腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗

1、腹膜透析相关腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎诊断与治疗诊断与治疗 腹膜透析 是肾脏替代治疗的重要手段之一。1 1 中华医学会肾脏病分会编写了 腹膜透析标准操作规程2010版2 2腹膜透析相关腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是导致腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因。 腹膜透析治疗过程中由于接触污染、腹膜透析治疗过程中由于接触污染、 胃肠道感染、导管相关性感染、医源胃肠道感染、导管相关性感染、医源 性操作等原因导致致病原进入性操作等原因导致致病原进入 腹腔引起的急性感染性炎症。腹腔引起的急性感染性炎症。1 1定义定义膜透析相关性膜炎膜透析相关性膜炎腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎一、

2、诊断标准透出液细胞分类计数透出液微生物培养透出液涂片革兰染色血培养透出液标本的留取实验室检查实验室检查1.怀疑腹膜炎立即取标本送检（以首袋出现浑浊的透析液为佳）怀疑腹膜炎立即取标本送检（以首袋出现浑浊的透析液为佳）透出液标本的留取透出液标本的留取2.标本应送检细胞计数分类、革兰氏染色、微生物培养标本应送检细胞计数分类、革兰氏染色、微生物培养 3.就诊时为干腹，需注入至少就诊时为干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹腹膜透析液留腹1-2小时再引流小时再引流1.透出液细胞分类计数中白细胞总数大于透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100106/L,N50%表明存在炎症，腹膜炎可能性大表明存在炎症，腹膜炎

3、可能性大透出液细胞分类计数透出液细胞分类计数 2.中性粒细胞比例超过中性粒细胞比例超过50%，即使白细胞总数小于，即使白细胞总数小于100106/L，仍应高度考虑腹膜炎仍应高度考虑腹膜炎常规方法为取常规方法为取5-10ml透出液直接注入血培养瓶透出液直接注入血培养瓶透析液的生物学培养透析液的生物学培养 取取50ml透出液透出液3000转转/分离心分离心15分，分，去沉淀物加入去沉淀物加入3-5ml生理盐水悬浮后再接种生理盐水悬浮后再接种12345乳糜性腹水乳糜性腹水腹腔腹腔恶性肿瘤恶性肿瘤急腹症：急腹症：急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性阑尾炎急性阑尾炎消化道溃疡消化道溃疡穿孔、肠梗

4、穿孔、肠梗阻、肾绞痛阻、肾绞痛等等化学性腹膜化学性腹膜炎、炎、嗜酸性嗜酸性粒细胞增多粒细胞增多性腹膜炎性腹膜炎血性腹膜炎血性腹膜炎鉴别诊断鉴别诊断治疗一旦确诊应立即开始抗感染治疗 经验性治疗经验性治疗2万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药物1第一代头孢菌素+广谱抗革兰阴性菌药物选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌；选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素；针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素；结合本地区、医院常见病原菌及药敏情况，结合该患者结合本地区、医院常见病原菌及药

5、敏情况，结合该患者既往腹膜炎用药史，选择药物既往腹膜炎用药史，选择药物 经验性治疗经验性治疗1.推荐腹腔内使用抗生素；推荐腹腔内使用抗生素；2.可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药：可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药： a 第一代头孢建议连续给药；第一代头孢建议连续给药； b 氨基糖甙类和万古霉素建议间歇给药；氨基糖甙类和万古霉素建议间歇给药； c 长期使用氨基糖甙类药物可能具有耳毒性并影响肾功能，长期使用氨基糖甙类药物可能具有耳毒性并影响肾功能， 但在短期内（但在短期内（2周）腹腔内使用安全有效，推荐间歇给药，周）腹腔内使用安全有效，推荐间歇给药， 不短于不短于3周。周。 d 头孢菌素、万古霉

