尿崩症ppt课件

1、1第七篇 内分泌系统疾病 第六章尿崩症学时数：学时数：1 1学时学时2掌握尿崩症的临床表现、诊断方法与治疗原则熟悉和了解病因及发病机制讲授目的和要求3讲授主要内容定义病因与发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗4 尿崩症尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征 定 义5渗透压感受器渗透压感受器口渴口渴视上核视上核室旁核室旁核渗透压渗透压ADH分泌示意图6 ADH的分泌与作用：合成

2、部位：下丘脑视上核(AVP)、 室旁核(OXT)属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑(视上核)垂体神经束，传导神经冲动ADH的作用与机制：AVP属蛋白质激素，通过cAMP系统起作用 ADH分泌示意图下丘脑下丘脑视上核、室旁核视上核、室旁核垂体前叶垂体前叶垂体后叶垂体后叶AVP 视上垂体前叶脑神经元视上垂体前叶脑神经元 AVP71)渗透压调节： 下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器 血浆渗透压正常：280310mOsm/(kgH2O)， 血渗压在280284mOsm/kgH2O时，AVP分泌2)血容量及血压调节： 左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有

3、压力感受器ADH释放的控制调节8 3)神经调节： 组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放 从卧位变为立位，AVP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值9血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系血浆渗透压血浆渗透压口渴口渴渗透压阈值渗透压阈值尿渗透压尿渗透压10一、继发性尿崩症 任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤)转移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10% 病因与发病机制11 二、 特发性

4、尿崩症 约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体 三、 遗传性尿崩症 家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素)蛋白质二级结构破坏 12 四、 按照发病机制分类: 1 中枢性尿崩症由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏 2 肾性尿崩症家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍 3 妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点 常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVP酶增高, 与AVP降解增加有关 13n血渗压:280310mOsm/

5、kgH2O(平均300)n24h尿渗压：40400mOsm/kgH2On禁饮后达6001000mOsm/kgH2O(平均800)n24h尿量 10002000mln昼尿：夜尿 = 34:1n12h夜尿750mlnSG:1.020以上或SG最高最低0.009n血浆AVP: 2.37.4pmol/Ln禁水后明显上升 正常人血、尿渗透压及尿量的变化 141.可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1)n多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确n尿量 4L/d (可达18L/d)，偶有40L/d者n饮水和排水大致相等，体力下降n智力接近正常2.伴随病症状(原发病症状)n肿瘤压迫症状n外伤后症状n垂体前叶功能减

6、退症状中枢性尿崩症临床表现15 正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩,维持血渗压无明显变化,尿渗800mOsm/kgH2O;尿崩症的表现相反1.1.禁水试验禁水试验实验室检查16禁水方法禁水时间812h不等，视每日尿量多少而定试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压禁水后每2h排尿一次,测尿比重或尿渗压禁水后每1h测体重,BP有条件时,试验前及结束时可测血渗压171) 体重减少3%5%2) BP下降20mmHg以上 3) 体位性低血压4) 连续2次尿渗压上升 1.020n 血渗压无明显变化n 尿渗压 800mOsm/kgH2O结果判断19尿崩症患者禁水后n尿量不减少

7、, 尿比重 1.010n血渗压升高n尿渗压变化不大; 尿渗压 1.015，但是 1.020n 尿渗压 血渗压21图示图示: :禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症DI = diabetes insipidus(尿崩症尿崩症) ) 部分性部分性正常人正常人 精神性多饮精神性多饮完全性中枢性完全性中枢性 肾性尿崩症肾性尿崩症加压素试验加压素试验22方法: 在禁水试验的基础上，出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果： n正常人尿渗压变化不大 n精神性多饮者与正常相似n尿崩症尿渗压上升9%

8、以上2.2.禁水禁水- -加压素试验加压素试验23尿崩症的实验室特点血渗压血渗压尿渗压尿渗压尿渗尿渗/血渗血渗加压素后加压素后尿量尿量尿比重尿比重mOsm/kg mOsm/kg 尿渗尿渗上升上升正常正常29010 800 尿尿血血1.020 (为血渗为血渗2.5倍倍) 精神精神正常正常小幅上升小幅上升尿尿血血5% 减少减少295 不变不变尿尿50% 不变不变1.010(完全性完全性) 尿崩症尿崩症血血10% 减少减少1.015241) 尿量 410L/d2) SG: 1.0051.0033) 尿渗透压血渗透压 (尿渗压:150mmol/L)5) 血浆AVP下降6) 禁水试验尿渗压、尿比重不能增

