消毒隔离工作质量分析

1、2012 年第一季度消毒隔离工作质量分析一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位， 仪器设备无消毒登记， 肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化， 有间断现象， 清洗消毒内镜时 未戴帽子和防护面罩2、新生儿室：暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有 3 个窗未关闭，实习 同学未换鞋进入打包间， 回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上； 各 室物品摆放不整齐4、手术室：布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋 入室现象， 手术室外走廊物品摆放乱， 拖把未悬挂； 脚踏凳为木制器不便 消毒，无菌室的门未关；腔

2、镜器械未用超声洗涤。二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况1、2012 年第一季度我科对院内主要科室、 主要区域和部分科室消毒 灭菌效果进行微生物学监测。 共采取样本为 692例、合格 685 例，合格率 99%。其中空气采样 79 例合格 73例，合格率为 92.4%.物表采样 180例合 格 178 例，合格率 98.9%医务人员手采样 64 例，合格 64 例采样率 100%。 无菌物品采样 298例合格 298例。合格率 100%。残余消毒液采样为 48 例 合格率 100%灭郡内镜采样 41例合格 41 例合格 356例合格率 100%。已对 不合格的科室发出通知，经过整改后复

3、查不合格、采样不合格的科室有： 空气：6例、物表2例。不合格的科室有手术室、ICU、新生儿室、血透 室、血库。经整改追踪现已合格。三、护理部检查消毒隔离情况反馈 个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品一次性无菌物品打开未写日期、 时间，夜查房时存在较多。 如棉签 、 输液贴。一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。 听诊器、血压计消毒方法不统一。部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。一次 性湿化瓶未写开始时间日期。个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫 生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换，针头未放入利器盒内。四、医教

4、部消毒隔离情况反馈 多重耐药菌感染病人诊疗后不能做到及时洗手 听诊器搭在双肩上污染听孔医生换药有不带口罩、帽子现象。五、科室意见反馈1、手术室： 15 台空气消机需更换2、呼吸科：缺少 5 间病房未使用空气消毒机。3、人工肾室：“B”液的配置人员无资职，配置设备不能满足要求。4、口腔科：小型压力蒸气消毒锅超过使用年限，建议统一回消毒供 应中心消毒。六、原因分析：以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库，空气监测不合格，经整改追踪现已合格。主要 原因是旧病房大楼， 布局流程改造后仍不能完全符合要求， 天气冷开窗通 风不够， 空气不通。 布局流程改造后仍

5、不能完全符合要求， 天气冷开窗通 风不够， 空气不通。 手卫生依从性低， 多重耐药菌消毒观念不强， 出现以 上问题主要是医护人员消毒隔离观念不强， 没有对病人的生命放在第一的 观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员， 导致工作松散， 管理科管 理力度不强奖惩未进行认真兑现。七、整改措施：1、对检查不合格科室已发送整改通知单，经追踪整改已达标。2、新建内科大楼，解决重点科室布局流程不合理现状。3、人工肾室：“B”液的配置人员无资职，要求立即更换人员。4、手术室、呼吸科、口腔科需要增加设备申请报告交计划科。医院 统一采供。5、加强手卫生知识培训，提高手卫生意识和正确率。6、增强对医务人员无菌观念

6、和消毒知识的再培训、提高消毒意识。7、加强院科两级监督检查力度、奖惩兑现。8、加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。医院感染管理科2012年 4月 6日2012 年第二季度消毒隔离工作质量分析一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况1、手术室：仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，洗手 间空调不洁，洗手池不清洁， 干手毛巾回收不及时。 儲槽内的无菌物品未 用小包装。空气消毒机有超期使用需更换 15 台。连台手术有消毒时间不 够现象。快速压力蒸汽灭菌登记项目要齐全。 外来器械使用登记项目不全。2、肠镜室、支气管镜室：快速手消毒不能常规化，有间断现象诊疗 和办公在同一房间， 布局流程欠合理， 清洗

7、消毒内镜时未戴帽子和防护面 罩。3、新生儿：婴儿洗浴间空调不能满足室内温度要求，布局流程不合 理；NICU室温度不能达到要求（冬季），暖箱水槽口和暖箱内台面微生物 监测细菌总数超标。 洗手池配备不够、 监护病房内无洗手设施； 奶瓶清洗 不够洁净、有水渍；利器盒盖打关闭不严、针头外溢；病区空气较差，有 异味，通风少。4、供应室：打包间、器械间的空气中有微球菌生长，手术器械查出2件有水渍、关节部有锈色。建议供应室申请接通 0A系统，配电脑一台。二、通报第二季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况 我院感染科对重点科室、 重点区域和部位进行消毒灭菌效果进行微生 学监测。共采样 694 例，合格 685

8、例，合格率 99%。其中空气采样 79例， 合格 73例，合格率为 93%。物表采样 180例，合格 178例，合格率 98.9%。 医务人员手采样 64 例，合格为 64 例，合格率为 100%。无菌物品采样为 298 例，合格 298 例，合格率 100%。残余消毒液采样为 48 例，合格 48 例，合格率 100%。灭菌内空气采样 41例，合格 41 例，合格率 100%。消 毒内镜 6 台，合格 6台，合格率 100%。无菌液体采样 36例，合格 36例， 合格率 100%。不合格科室有空气不合格： （6 例）、 物表不合格：（2 例）， 不合格科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室，