6、素、氨基糖甙类抗生素可加入同一袋头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可加入同一袋 腹透液，而氨基糖甙类与青霉素存在配伍禁忌。腹透液，而氨基糖甙类与青霉素存在配伍禁忌。 e 同一袋透析液中加入两种抗生素应使用不同注射器配药同一袋透析液中加入两种抗生素应使用不同注射器配药3.间歇给药时抗生素留腹时间至少间歇给药时抗生素留腹时间至少6小时；小时；4.透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中加入肝素（透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中加入肝素（500U/L） 经验性治疗经验性治疗2万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药物1第一代头孢菌素+广谱抗革兰阴性菌药物选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌；选择抗生素应覆

7、盖革兰阳性和革兰阴性菌；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素。针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素。 后续治疗后续治疗凝固酶阴性葡球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗凝固酶阴性葡球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗链球菌或肠球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗链球菌或肠球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗金葡菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗金葡菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗铜绿假单胞菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗铜绿假单胞菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗1.获得微生物培养及获得微

8、生物培养及药敏结果后，立即据药敏结果后，立即据此调整抗生素此调整抗生素2.抗感染治疗至少抗感染治疗至少2周，周，对重症或特殊感染需要对重症或特殊感染需要3周甚至更长周甚至更长 经验性治疗经验性治疗1.致病菌为致病菌为MRSA(耐甲氧西林耐甲氧西林)的金葡菌，预后差，的金葡菌，预后差，应使用万古霉素腹腔给药，应使用万古霉素腹腔给药，15-30mg/Kg，每，每3-5天一次，持续天一次，持续3周。周。2.链球菌感染引起的腹膜炎疗效较好，疗程一般链球菌感染引起的腹膜炎疗效较好，疗程一般2周；周；3.肠球菌感染引起的腹膜炎较严重，疗程通常需肠球菌感染引起的腹膜炎较严重，疗程通常需3周；周；4.凝固酶阴

9、性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易导管内形成生物凝固酶阴性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易导管内形成生物膜，复发多提示导管内可能生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出膜，复发多提示导管内可能生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出液清亮时，更换腹膜透析导管。液清亮时，更换腹膜透析导管。 经验性治疗经验性治疗5.铜绿假单胞菌应根据药敏选择两种敏感药物进行治疗，铜绿假单胞菌应根据药敏选择两种敏感药物进行治疗，仅有腹膜炎时可选择他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的仅有腹膜炎时可选择他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的一种联合口服喹诺酮类治疗疗程一种联合口服喹诺酮类治疗疗程3周；伴有导管相关感周；伴有导管相关感染或者导

10、管感染先于腹膜炎者应拔出导管。染或者导管感染先于腹膜炎者应拔出导管。6真菌性腹膜炎预后差、死亡率高；一旦确诊，立即拔管，真菌性腹膜炎预后差、死亡率高；一旦确诊，立即拔管，使用敏感抗真菌药物治疗至少使用敏感抗真菌药物治疗至少10天。天。 经验性治疗经验性治疗拔管指针：拔管指针：腹膜炎治疗原则：挽救生命、保护腹膜，而非保留腹透导管腹膜炎治疗原则：挽救生命、保护腹膜，而非保留腹透导管当抗生素治疗效果不佳时，为避免进一步损害腹膜功能，增当抗生素治疗效果不佳时，为避免进一步损害腹膜功能，增加真菌腹膜炎风险以及死亡率应尽早拔管。加真菌腹膜炎风险以及死亡率应尽早拔管。难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎

11、、药物治疗无难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道致病菌导致的腹膜炎均需拔管。效的分支杆菌或多种肠道致病菌导致的腹膜炎均需拔管。抗生素治疗无效：合理使用抗生素治疗抗生素治疗无效：合理使用抗生素治疗5天症状无改善，拔出导管。天症状无改善，拔出导管。 经验性治疗经验性治疗重新植管时机：重新植管时机：复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置，同时继续复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置，同时继续 抗感染治疗；抗感染治疗；2.难治性腹膜炎至少拔管后难治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管周或以后再行置管3.真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。 腹膜透析相关性腹膜炎专用术语腹膜透析相关性腹膜炎专用术语143再发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但致病菌不同复发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌相同或培养阴性。重现：腹膜炎痊愈后4周之后再次发生，致病菌相同难治性：合理使用抗生素治疗5天症状无改善，透出液中WBC100*106/L。