衰竭严重的急性神经疾病如卒中、蛛网膜下腔出血严重的急性神经疾

10、病如卒中、蛛网膜下腔出血浸润性疾病如淀粉样变性、结节病浸润性疾病如淀粉样变性、结节病紧张的运动紧张的运动心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高三、心肌梗死的临床分类三、心肌梗死的临床分类 1型心肌梗死型心肌梗死n自发型心肌梗死与动脉粥样硬化自发型心肌梗死与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层，伴有一支或多支冠状动脉夹层，伴有一支或多支冠状动脉管腔内血栓并引起心肌供血减少管腔内血栓并引起心肌供血减少和远端血小板栓塞导致心肌细胞和远端血小板栓塞导致心肌细胞坏死有关。患者可以有严重的冠坏死有关。患者可以有严重的冠状动脉疾病；但是偶尔在冠脉造状

11、动脉疾病；但是偶尔在冠脉造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病，甚至没有冠状动脉疾病，尤病，甚至没有冠状动脉疾病，尤其在女性患者。其在女性患者。2型心肌梗死型心肌梗死n非冠状动脉疾病引起心非冠状动脉疾病引起心肌氧供和（或）需求间肌氧供和（或）需求间失衡导致心肌损伤或坏失衡导致心肌损伤或坏死的情况：冠状动脉内死的情况：冠状动脉内皮功能紊乱、冠状动脉皮功能紊乱、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、痉挛、冠状动脉栓塞、快速或慢速心律失常、快速或慢速心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血贫血、呼吸衰竭、低血压或伴或不伴左室肥大压或伴或不伴左室肥大的高血压。的高血压。 3型心肌梗死型心肌梗死n提示

12、心肌缺血和推测新的缺提示心肌缺血和推测新的缺血性血性ecg改变或新的改变或新的lbbb有症状的心脏死亡，但死亡有症状的心脏死亡，但死亡发生在获得血液样本之前、发生在获得血液样本之前、在心脏生物标志物升高之前在心脏生物标志物升高之前或在罕见的情况下，没有采或在罕见的情况下，没有采集到心脏生物标志物。集到心脏生物标志物。4a型心肌梗死（型心肌梗死（pci 后后48 h 内内 ）npci相关的相关的mi是根据是：对于是根据是：对于ctn基线值正常基线值正常(5 x99url；或基线值是；或基线值是升高的和是稳定或逐步下降的患者，其升高的和是稳定或逐步下降的患者，其ctn升高升高20。 此外，需要存在

13、如下任何一项：（此外，需要存在如下任何一项：（1）提示心肌缺血的）提示心肌缺血的症状；或（症状；或（2）新发的缺血性）新发的缺血性ecg改变或新发的改变或新发的lbbb；或（；或（3）血管造影见一条主要冠脉或一条侧支通畅丢）血管造影见一条主要冠脉或一条侧支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；或（失或持续性慢血流或无血流或栓塞；或（4）影像证实）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。诊断依据：1/2+1/44b型心肌梗死型心肌梗死n有心肌缺血伴有心脏生有心肌缺血伴有心脏生物标志物水平升高和（物标志物水平升高和（或）降低至少有一项超或

14、）降低至少有一项超过正常上限第过正常上限第99%百分百分位时，冠状动脉造影或位时，冠状动脉造影或尸检显示支架内血栓形尸检显示支架内血栓形成。成。 n0 30 d 发生的定义为发生的定义为“早期早期”，31 d 至至1 年年为为“晚期晚期”，1 年以上年以上为为“极晚期极晚期“。5型心肌梗死在（型心肌梗死在（cabg 术后术后48 h 内内 ）n肌钙蛋白基线水平正常（不超肌钙蛋白基线水平正常（不超过过99%正常参考值上限）术正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过后肌钙蛋白水平升高超过10倍倍99%正常参考值上限。正常参考值上限。同时有：新的病理性同时有：新的病理性q波，新波，新出现的左束支传导

15、阻滞，新的出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项像学证据中的任意一项四、心肌梗死的心电图检测四、心肌梗死的心电图检测 是是amiami早期心肌缺血损伤表现早期心肌缺血损伤表现 是是amiami早期分型、指导治疗依据早期分型、指导治疗依据 是是amiami定位和相关动脉分析依据定位和相关动脉分析依据 急性心肌缺血（在无左室肥厚和急性心肌缺血（在无左室肥厚和lbbb的情况下）的的情况下）的ecg表现：表现：st-段抬高在两个相邻导联的j

16、点处新发的st-段抬高，切点：除了v2-v3导联外，所有导联0.1mv，而对下述情况应用不同的切点：对40岁的男性0.2 mv；对1时t波倒置0.1mv。st段抬高的标准段抬高的标准两个相邻导联两个相邻导联j点新出现的点新出现的st段抬高：段抬高：在男性和女性除在男性和女性除v2v3导联以外所有导联导联以外所有导联0.1 mv在在40岁的男性，岁的男性，v2v3导联导联0.2 mv； 在在1的两个相邻导联的两个相邻导联t波倒置波倒置0.1 mv。与既往与既往mi相关的相关的ecg改变改变在在v2-v3导联出现的导联出现的0.02秒的任何秒的任何q波或波或v2-v3导导联出现的联出现的qs复合波

17、。复合波。在在i, ii, avl, avf或或v1 1v6导联以相邻导联组导联以相邻导联组(i,avl;v1v6;ii,iii,avf)a中任何两个导联上出现中任何两个导联上出现的的0.03秒和深度秒和深度0.1mv的的q波或波或qs复合波。复合波。在没有传导阻滞的情况下，在在没有传导阻滞的情况下，在v1-v2导联导联r波波0.04秒和秒和r/s1，伴有一致的正向，伴有一致的正向t波。波。a:对补充导联v7-v9应用相同的标准影响心肌梗死心电图诊断的情形影响心肌梗死心电图诊断的情形假阳性假阳性早复极早复极lbbblbbb预激综合征预激综合征j j点抬高综合征如点抬高综合征如brugadabr

18、ugada综合征综合征心包心包/ /心肌炎心肌炎肺栓塞肺栓塞蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血代谢紊乱如高钾血症代谢紊乱如高钾血症心肌病心肌病导联接反导联接反胆囊炎胆囊炎持续幼稚型持续幼稚型t t波波心前心前ecgecg电极位置不良电极位置不良三环类抗抑郁药或吩噻嗪类三环类抗抑郁药或吩噻嗪类假阴性假阴性有有q q波及波及/ /或持续性或持续性stst段抬高的既往段抬高的既往mimi右室起搏右室起搏lbbblbbb五、五、stst段抬高与非段抬高与非stst段抬高心梗段抬高心梗的治疗模式的治疗模式1.1.诊断提前，治疗提前（药物或介入）诊断提前，治疗提前（药物或介入）2.2.不仅定性，而且定量不仅定性，而且定量 （1 1）stst段抬高型：红色血栓，完全闭塞段抬高型：红色血栓，完全闭塞 （2 2）非）非stst段抬高型：白色血栓，非完全闭塞段抬高型：白色血栓，非完全闭塞3.3.为治疗提供指导意见：为治疗提供指导意见： 红色血栓：积极溶栓红色血栓：积极溶栓 白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板 stst段抬高或非段抬高或非stst段抬高心梗分型段抬高心梗分型的临床意义的临床意义stemistemi再通治疗是关键再通治疗是关键 血管水平再灌注治疗血管水平再灌注治疗stemistemi再通治疗是关