9、加7) ADH(抗利尿激素)可明显改善症状诊断标准251. 精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常 2. 肾性尿崩症: 家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高3. 慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻鉴别诊断26 病因: 脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑 1 . 暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复 2 .持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症 3. 三相性尿崩症(垂体损伤)： 急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因 为神经原性休克(AVP不释放) 中间期：尿量

10、减少，尿渗压上升，约57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤创伤性尿崩症的临床特点27图示: 垂体柄损伤时三相性变化外伤后立即出现尿崩症持续710天,显著多尿, 加压素不适当增加,低钠以及需要禁水。10天后, 尿崩症消失28 一、激素替代治疗： 1. 水剂加压素: 5 10U, 作用时间3 6h;手术时使用 2 .长效尿崩停: 鞣酸加压素注射液 5U/ml 0.10.2ml开始, 使用 量以尿量 2500ml为宜 3. DDAVP(1-脱氨-8右旋精氨酸加压素)人工合成AVP类似物, 鼻喷 吸入或皮下或肌肉或静脉或口服(商品名 弥凝) 给药治 疗29二、非激素类抗

11、利尿剂: 1. 氯磺丙脲：0.20.5g qd, 刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用 2. DHCT: 机制不明, 通过排钠, 使肾小球滤过率降低, 增加近曲小管水分吸收, 进入远曲小管原尿减少 3. 安妥明：能刺激AVP的释放 4. 酰氨脒嗪(卡马西平) 0.2 tid, 能刺激AVP的释放三、继发性尿崩症 病因治疗301尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗？2尿崩症的病因和发病机制？ 复习思考题31尿崩症的诊治进展中山大学附二院内分泌科严 励 2005年年11月月5日日32定义和分类n下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性n肾脏对AVP反应缺陷:肾性n 临床综合征n 主要表现:多尿、烦渴、

12、多饮、低比重n 尿、低渗透压尿33AVP的结构和合成n精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084nAVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素转n 运蛋白II序列、残基多肽(39a)34AVP的结构和合成n下丘脑视上核,室旁核n n AVP-NPII分泌颗粒n n 纤维束通路n n 垂体后叶贮存n 血浆容量,血渗透压感受器n 释放入血35AVP受体nG蛋白偶联受体, 加压素/催产素受体家族成员n V1aR:血管和肝脏n 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢n V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层n V2R:肾小管调节体内水代谢n 基因突变致肾性尿崩症36AVP的作用n调节体内水代

13、谢，维持水平衡n促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉n 失血和失水时n催产、排乳作用（微弱）n直接促进ACTH释放n其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解37AVP的作用n调节体内水代谢,维持水平衡n n AVP远曲小管和集合管AVPR结合n 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化n 水孔蛋白2表达水份重吸收38AVP 分泌的调节n血浆渗透压感受器（主要）n 血钠浓度？n 血浆渗透压295mOsm,AVP分泌达最大值n容量感受器（血容量剧烈变化时）n化学感受器（颈动脉体）Po2,Pco2促进AVP释放39中枢性尿崩症的病因和发病机理n血浆渗透压感受器敏感性受损n下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP或异常n轴突通路

14、或垂体后叶受损原发性：占原发性：占1/21/21/31/3：神经元数目减少，：神经元数目减少， AVPAVP合成酶缺陷合成酶缺陷, ,抗分泌抗分泌AVPAVP细胞抗体细胞抗体继发性：外伤继发性：外伤(10%)(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性、鞍区肿瘤、感染、浸润性 疾病、自身免疫性疾病疾病、自身免疫性疾病遗传性：可能为渗透压感受器缺陷遗传性：可能为渗透压感受器缺陷 2020号染色体上编码号染色体上编码AVP-NPAVP-NP基因突变基因突变 WolframWolfram综合征综合征垂体手术后垂体手术后: :半数出现尿崩半数出现尿崩, , 多一过性多一过性, 3-7, 3-7天恢复天恢复40肾