9、经整改追踪现已合格。三、护理部消毒隔离检查情况反馈1、紫外线和空气消毒机登记不规范。2、一次性无菌物品打开未写日期时间如棉签、输液贴。3、一次性无菌物品未规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。4、个别科室听诊器、血压计消毒方法不正确，止血带消毒后未及 时晾干备用，存放袋不清洁。5、个别科室垃圾不能规范放置医疗垃圾，存放箱不卫生不及时盖 盖，锐器盒不清洁。四、医教部消毒隔离存在问题1、医生无菌观念差换药时不戴口罩帽子。2、手依从性差诊疗过程中存在不及时洗手或手消毒。3、手术过程中说与手术无关的话。五、科室意见反馈1、需增加空气消毒机：急诊室 4 台、输液室 3台。2、妇产科产房、 介入科、人流室、

10、 门诊小手术室增添外科洗手设施。3、ICU需增添医疗垃圾桶。六、原因分析 以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，出现以上问题的出现，反映了科室医护人员医院感染预防意识和无菌观念不强， 医生在 换药时有不戴口罩、 帽子的现象， 虽然有一定程度的改善， 但仍有部分高 年资医生和实习同学仍不执行现象； 加强全院无菌观念， 特别是重点科室 如手术室的无菌观念尤其重要。手术室、ICU、新生儿室、血透室、本季 度监测空气仍然不合格， 主要原因是旧病房大楼， 布局流程改造后仍不能 完全符合要求， 天气冷开窗通风不够， 空气不通。 科室缺少消毒设施、 设 备，不能满足消毒需要， 医院需要统一配备。 重

11、点科室应加强消毒隔离质 量管理，切实落实医院消毒隔离管理制度，降低医院感染的发生率。七、整改措施1、加强对医务人员无菌观念和消毒知识的培训、 利用院感知识培训 班进一步增强消毒隔离观念；2、加强督查，医教部、护理部、院感管理科加强检查力度和协作工 作，提升医务人员的无菌观念；3、手术室、ICU、新生儿室、血透室、供应室重点科室申请要求搬 入新病房大楼，以改变布局流程不合理现状。4、奖惩兑现，促进医护人员进一步规范工作流程。医院感染管理科2012年 7月 18日2012 年第三季度消毒隔离工作质量分析一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况 1、微生物实验室：实习同学操作时未戴口罩、帽子；生物安全柜

12、使 用方法不正确， 表面不清洁， 手卫生依从性差； 洗手液、 手消毒液使用不 能做到常规化， 医疗废物交接登记本记录不规范： 没签全名，重量无单位， 每月未集中装订。2、内镜中心：使用中的酸性氧化电位水不能达到 3.0 以下，未及时 维修，膀胱镜室面积不够，流程不合理； 3 、新生儿室：医疗废物与生活 垃圾仍有混放现象， 实习护士分辨不清， 奶瓶清洗不洁净有水渍， 个别奶 头橡胶老化，孔眼较大4、消毒供应中心：压力蒸汽灭菌器电脑版不显示要求立即维修；洗 手池不清洁、拖把标识不清，淮北市卫生局 8月 14 日查 1压力蒸汽灭 菌器监测不合格（电话 8.28 通知我院）5、手术室个别手术间手术时不

13、能及时关门，感应不灵敏；个别手术 器械包包布旧，需及时更换，淮北市卫生局通知 8月 14日查手术室空气 细菌总数超标，洗手池水龙头配备不够。6、ICU 空气消毒不合格，感染管理科已给予整改通知（即反馈单） 。二、2012 年第三季度医院环境卫生学及消毒灭菌效果分析 为了更好地贯彻落实 2012 年版的消毒技术规范 ，提高医疗质量， 保障医疗安全， 2012 年 3 季度医院感染管理科对院内重点科室、重点区 域和部分普通科室消毒灭菌， 空气质量、手卫生、物体表面、 消毒液进行 微生物学监测，共采样本 548 例，合格 547例，合格率 99.8%。其中空气 采样 73 例，合格 72例，合格率为

14、 98.6%；物体表面采样 108例，合格 108 例，合格率 100%；医务人员手卫生采样 66 例，合格 66例，合格率 100%， 无菌物品采样 218 例，合格 218例，合格率 100%；残余消毒液采样 54例， 合格 54 例，合格率为 100%；灭菌内镜采样 15例，合格 15 例，合格率 100%； 消毒内镜 15 台，合格 15 例，合格率 100%；无菌用水 3 例，合格 3 例， 合格率 100%；血透室的透析液及透析用水 10例，合格 10 例，合格率 100%。 1 例空气不合格： ICU。三、护理部消毒隔离检查情况 利器盒使用不规范、过满、有针头没切小皮条现象； 棉

15、签、封口贴、治疗巾开包后无时间、日期或过期现象； 拖把无标识、悬挂不规范； 生活垃圾与医疗废物混放。四、医教部消毒隔离检查情况 医生手卫生执行依从性差， 查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消 液。取无菌物品时不能完全按要求，有跨越无菌区现象； 使用后的手套不能及时放入医疗废物桶内。五、原因分析 本季度消毒隔离检查，各科室消毒隔离现象较以前有明显的改观， 做无菌操作前洗手、 戴口罩、帽子较规范； 手术台上未发现谈论与手术无 关的话题； 紫外线登记、 空气消毒机登记及时， 但是有些科室仍存在不规 范现象， 如利器盒过满、 手卫生依从性不高、 拖把悬挂不能做到独立、 无 菌操作不能规范等现象， ICU 由于建筑设计存在问题，不易通风采光，给 空气流通带来不便，本季度空气监测， ICU 空气监测不合格，感染管理 科已给予整改通知（即反馈单） ，通过追踪整改已达标。六、整改措施1、以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，2、ICU 持续超标，调整空气消毒机的使用频率和消毒时间，清洗空 气消毒机的滤网， 加大新风送气量， 经过我们认真的监测和严格督查， 复 查空气培养合格。 建议医院将手术室搬入新大楼， 或手术室进行彻底改建， 满足医院感染管理要求。3、院感和科室共同加强医务人员的培训， 提高广大医务