15、性尿崩症的病因和发病机理n肾脏对AVP反应的各环节损害n AVP受体缺陷(基因突变)n 酶或细胞膜钠泵的抑制n 腺苷环化酶活性降低n 靶细胞数目减少 n 钙在肾沉积遗传性：遗传性：X X 连锁隐性遗传连锁隐性遗传: :编码肾编码肾AVPAVP受体基因突变受体基因突变(90%)(90%) 常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传: :编码水孔蛋白编码水孔蛋白2 2基因突变基因突变(10%)(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质 紊乱紊乱41妊娠期尿崩症n妊娠中期开始,分娩后终止n可能原因n 肾小管对AVP敏感性下降n 肾脏产生PG增

16、加, 拮抗AVPn 胎盘产生AVP酶, AVP代谢廓清增加n 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症42临床表现n多尿：2.520L/24hn烦渴，多饮：饮水量520L/24hn部份病人失水征，高钠血症n 部份病人水中毒n原发病的临床表现n20y前发病多伴生长发育迟缓, 不同程度垂体前叶功能43辅助检查n尿比重： 多1.005， 部份达1.010n血渗透压正常或增高n 尿渗透压降低:300mOsm/kgH2On高渗盐水试验:n 3%盐水0.1ml/kg/min滴注44辅助检查n禁水加压素试验n 原理:n 正常人:禁水血容量AVP分泌尿n 量减少,尿渗透压,血渗透压无改变n 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分

17、泌不n 足尿量不明显减少,尿渗透压不,n 血渗透压可升高对加压素有反应45辅助检查n禁水加压素试验n肾性尿崩症:禁水血容量对AVP反应不n 足尿量不明显减少,尿渗透压不,n 血渗透压可升高对加压素无反应46辅助检查n禁水加压素试验n 方法:n 先测3天尿量以估计禁水时间n 禁水前测:体重,血压, 尿比重, 血尿渗透压n 每12h检测体重,血压, 尿比重, 尿渗透压n 1次, 最长维持18hn 至:血压明显, 或体重3%, 或有明显n 精神症状, 或至“平台期”n 检测所有指标后,加压素5U皮下注射,1h后n 再测所有指标47辅助检查n禁水加压素试验n 注意事项:n 与病人充分沟通, 取得病人配

18、合n 试验过程密切观察病人n 不禁食n 检测尿比重时,注意进行室温校正n 明显高血压或有心脏病慎用加压素n 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用48辅助检查n禁水加压素试验n 结果分析:n 正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高, 血渗n 透压不变, 可耐受18h, 注射加压素后 n 尿渗透压不变n 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应n 完全性中枢性尿崩症:n 血渗透压300mOsm/kgH2on 尿渗透压血渗透压n 注射加压素后尿渗透压50%n 49辅助检查n禁水加压素试验n结果分析:n 部份性中枢性尿崩症:n 血渗透压300mOsm/kgH2on 尿渗透压/血渗透压1,1.5n 注射加压素后尿渗透压950

19、%n 肾性尿崩症: n 禁水反应与中枢性相同n 注射加压素后尿渗透压9%n 50辅助检查nDDAVP治疗试验n 24ug, 皮下注射,12h一次, 共2dn n无烦渴和多尿无烦渴和多尿, , 且无水中毒且无水中毒9:19:1可能为中枢性可能为中枢性n无多尿仍烦渴无多尿仍烦渴, ,且水中毒且水中毒20:120:1可能精神性烦渴可能精神性烦渴n无反应无反应肾性尿崩症肾性尿崩症51辅助检查n血AVP检测n影像学检查n 蝶鞍X光检查n 垂体CT或MRI(诊断价值更高)n 垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变n其它检查:电解质、肾功能、激素n 眼底检查52鉴别诊断n高渗性多尿:n 糖尿病、尿素增高(高

20、蛋白、高能营养时)、n 肾上腺皮质功能减退n低渗性多尿:n 肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、n 肾性尿崩症、精神性烦渴53诊断思路n 多尿n 尿比重 n 高渗性多尿 低渗性多尿n n 糖尿病等 测尿量、 禁水加压素试验n n 正常、中枢性、 肾性n n 影像学检查(病因鉴别)54治疗n中枢性尿崩症n 病因治疗n 替代治疗n 垂体后叶素水剂:皮下， 5-10U/次，n bid 或tid， 适用于暂时性n 长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/mln 从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1n 周n 过量、感染55治疗n1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)n 人工合成加压素类似物nN端半胱氨酸脱氨基抗氨基肽酶分解半衰期3倍n第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用n 抗利尿作用， 几乎无加压作用56治疗n目前治疗中枢性尿崩症首选n 口服剂型(弥凝)